傅友豐從濕濁瘀毒論治子宮內膜異位癥的經驗

王 偉 任青玲 李健美 許家瑩 張 磊 榮 慧 顧俊杰

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇南京210029）指導：傅友豐

子宮內膜異位癥是生育年齡婦女的多發病、常見病，綜合文獻報道，約10%的育齡婦女患有子宮內膜異位癥，即全球約1.76億婦女為本病患者，20%～50%的不孕癥婦女合并本病，71%～87%的慢性盆腔疼痛婦女患有本病[1]。子宮內膜異位癥為婦科難治性疾病，其病變廣泛、形態多樣，有浸潤、轉移及復發等惡性生物學行為，被形象地稱為“良性癌”[2]，治療較為棘手。2021年12月修訂的《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）》[1]中提出要加強臨床診斷、盡早開啟經驗性藥物治療，強調將內異癥視為“慢性病”治療的理念，指出中醫藥可作為本病長期管理的重要選擇。傅友豐教授是江蘇省名中西醫結合專家，從醫50余載，形成了治療子宮內膜異位癥的獨特診治思路與辨證方法，創制了經驗方“內異停方”治療子宮內膜異位癥。筆者有幸待診，現將傅師治療子宮內膜異位癥之經驗總結如下。

1 脾腎虧虛、濕濁瘀毒互結為子宮內膜異位癥之主要病機

中醫古籍中無“子宮內膜異位癥”之病名記載，現代醫家根據本病癥狀、體征多將其歸于“癥瘕”“痛經”“不孕”等范疇。子宮內膜異位癥的中西醫結合診療標準已將本病確定為血瘀證，治療上以活血化瘀為大法，結合其痛經、不孕特點，治法有溫經活血、理氣活血、補腎活血等，臨床取得一定效果。傅師認為本病以濕、瘀、毒互結為主要病機，而這些病理產物的形成，多因腎氣不足、脾氣虛弱為患。

腎為先天之本，先天稟賦不足或墮胎頻多，損傷腎氣，氣虛失攝，沖任不暢，血逸脈外，離經之血，停積于子宮之外，難以消散，成為瘀血；另腎者主水，腎虛氣化無權，水濕停聚，濕濁內生；脾為后天之本，主運化，素體虛弱或后天失養，脾氣受損，運化失司，水濕停滯，濕濁中阻，阻滯氣機，氣滯而血瘀。離經之血隨著月經周而復始，氣虛可致血行瘀滯，濕濁停聚，血瘀者又可致氣阻濁生，濁聚又可致氣滯血結，氣血膠結，濕濁與瘀血相互搏結，盤踞日久，氣血不通故致痛經；瘀濁重而難化，阻于胞宮內外，故成癥瘕。所以在本病的形成過程中，傅師認為血瘀、濕濁是重要的致病因素，瘀濁之機又常兼夾氣虛、氣滯，故治療中應兼顧補腎活血、健脾利濕。

針對子宮內膜異位癥病變具有侵襲性、廣泛性、多樣性、復發性等類似惡性腫瘤的生長特性，以及其潛在的惡變性[3]，傅師認為并不能單純以血瘀、濕濁之機來解釋，認為本病的這些特性均與中醫“毒邪”致病特點相似。而子宮內膜異位癥的“毒邪”病機，傅師歸結為乃因瘀血、濕濁等病理產物長期積聚，日久壅滯蘊結而產生，屬內生毒邪，而非外感疫癘之氣，正如《周慎齋遺書》[4]中指出：“氣血凝滯，毒之所由發也?！弊訉m內膜異位癥患者臟腑功能失調，尤其是脾腎不足，瘀濁內生，膠結壅滯而生毒，又如《金匱要略心典》[5]云：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！贝瞬≈拘耙环矫嬗绅鲅?、濕濁等病理產物蘊結而釀生，另一方面毒邪致病又多夾瘀夾濁，濕濁瘀毒互結，難解難分，終成頑癥。濕濁瘀毒羈留于胞宮內外，氣血受阻，不通則痛，從而導致痛經、性交痛等典型的子宮內膜異位癥疼痛癥狀；濕濁瘀毒侵襲盆腔，經絡壅閉、氣血不行，胞絡胞脈失于濡養而敗壞，反復遷延日久，從而演化成盆腔粘連、纖維化，輸卵管阻塞、積水，導致慢性盆腔痛、不孕癥等頑固病癥。

現代醫學認為，子宮內膜異位癥是一種免疫炎癥性疾病[2]，由于子宮內膜異位病灶微環境內各種免疫細胞失能，使逆流進腹腔的內膜細胞逃脫了免疫監視，內膜細胞的侵襲和黏附能力提高，促進異位病灶增殖與生長，引起盆腔局部免疫-炎癥反應；盆腔子宮內膜異位病灶內膜細胞釋放出大量的炎癥介質、血管生長因子、氧自由基等，有利于異位內膜的侵襲、存活和種植、生長，從而出現卵巢及盆腔其他部位的腫塊。異位內膜隨月經而發生的周期性出血，所謂“離經之血，亦是瘀血”[6]；周圍組織的增生和粘連，最后形成的藍紫色結節和包塊之病理變化，都可屬于中醫微觀辨證之“瘀血”候；異位灶分泌的炎癥介質、血管生長因子、氧自由基等可歸屬于中醫微觀辨證之“濕濁”“毒邪”。綜上，可以認為在邪實方面濕濁瘀毒互結是子宮內膜異位癥的主要病機，這也是有客觀的生物學基礎的。

2 解毒利濕、化瘀消癥為子宮內膜異位癥之治療大法

傅師認為“濕濁瘀毒”是子宮內膜異位癥發生發展的重要病理環節，所以解毒利濕、化瘀消癥為治療子宮內膜異位癥的基本大法。傅師創制經驗方內異停方作為基礎方進行加減。內異停方中常用藥物有鬼箭羽、木饅頭、皂角刺、夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮、黃芪、黨參、茯苓。方中鬼箭羽味苦性寒，入肝脾經，破血逐瘀、解毒消癥、通經止痛；木饅頭性平味甘，入腎經，補腎利濕、活血消腫，宜于引藥入腎。二者合用，活血消癥、通利血脈，前者尤善破血解毒，后者長于補腎利濕，一泄一補，活血化瘀、解毒利濕，用作君藥。皂角刺性溫，辛散入血，善于解毒消腫，兼能活血通經；夏枯草性寒味苦泄降，長于解毒消腫、散結祛濕；白花蛇舌草、半枝蓮均有清熱解毒利濕之長，且白花蛇舌草味甘性涼，兼可利濕消腫，半枝蓮味苦，又善涼血消癥、活血止痛。上四藥各有專長，一并用為臣藥。取黨參補氣健脾、益氣養血，黃芪健脾補中、升陽固攝，茯苓滲濕健脾、利水寧心，三味為佐使藥，使氣充則瘀散濕祛，又可防破血之力過猛耗氣傷血，標本兼治。綜觀全方，攻補兼施、寒溫并用，諸藥合用，解毒不傷正，活血不動血，利濕不傷陰，化瘀消癥攻瘀毒之痼疾，久服而無副作用，可用于子宮內膜異位癥以濕濁瘀毒互結為主要證候的患者。

3 解毒利濕、化瘀消癥配合運用調周大法

傅師認為解毒利濕、化瘀消癥雖為治療子宮內膜異位癥的基本大法，但臨床治療過程中，仍需根據女性月經周期中四期陰陽轉化、氣血變化的不同特點，結合子宮內膜異位癥的獨特病機，察其標本主次，審其虛實偏重，巧妙地選用不同力度的活血化瘀藥，同時按期選用不同的扶正補腎藥物，可使臨床效果更佳。

3.1 經后期重補益腎精、養血化瘀 傅師認為子宮內膜異位癥患者經后期有兩大特點：一是血?？辗?、陰血虧虛，源于此類患者經期月經量多，陰血大傷；二是此期是腎精蓄養、卵泡發育的重要時期，故此期活血選藥，切不可破血傷陰，應以養血化瘀為宜，同時注重補益腎精，促進卵泡的發育成熟，助陰長至重陰，為經間期重陰轉陽做好準備。故經后期傅師在內異停方的基礎上常合用二至丸與四物湯。女貞子、墨旱蓮補腎精、養肝血；四物湯中傅師常取當歸、炒白芍、熟地黃三味養血和血，而將“血中氣藥”川芎更換為“氣中血藥”香附，傅師認為川芎辛溫香燥，于經后期使用，陰血不足時恐其行散動血傷陰，故取味甘性平之香附，酌配炒白術與廣木香健脾行氣，使補血而不留滯，行氣而不傷陰。

3.2 經間期重固攝腎精、活血逐瘀 傅師認為子宮內膜異位癥患者經間期也有兩大特點：一是陰長至極，腎精蓄養至充沛，卵泡發育至成熟，此重陰轉陽之際，需促進卵子的排出，促使陰陽轉化的順利完成，但子宮內膜異位癥患者常癥積日久，濕濁瘀毒等病理產物膠結影響轉化，導致排卵不暢。故此期活血藥的用量應較經后期明顯加重，且部分患者因氣血瘀滯，排卵不暢伴有排卵疼痛等經間期不適癥狀，傅師多喜用活血逐瘀、理氣止痛之品，如“血中氣藥”川芎合用“通瘀活血要劑”紅花，一升一降，調暢氣血，助陰陽轉化。常加用生山楂“行結氣，散瘀血”，三棱、莪術相須配伍，取其破血逐瘀、行氣止痛之功效。二是此期也是生殖之精結合的關鍵時期，切不可一味理氣活血，尤要兼顧固攝腎精，使腎精充足，氣血充盛，則生育繁衍順利，為經前期陽長至重陽打下堅實的基礎。故傅師在此期常加用甘涼之桑椹子、甘平之枸杞子、甘溫之沙苑子，三子合用，陰陽并重，平補肝腎，固攝腎精。

3.3 經前期重補腎助陽、活血散瘀 傅師認為經前期的一般特征是陽長漸盛，胞宮氣血日益充盈，雖應順其陽長，但考慮子宮內膜異位癥癥積日久、濕濁瘀毒膠結的病機特點，切不可選用大隊溫腎補火之品，恐補而留滯，瘀濁難化，蘊結生熱，釀毒更甚，加重病情，可選用少許性質平和的助陽藥物，如菟絲子、川續斷，助陽長至重陽，為經期重陽轉陰做好準備。傅師同時認為此期雖為孕育的關鍵時期，但切不可一味用補益之品，而忘記本病“濕濁瘀毒”的病機特點，濕濁、瘀血、毒邪等病理產物對生殖之精及胞宮環境的毒性作用，均會影響此期孕育的成功，故傅師常選用活血散瘀之品，喜用“功同四物”之丹參養血活血，常加入活血補血之雞血藤攻補兼施，選用赤芍和白芍，二芍同用，一散一斂，一瀉一補，活血散瘀、養血斂陰。此期選用的活血藥遠不如經間期峻猛，活血散瘀之力相對平和，既可制約病理產物的產生，又不致影響胚胎的孕育。

3.4 經期重理氣止痛、固攝止血 傅師認為經期血海胞宮由滿盈而溢瀉，故此期應順經血之勢，理氣活血助瘀血濁毒等病理產物排出消散，但觀察到子宮內膜異位癥患者大多有經血量多、經期腹痛之候，究其原因，多因經期氣血變化驟急，“濕濁瘀毒”乘時而作，阻滯經絡，使氣機不暢，而致疼痛；好血難以歸經，隨經血排泄，而致量多。故此期在活血祛瘀的同時，需重視調暢氣機以止痛、益氣固攝以止血。經期活血之品，多選益母草活血調經、利濕解毒，促經期排泄，祛除“瘀、濕、毒”等病理產物；加用當歸、丹參、雞血藤養血活血，行血而不傷陰；酌用三棱、莪術相須配伍，加強行氣止痛之功效。傅師尤喜于經期加用失笑散，既有活血止痛之功，又有活血止血之效。還可加用茯苓、黃芪、炒白術，一可通利濕濁，順勢祛邪，二可健脾益氣，加強固攝作用，輔助止血。另傅師常根據患者的具體情況，酌情配伍綿馬貫眾，生用取其清熱解毒以祛邪，炭用取其涼血收澀以止血。

4 驗案舉隅

陳某，女，43歲。2020年9月8日初診。

主訴：下腹部疼痛伴經期加重，反復發作15年。患者下腹部疼痛多于經期加重，痛經難忍時常需服用止痛片方可緩解。2010年12月因左側卵巢囊腫行剝除術，病理明確子宮內膜異位癥，術后腹痛稍有緩解。術后第3年因下腹痛及痛經再現，復查超聲提示：子宮內膜異位癥復發。2018年9月突發小腹疼痛伴發熱，于外院就診，超聲提示：左側卵巢囊腫6.5 cm×5.8 cm×5.2 cm，右側卵巢囊腫3.2 cm×2.4 cm×2.2 cm，左側腎盂積水。感染控制后行手術治療，手術方式為左側附件切除+右側卵巢囊腫剝除+左側輸尿管狹窄切除+端端吻合術，病理示：雙側卵巢子宮內膜異位癥累及左側輸尿管。術后至今頻發小腹拘急引痛伴有腰酸不適，小便頻數淋瀝，重時可伴發熱，經多家西醫院就診，多予抗生素治療，癥狀難以徹底控制且發作頻繁。月經史：14歲初潮，7 d/35 d，痛經難忍。末次月經：2020年9月2日，5 d凈，量稍多，痛經劇烈?；橛罚?1歲結婚，1-0-3-1，工具避孕。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢，后穹窿未觸及結節；宮頸肥大，無舉痛；宮體后位，飽滿，無壓痛，活動度差；左側附件缺如，右側附件區增厚，無壓痛。血常規基本正常；尿常規白細胞弱陽性，隱血弱陽性。婦科超聲提示：左側附件缺如，右側附件未及包塊。雙腎輸尿管超聲提示：左側腎盂積液，左側腎臟集合系統分離約2.1 cm。糖類抗原125（CA125）：20.30 U/mL?？淘\：患者正值經凈后，再次出現小腹拘急引痛，雖無發熱尿痛，但腰酸尿頻明顯，納可，夜尿4～5次/夜，夜寐欠安，大便每日2次、質偏稀，舌質偏紅、苔薄，脈細澀。西醫診斷：子宮內膜異位癥Ⅳ期（左側輸尿管受累）；中醫診斷：腹痛（濕濁瘀毒證）。治以解毒化瘀，利濕通淋。方以內異停方加減。處方：

鬼箭羽15 g，木饅頭15 g，皂角刺10 g，夏枯草10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，雞血藤12 g，酒當歸10 g，炒白芍10 g，生地黃8 g，延胡索10 g，生薏苡仁10 g，茯苓12 g，茯神12 g。8劑。水煎，每日1劑，早晚分服。囑患者休息，勿受寒勞累。

2020年9 月20日二診：患者訴藥后小腹拘急及腰酸較前減輕，夜尿3次/夜，夜寐尚可，但近日白帶有增多，質地偏稀。予初診方去女貞子、墨旱蓮、雞血藤、酒當歸、生地黃，加桑椹子10 g、沙苑子10 g、川芎10 g、廣郁金10 g，7劑。

2020年9 月28日三診：患者訴藥后小腹拘急引痛不顯，腰酸偶作，夜尿4次/夜，白帶正常，但大便溏稀，乳房脹痛明顯。今日復查尿常規白細胞和紅細胞均為陰性，否認妊娠。予二診方去桑椹子、沙苑子，加生山楂10 g、三棱10 g、莪術10 g、川續斷10 g、菟絲子10 g、益智仁12 g、橘核10 g，10劑，服至月經來潮。囑患者經期復診。

2020年10 月7日四診：患者訴昨日月經來潮，量稍多，但痛經較前明顯緩解。服藥期間小腹拘急引痛未作，腰酸好轉，夜尿明顯減少，1次/夜，大便成形。

之后，再以上三方按周期調治2個月經周期，稍事加減，鞏固療效。至2020年12月20日診，患者訴治療期間均未見小腹拘急腰酸，痛經明顯減輕，排尿正常，夜尿偶作。后隨訪半年，患者訴小腹拘急、尿頻淋瀝及腰酸未再發作，痛經癥狀不顯，納寐可。于2021年6月至我院復查婦科超聲未見病灶復發；雙腎輸尿管超聲提示：左側腎盂積液，左側腎臟集合系統分離約0.8 cm，積水較前明顯減少；CA125：15.20 U/mL，較前下降。

按語：本案為子宮內膜異位癥患者，病理診斷明確，但病情復雜多變，病勢纏綿難愈，病史長達15年余，其間經歷反復手術及西藥治療，難以治愈，患者甚為痛苦。疾病起初局限胞宮胞脈，表現為反復腹痛及劇烈痛經，形成胞脈癥瘕；針刀雖可祛其病灶，但疾病進展，疼痛再發，癥積再現，日久甚則侵及腎系，又添新患，頻發小腹拘急、腰酸引痛、小便頻數淋瀝，病情纏綿，反復難愈。患者先數墮胎，后又有針刀創傷，損傷先天、后天之本，氣化無權，運化失司，瘀血內生，濕濁停聚，瘀濁搏結，氣血不通故致痛經；針刀雖可暫時祛除癥積緩解疼痛，但濕濁、瘀血等病理產物無法清除，盤踞日久，壅滯蘊結而生毒，濕性黏滯，積濕化熱，濕熱、瘀血、毒邪搏結下焦，侵襲腎系，故頻發小腹拘急、小便淋瀝；腰為腎府，濕熱瘀毒下迫于腎，故有腰酸引痛。濕熱、瘀血、毒邪等病理因素伏于體內，每于經凈后正虛之際，伺機而發，抗生素雖可暫時緩解癥狀，但病邪復熾，正氣更虛，病情反復難愈。從舌質偏紅、苔薄、脈細澀來看，辨證屬濕濁瘀毒互結，兼有虛熱。治當解毒化瘀，利濕通淋，標本兼治。雖有小腹拘急、小便頻數等淋證之標證，但切不可一味通淋利尿。考慮本病病機之關鍵在于濕濁、瘀血、毒邪膠結壅滯，當以解毒、利濕、化瘀為治療大法，故傅師取經驗方內異停方加減。方中鬼箭羽、皂角刺、夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮解毒利濕、逐瘀止痛，木饅頭補腎利濕，引諸藥入腎，茯苓化濕利水。初診患者正值經凈后，陰血正虛，患者舌紅、苔薄、脈細澀有陰虛內熱之象，加用女貞子、墨旱蓮、炒白芍、生地黃滋陰養血，標本兼顧，使利濕不傷陰，活血不動血，解毒而不傷正。二診時患者正值經間期，小腹拘急腰酸均有緩解，但白帶量多質稀，加用桑椹子、沙苑子補益肝腎，固精止帶；經間期加入“血中氣藥”川芎和廣郁金，增強理氣活血止痛之功。三診時患者各癥狀均明顯減輕，證藥法得當，但仍有夜尿頻多、大便溏稀，故予二診方加川續斷、菟絲子、益智仁益腎縮尿、健脾止瀉；患者乳房脹痛，加用生山楂、橘核散結止痛；考慮月經即將來潮，故加用三棱、莪術破血行氣、祛瘀止痛。整個過程以祛除濕濁瘀毒為基本治療原則，遣方用藥的同時，順應女性月經周期中陰陽變化，察其標本主次，靈活運用補腎活血藥物，攻補兼施，雙管齊下。辨證準確，用藥精當，則頑固病證得以明顯緩解。

5 結語

子宮內膜異位癥是婦產科的常見病、多發病。手術雖是治療子宮內膜異位癥的有效手段，但因手術對卵巢功能、生育功能的影響以及手術之后的高復發率，現國內外專家倡導子宮內膜異位癥患者最好一生只做一次手術的理念，并強調盡早的經驗性藥物治療及長期的藥物管理。傅師在治療本病的過程中，并非一味活血化瘀、理氣止痛，而是立足本病濕濁、瘀血、毒邪互結的病機，祛除復雜的病理因素，從而達到控制患者癥狀、阻斷疾病進展的目的。除藥物治療以外，傅師常對患者及家屬進行健康教育，子宮內膜異位癥患者多有焦慮、抑郁等心理情緒障礙，傅師在診療過程中注重疏導患者的焦慮抑郁情緒，教育家屬幫助患者獲得更好的家庭和社會支持，促使患者及其家屬積極地參與到治療中，做自己的健康管理專家，最終實現子宮內膜異位癥的長期管理。