史鎖芳運用補肺通絡法治療結締組織病相關間質性肺疾病經驗探析

史瀟璐 張曉娜 巫善珩 魏 瑜

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

結締組織疾病（connective tissue disease，CTD）屬于自身免疫性疾病，常造成全身多器官、多系統損害，其中呼吸系統較易受累，常以呼吸困難、咳嗽、乏力、氣短為主要臨床表現，病理改變為肺間質彌漫性滲出、浸潤和纖維化等，稱為結締組織病相關間質性肺疾病[1]。研究表明，肺疾病占CTD全部死因的21.5%，而間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）占肺疾病的46.7%；ILD常伴發肺動脈高壓和肺栓塞，是影響CTD患者預后和死亡的重要原因[2-3]。目前，結締組織病相關間質性肺疾病（CTD-ILD）發病機制尚不明確，現代醫學尚無明確有效的治療方法。

史鎖芳教授系江蘇省名中醫，長江學者，擅長治療內科病、疑難病，對肺系病的診治有深入研究。史教授治療CTD-ILD有獨到之處，他認為該病之所以難治，系因同時兼有正虛與標實，臨床歸納其病機不單有氣陰兩虛，更應重視痰瘀互結、肺絡痹阻的病理特點，故臨證治療該病應兼顧扶正與祛邪，即在補肺的基礎上，結合化痰祛瘀、除痹通絡，使得邪去正安。筆者通過整理史教授多年診治CTD-ILD的臨床經驗，總結其辨治思路如下。

1 CTD-ILD之病機演變

1.1 臟腑虛弱、氣陰兩傷是CTD-ILD的基本病機 CTD-ILD可歸屬于中醫學“肺痹”“肺痿”范疇。肺痹最早見于《黃帝內經》，《素問·玉機真臟論》[4]43曰：“肺痹，發咳上氣。”《素問·痹論》[4]93曰：“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔……”肺痿最早見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》[5]，書中曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿。”目前的文獻研究多將CTD-ILD的病性概括為本虛標實，臨床多以補氣、止咳化痰等治法為主[6-8]。

史教授認為該病患者多表現為干咳少痰，常有氣短胸悶伴疲勞感，其基本病機為臟腑虛弱、氣陰兩虛，以肺虛為主、脾腎次之。肺主氣司呼吸，肺臟虧虛，宗氣不能上達，則易出現氣短胸悶；肺陰不足，津液虧耗，燥邪內生，肺失宣降，則干咳痰少；肺與大腸相表里，臟病及腑，大腸傳導功能失調，則易出現大便不暢或干結；肺主皮毛，肺衛不固，毛孔開闔失常，則易反復感外邪；正氣不足，無力驅邪外出，則病邪稽留而病勢纏綿；又子病及母，肺病易損及脾之運化，脾氣虧虛則食納不香，久則津血生化乏源，陰血不足，則易乏力疲勞；金不生水，病程纏綿，肺病日久傷及腎，致腎氣不足，主水功能失司，則水液代謝失常，加之脾失健運，水濕痰凝，久而化瘀，痰瘀內停，氣機不暢，肺絡痹阻，郁而化熱，熱傷氣陰，最終進一步形成以氣陰兩虛為證機核心的基本格局。

1.2 痰瘀互結、肺絡痹阻是CTD-ILD的病理關鍵 CTD-ILD遷延難愈，治療較為棘手。中醫學治療復雜疾病的精髓在于審證求機，其核心是求病理因素，即追究疾病纏綿難治的根源。《中藏經·論痹》[9]有言：“痹者，風寒暑濕之氣，中于人臟腑之為也，入腑則病淺易治，入臟則病深難治。”葉天士認為：“其初在經在氣，其久入絡入血”，“血絡之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”。史教授認為臟腑虛弱、氣陰兩傷乃本病之根本，而痰瘀互結、肺絡痹阻則為本病之關鍵病理因素，虛實夾雜、相互為患是本病纏綿不愈的原因。概因肺臟虧虛，氣陰不足，氣不布津，津停為痰；或虛火灼津，煉津為痰；或遇外邪犯肺，肺失宣肅，氣機失調；久則痰氣交阻，阻礙血行，血停則瘀，進而痰瘀互結形成實邪，痹阻肺絡，上逆作咳，遷延不治，則肺主氣司呼吸的功能進一步下降。如此循環往復，惡相疊生，最終導致肺氣痿弱，功能衰竭，如不及時治療，還可出現重癥。因肺朝百脈，尤與心脈相近，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛則治節失職，肺氣壅塞，血行澀滯，循環不利，血瘀心脈，造成肺病及心的惡性后果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質紫黯等癥。“久病不已，窮必及腎”，若病情進一步加重，久病及腎，則導致腎陽不振，心腎陽衰，臨床可見喘脫危候，往往難以回天。故應及早診治，全程隨訪。

2 CTD-ILD之治法組方

基于上述病機演變規律，史教授總結該病辨治重點在于“補”和“通”。補即補肺，臨床常見氣短、干咳、胸悶等癥，多因肺臟虧虛，失于濡養，故治以補益氣陰，尤重調補肺臟，助其功能恢復為主；通即通絡，針對痰、瘀等有形之邪阻滯血脈肺絡，應治以化痰祛瘀、除痹通絡等法，使得邪去滯消，脈絡通達，則臟腑可安。

2.1 以補益氣陰、調補肺臟為基本治法 陳士鐸在《辨證錄》[10]中提道：“肺痹之成于氣虛……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣。”對于治肺補肺之法，《難經》曰：“損其肺者，益其氣”，《石室秘錄》提道：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”史教授認為，氣陰兩虛是CTDILD的基本病機，貫穿病程始終，故而補肺為該病治法之根本，尤應重視補益氣陰。而肺脾為母子之臟，故史教授治療本病時注重運用培土生金之法，同時輔以潤肺養肺之品。概因脾為生痰之源，脾運得健，一則水液代謝健旺，痰自化矣；二則氣血生化有源，水谷精微可上輸以養肺。肺為嬌臟，歸屬上焦，喜潤惡燥，肺葉得潤，則利于其功能恢復，此時用藥應相對輕、潤，避免燥烈之品傷其形。如此調補得當，正氣來復，邪自退散。

2.2 以化痰祛瘀、除痹通絡為辨治要略 葉天士在《臨證指南醫案》[11]中提道：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡，不能暢達……致濕痰濁血，流注凝澀而得之。”張錫純在《醫學衷中參西錄》[12]中提及：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺胞涵津液之處，其氣化皆湮淤凝滯，致肺失其玲瓏之體，即有礙于闟辟之機，呼吸則不能自如矣。”史教授認為，痰瘀膠結難解、痹阻肺絡是CTD-ILD的關鍵病理基礎，也是病情遷延難愈的主要原因。CTD-ILD患者臨床常見面色暗淡，肌膚甲錯，甚者口唇或舌質紫黯、舌底脈絡迂曲。史教授臨證治療該病往往更重視化痰祛瘀、除痹通絡，在選方用藥時注重使用善于通經達絡尤走肺經之品。此外，經過長期臨床觀察，史教授認為本病患者多存在抑郁焦慮傾向，主要表現為煩躁郁悶、口苦、失眠等，他認為這是脈絡郁結、內有伏火之象，故臨證時重視辨識，注重疏導，用藥可加清瀉伏火、解郁安神之品。如此，邪去正安，精神可調，病勢向愈。

2.3 以自擬補肺通絡方為治療之主方 基于上述病機特點及治法，史教授常用自擬方“補肺通絡方”治療本病。該方取沙參麥冬湯合肺痹湯之意，藥物組成：南沙參、麥冬、山藥、人參、茯苓、白術、陳皮、矮地茶、桃仁、絲瓜絡、合歡皮、桑白皮、地骨皮、炙甘草、生姜、大棗。方中南沙參、麥冬補肺養陰，山藥、人參補脾益肺，共為君藥；茯苓、白術、陳皮健脾行氣助運、培土生金，并能輔助君藥以調補肺臟、匡扶正氣，共為臣藥；矮地茶化痰止咳、利濕活血，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，絲瓜絡通經活絡、化痰除痹，合歡皮活血開郁、寧心安神，桑白皮、地骨皮清瀉伏火，共為佐藥；炙甘草補益肺脾、調和諸藥，生姜、大棗同煎顧護脾胃，共為使藥。全方以益氣養陰為主，固衛之本，兼顧化痰祛瘀、除痹通絡，以解邪實之擾。臨床結合實際，視寒熱隨癥加減。如咳嗽明顯者，可加紫蘇子、紫菀、半夏、僵蠶等；痰多喘悶明顯者，可加白前、鐘乳石等；氣虛易感明顯者，可加黃芪、防風等；關節疼痛者，可加油松節、姜黃、虎杖等；腹脹、飲食減少者，可加枳殼、六神曲、炒麥芽等；腎氣不足者，可加熟地黃、山萸肉、胡桃肉等；口唇紫紺、心胸疼痛者，可加葶藶子、丹參等，該類患者更需盡早就醫，以免延誤病情。

3 驗案舉隅

李某，女，55歲。2020年8月20日初診。

主訴：眼干、口干4年余，干咳伴胸悶氣短2個月。患者48歲絕經，既往有干燥綜合征病史4年余，平素服用醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹片治療。2個月前因干咳、胸悶、氣短于當地醫院查胸部CT，結果提示肺部間質性改變伴少許氣囊影。2020年8月8日再次于當地醫院復查，免疫球蛋白（Ig）G抗體：29.3 g/L；類風濕因子（RF）：181 IU/mL；抗核抗體（ANA）滴度為1∶640，抗SSA抗體、抗SSB抗體均為（+）；C反應蛋白（CRP）、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體均為陰性。刻下：患者干咳痰少，色黃質黏，胸悶，活動后氣短，自訴口、眼、皮膚干燥，平素易疲勞，關節疼痛間作伴晨僵，時有麻木感，視物模糊，食納不香，寐少夢多，大便秘結，舌紅、苔少，舌下絡脈瘀滯，脈細澀。西醫診斷：干燥綜合征合并間質性肺疾病；中醫診斷：肺痿（氣陰兩虛、痰瘀痹阻證）。治法：益氣養陰生津，祛痰化瘀通痹。選方：補肺通絡方加減。處方：

南沙參15 g，麥冬15 g，炒黨參15 g，淮山藥30 g，生白術45 g，酒當歸10 g，炒白芍15 g，雞血藤15 g，矮地茶15 g，炒桃仁10 g，絲瓜絡10 g，全瓜蔞10 g，百合10 g，合歡皮15 g，云茯苓10 g，廣陳皮6 g，炙甘草5 g，大棗10 g，生姜2片。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2020年8 月28日二診：患者服藥后口干稍緩，咳嗽、氣短減輕，大便得解，偶有腹脹。予初診方加炒枳殼10 g，14劑。

2020年9 月15日三診：患者精力較前充沛，睡眠時間變長，關節癥狀不顯，仍間斷便秘，近期有一新發口腔潰瘍，潰瘍色紫黯，無明顯紅腫。復查肝腎功能、CRP未見明顯異常；IgG抗體：21.5 g/L。予二診方去廣陳皮、炒黨參，加玄參10 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g，14劑。

此后，患者以三診方隨癥加減治療3個月，諸癥均明顯減輕，復查胸部CT示囊性病變較前吸收，兩下肺病灶面積較前縮小。

按：本案患者患有干燥綜合征伴發間質性肺炎，主癥為干咳痰少、胸悶、氣短、乏力及口眼、皮膚干燥，次癥為關節疼痛伴晨僵麻木、視物模糊、納差便秘、舌下絡脈瘀滯、脈細澀。辨病位主在肺肝脾，病性屬本虛標實。因肺脾兩虛、氣陰不足，導致肺主呼吸、脾司運化功能下降，則有干咳、氣短、納差乏力；肺主皮毛，為水之上源，肺陰不足、津液輸布異常則皮膚黏膜干燥；肝血虧虛，則有肢體麻木、視物模糊之候。故辨證為氣陰兩虛、痰瘀痹阻。治療則應在補氣益陰養血的基礎上，兼顧祛痰瘀、通痹絡，予補肺通絡方加減。方中南沙參、麥冬、炒黨參養陰生津、補脾益肺；淮山藥、云茯苓、廣陳皮、生白術、大棗、生姜寓意健運脾胃、顧護中州，其中廣陳皮亦能理氣化痰，白術生用亦可益氣通便；酒當歸、炒白芍、雞血藤養血活血，補通并用；矮地茶、炒桃仁、絲瓜絡、全瓜蔞化瘀通絡、寬胸開痹；百合、合歡皮潤肺寧心、安神助眠；炙甘草調和諸藥。二診時，患者主癥緩解，便秘改善，偶有腹脹，故加炒枳殼以理氣消痞除脹。三診時，患者諸癥明顯好轉，精神充沛，新發口腔潰瘍，色紫黯，是為內燥生火、煉液成瘀，故去廣陳皮、炒黨參減其溫燥之性，加玄參、生地黃、牡丹皮，取增液湯之意，增液行舟、涼血祛瘀。藥后患者諸癥均明顯減輕。本案治療全程緊扣病機，標本兼顧，補通并用，再結合患者具體情況辨證論治，故獲效滿意。

4 結語

CTD-ILD是目前呼吸科及風濕免疫科常見的慢性進展性肺疾病，常兼有全身癥狀，病情復雜。史教授認為中醫治療疑難雜癥有其獨特優勢，在整體觀的思想及藏象學說理論指導下，通過審證求機、辨證論治，往往能找到診治疾病的突破口。他認為臟腑虛弱、氣陰兩傷是本病基本病機，痰瘀互結、肺絡痹阻是本病病理關鍵，據此衍生“補肺通絡方”，從整體論治，在改善患者癥狀、延緩病情進展方面常獲良效，臨床可根據實際情況加減運用，我們也將深入研究其作用機理，以更科學地指導臨床用藥。

（謹以此文紀念2021年10月13日在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情崗位上因突發疾病救治無效不幸因公殉職的史鎖芳教授。）