慢性免疫性血小板減少癥之膏方治療擷要

代興斌 章亞成 季建敏

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

膏方是一種具有滋補強身、抗衰延年、治病糾偏作用的傳統中藥劑型，善治慢性復雜病癥，以治本為主，因人而異，量體設方，其味可口，適合長期服用，毒副作用小，因此具有鮮明的中醫特色和優勢。在古代，膏方是一種養生佳品；到了現代，膏方已成為臨床治療疾病的常用手段，廣泛應用于內、外、婦、兒等各科。南京中醫藥大學附屬醫院血液科以中醫診治血液系統疾病見長，在應用膏方治療慢性血液病方面積累了較為豐富的經驗。茲主要介紹運用膏方治療慢性免疫性血小板減少癥（chronic immune thrombocytopenic purpura，CITP）的思路方法及遣方用藥經驗如下，以供同道參考。

1 膏方治療CITP的優勢

根據《黃帝內經》“春生、夏長、秋收、冬藏”的理論，冬季陽氣潛藏，萬物封藏，人要順應自然，藏精納氣。因此，冬季是服用膏方的最佳時節。CITP表現為乏力、易疲勞者，屬中醫學“虛勞”范疇[1]。冬季進補有利于加強腎的藏精功能及命門的元精儲備，提升機體的生發機能，對控制疾病、改善患者的預后具有重要意義。如陳存仁所言：“中國藥物善治病之癥結根源，不求膚淺捷功，以取效于一時”，“蓋此類病癥（作者注：慢性病證）本非短期服藥所克根治，膏滋藥劑，補益本元”，“頗足窮本探源，追查病根之所虛”[2]。因此，我們認為，膏方是冬季中醫藥治療CITP的理想劑型，其優勢主要在于以下兩方面。

1.1 CITP病機復雜，唯膏方可及 由于疾病演變、藥物毒性等因素的作用，CITP多病邪久戀、病機復雜，表現為病勢纏綿、氣血同病、寒熱錯雜、虛實兼夾，臨床多采用復法大方治療[3]，如《素問·至真要大論》在論述組方原則時提出“奇之不去則偶之，是謂重方”[4]。而膏方通過配伍可以集寒熱溫涼、補瀉疏調于一體，與CITP之復雜病機相契合。

1.2 膏方增效減毒，提高患者依從性 CITP患者有糖皮質激素、免疫抑制劑治療史，多損傷脾胃，使患者食欲降低，同時由于顯著的藥物毒副反應，嚴重影響患者治療的依從性。膏方針對個體，少量服用，口味適宜，副反應小，緩緩圖效，適合長期服用，而且膏方藥物提取相對完全，藥物生物利用率高，作用持久，針對慢性病的調治，尤為合適。同時膏方的組成藥味多于湯劑處方，可以針對患者的兼癥進行調理，保護患者的脾胃功能，且對西藥有增效減毒作用，可提高患者的治療依從性。

2 辨證施膏，窮本探源

2.1 立足益氣養陰，靈活辨證施膏 辨證論治是中醫學的精髓和最基本治則，廣泛應用于方劑、針灸、推拿等臨床診療的全過程。膏方屬于丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠等八種傳統中藥劑型之一，開立膏方也必須遵循辨證論治的原則，即辨證施膏。

對于初發CITP的病因病機，結合臨床表現可歸因于熱熾火盛，如《濟生方·血病門》曰：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱而淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也”，《丹溪手鏡·發斑》亦曰：“發斑，熱熾也。”因此臨床多遵從“衛氣營血”的傳變規律，如葉天士云：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。”若體內火熱邪氣不能及時清除或清除未盡，病程日久，邪熱蘊伏，營陰暗耗，同時糖皮質激素的應用，更助熱而傷陰耗氣，成為CITP[5]。如《景岳全書·血證》所言：“血本陰精，不宜動也，而動則為病，血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由火，火盛則逼血妄行；損者多由氣，氣傷則血無以存。”另外，離經之血即“瘀血”，“久病入絡為瘀”（《醫林改錯》）。據此，我們根據國醫大師周仲瑛教授的“瘀熱”理論，結合CITP的自身特點，總結出CITP的核心病機為氣陰兩虛、血瘀內阻，以益氣養陰為基本治法，自擬益氣養陰和血組方（炙黃芪、熟地黃、三七粉、羊蹄根、仙鶴草、腫節風、水牛角）[5]。臨床上以該方為膏方的基礎方，進行兼證辨證用藥，補中寓治，治中寓補，療效較好。

2.1.1 虛火旺盛型 此證型患者皮膚紫癜色紅、密布，此起彼伏，甚至伴隨鼻衄、齒衄，口干，潮熱盜汗，手足心熱，舌紅或絳、少苔，脈細或細數。治當滋陰降火、寧絡止血。合用知柏地黃湯，加牡丹皮、赤芍、玄參、生地黃、茜草、徐長卿等涼血止血。

2.1.2 脾虛濕盛型 此證型患者皮膚紫癜時輕時重，綿綿不絕，面色萎黃，腹脹納呆，足跗時腫，舌淡、苔白或膩，脈緩而弱。推薦參苓白術散入膏方，本方藥性平和，溫而不燥，諸藥合用，補中氣，滲濕濁，行氣滯，恢復脾胃受納與健運之職，益于CITP患者康復。另外，臨床可見因外感或應用糖皮質激素等合并濕熱的患者，表現為紫癜難退，口干口臭，面部油膩，汗出黏膩，面或背部痤瘡，大便臭穢黏膩或者便秘，或肛門或小便灼熱，女子可出現帶下色黃有異味，舌紅、苔黃膩，脈濡或滑。治當健脾益氣化濕，或兼清熱。合用《丹臺玉案》除濕湯（茯苓、澤瀉、茵陳、豬苓、黃芩、黃連、知母、天花粉、白術、防己、陳皮、青皮、蒼術），既能健脾理氣，又可清熱利濕，標本兼顧。

2.1.3 瘀血阻絡型 CITP部分患者反復出血，所謂“離經之血皆為瘀血”，同時久病入絡，瘀血阻塞脈道，血不循經，溢出脈外，導致出血加重或反復出血，瘀血不去新血難生，出血顏色常紫暗或有血塊，女性多伴隨月經量多、經期長或淋漓不盡，輕者肌膚暗淡，重則面色黧黑、肌膚甲錯，舌質紫黯有瘀斑，脈澀。治當兼顧活血化瘀，予祛瘀生新、和血止血。合用桃核承氣湯，輔以益母草、紅花、紫丹參、鹿銜草、血竭、全當歸等。

2.1.4 陽氣不足型 此證型患者少見，可無活動性出血，或紫癜色淡紅，或暗而散在，伴神倦乏力，面色白，或畏寒肢冷，大便溏泄，舌淡（胖）、舌邊齒痕、苔薄白，脈沉細或脈弱。治當溫陽益氣攝血。合用右歸丸化裁，其中肉桂、制附子用量宜輕，達到“溫陽補腎，使元陽得歸其原”即可，謹防溫補太過，誘發或加重出血。

2.2 脾腎乃病機之本，調治是膏方之重 膏方以治本為主，善于窮本探源，所謂“膏方之最大效力，無非補益虛弱，充實氣血”[2]。腎藏精，為先天之本、精血之源，脾為后天之本、氣血生化之源。血的生化和脾腎二臟功能關系最為密切。氣陰兩虛為CITP的主要病機，氣虛當責之脾，陰虛當責之腎。李士材云：“因虛致病者，當治虛，其病可退；因病致虛者，當治癥，其虛可保。”因此，要重視對脾腎的調治。如前所述，CITP本虛標實的病機由火熱實邪演變而來，所以臨床常選用鱉甲、生地黃、黃柏、知母等，可滋腎陰、降虛火。其中鱉甲，味咸、性寒，《本草衍義補遺》謂其“補陰補氣”，《本草經疏》云其“能益陰除熱而消散，故為治瘧之要藥，亦是退勞熱在骨及陰虛往來寒熱之上品”。生地黃，味苦甘，性寒，張潔古謂其“涼血補血，補腎水真陰不足，治少陰心熱在內”。《本經逢原》曰：“陰微陽盛，相火熾強，來乘陰位，陰虛火旺之癥，宜干地黃滋陰退陽。”朱震亨論黃柏“走至陰，有瀉火補陰之功，非陰中之火，不可用也”，又云其“得知母滋陰降火”。《用藥法象》言：“知母，瀉無根之腎火，滋化源之陰。”治脾方面則重在健脾開胃，酌情選用木香、砂仁、枳殼、陳皮、山楂、麥芽、雞內金、香櫞、佛手等。一方面求恢復脾胃生化氣血和統血之職能，另一方面消除膏方補益壅滯之弊，所謂“脾胃得其養，氣血日生，則諸病不起”（《脾胃論·脾胃盛衰論》）。

3 靈活調補，以和為貴

CITP患者病程久，癥狀多，單純虛證少，非傳統營養滋補意義的膏方所能及，長期反復臨床實踐告訴我們，膏方治療CITP既要抓住辨證的主要矛盾，也要兼顧膏方偏于補益的特征，靈活把握患者體質、疾病病理因素、藥物主治作用、藥物偏性等多種因素的有機統一。

3.1 別于純補，精心調補 CITP的病機虛實夾雜，膏方治療當權衡虛實，采取以補為主或攻補兼施，區別于一般膏方的純補，當稱之為調補，以求氣血陰陽、五臟六腑之調和。《三因極一病證方論·失血序論》言：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經、府、俞，外不為四氣所傷，內不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節宣，必致壅閉，故不得循經留注，榮養百脈，或血泣或散。”采取調補之方式，使得血液動靜相須，安居脈道，無外溢、壅塞之弊，充分體現秦伯未所謂“膏方并非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義”[6]。

我們認為，調補還有另一層含義，即應根據CITP患者的兼證或體質特點斟酌用藥。陳存仁指出：“（膏方）能治理合并兼夾之癥”，“善治多方而之（作者注：致）混合癥……標本同時痊愈”，且“慢性病癥，在事實上必須經長時期始能奏效，冬令訂立對癥之膏方，以調治病體，取效確為最宏”[2]。膏方一般由30～40味中藥組成，每味藥的劑量約為平時用量的10倍，可以對兼癥進行治療。如感冒是CITP患者疾病加重或反復發作的常見誘因，膏方中加入扶正固表之藥，可減少外感次數，從而避免了血小板降低的誘發因素，對控制疾病有重要意義。

3.2 體質辨證，以人為本 因人而異，量體設方，是膏方的重要優勢。根據患者體質進行辨治，是開立膏方的重要思路。《膏方淺識》言：“虛弱病象，人各不同”，“身弱不同，各如其面……須因人身體質而各異其方”，同時“癥情不同，既如人面……是以不服膏方則已，欲服膏方，則須……訂立對癥之膏方”。兒童、中年、老年等不同年齡段的患者各有其獨特的生理特點及臨床表現[7]，在益氣養陰治法的基礎上，我們對兒童CITP重視健脾清熱，如選用黨參、蒼術、陳皮、薏苡仁、扁豆；對中年CITP注重柔肝疏肝，如選用柴胡、當歸、白芍、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、枳殼、香附等；對老年CITP注重和血寧絡，酌情選用三七粉、羊蹄根、仙鶴草、腫節風等；育齡期女性CITP特有的月經周期現象，與血小板的數量變化有相關性，遵循了圓運動生物鐘節律，采用國醫大師夏桂成教授提出的“調周法”[8]，調節陰陽消長轉變及氣機升降出入，對血小板提升有一定作用。

3.3 病藥相得，以和為貴 綜合文獻，CITP的病機要素有氣虛、陰虛、痰阻、血熱、熱毒、血瘀之不同，其中血瘀貫穿于疾病的始終，其治法概要為益氣、滋陰、化痰、涼血、解毒、和血，其中以和血為中軸[9-11]。而膏方補中寓瀉，瀉中寓補，我們強調以和為要。第一，用藥上強調平和，不峻不烈，不偏不倚，不重不緩，和其他治法相輔相成，相得益彰[12]。第二，善用和血藥物，如當歸身、川芎、紫丹參、雞血藤、三七、仙鶴草等，具有藥性平和的特點，可養血活血、重養輕破。第三，善用調和藥，如甘草、大棗、蜂蜜、生姜等，能緩解藥物的偏性，減輕拮抗，增強協同效應。第四，注重氣血調和，“氣為血之帥”，“血為氣之母”，“血氣不和，百病乃變化而生”（《素問·調經論》）。調和氣血關系，使其恢復協調平衡的狀態是治療CITP的重要法則。在和血藥物基礎上，加用香附、枳殼、陳皮、烏藥、木香、降香等理氣藥，可增強療效。第五，調和臟腑，注重臟腑相關。《素問·玉機真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”張景岳注：“脾屬土，土為萬物之本，故運行水谷，化津液以灌溉于肝心肺腎之四臟者也。”因此，要注重中土脾胃之氣，如選用太子參、白術、茯苓、山藥等平補脾土之品。第六，藥味平和，劑量適中，不宜過多過雜。第七，價格適中，膏方藥品功效，不在藥價高低，處方得宜，藥價并不高昂，CITP患者需長期治療，經濟壓力大，心理負擔重，膏方用藥旨在于平淡中追求良效。

在長期血液病臨床上我們遵循上述組方原則，力爭從CITP患者錯綜復雜的癥候中，剖析出病因病機病位，辨明正邪盛衰，在掌握疾病性質的基礎上，結合患者體質寒熱虛實之異和藥物的性味偏頗，確定固本清源的方藥，做到量體用藥，一人一膏，在CITP臨床治療方面取得了良好的效果。

4 驗案舉隅

趙某某，女，46歲。2018年12月8日初診。

主訴：反復皮膚紫癜4年。患者4年前出差勞累后全身皮膚出現針尖樣出血點，色鮮紅，四肢為主，無發熱咽痛，無關節疼痛，無腹痛腹瀉。于當地醫院查血常規提示血小板減少，約為23×109/L，白細胞、紅細胞、血紅蛋白、尿常規及凝血功能正常，B超檢查無肝脾腫大，骨髓形態學檢查提示骨髓巨核細胞成熟障礙。經地塞米松注射液（具體用量不詳）靜滴、重組人促血小板生成素皮下注射治療1周，出血癥狀消退，血小板升至正常水平出院。醫生囑出院后口服潑尼松片維持治療，但患者擔心藥物副作用自行停藥。約3個月后患者因急性上呼吸道感染口服頭孢他啶治療2 d，遂又出現全身皮膚紫癜，伴牙齦出血，復查血小板下降至12×109/L，當地醫院予以靜脈注射丙種球蛋白、地塞米松注射液沖擊治療4 d，血小板升至98×109/L。此后3年多時間內患者皮膚紫癜多因勞累、外感等誘發，并出現糖皮質激素耐藥，環孢素、達那唑等治療無效，曾口服清熱涼血中藥近1年，療效不顯，患者不愿采取脾切除治療，遂求助于我院血液科門診采用中醫藥治療。刻診：四肢皮膚紫癜，色紫暗，雙下肢靜脈曲張，形體消瘦，肌膚不榮，乏力，易疲勞、外感，情緒低落，動輒汗出，胸背冷感，手足心熱，月經量少，經期縮短，色暗淡，有血塊，經期腰膝酸軟，失眠多夢，納谷不馨，進食生冷后腹部隱痛、易腹瀉，小便基本正常，舌紅、苔薄白、舌下絡脈迂曲，脈弦細。血常規：白細胞3.8×109/L，血紅蛋白107 g/L，血小板33×109/L。血生化未見明顯異常。西醫診斷：慢性自身免疫性血小板減少性紫癜；中醫診斷：紫癜病（氣陰虧虛，寒熱錯雜，兼夾瘀血）。治以益氣溫陽，養陰清熱，活血養血。方用益氣養陰和血經驗方化裁，以膏代煎，同時進行心理疏導，減輕壓力，以圖全局。處方：

炙黃芪150 g，熟地黃150 g，生地黃150 g，三七粉100 g，羊蹄根150 g，仙鶴草150 g，腫節風150 g，水牛角150 g（先煎），生地榆150 g，女貞子150 g，墨旱蓮150 g，炒黃柏100 g，鹽知母100 g，春柴胡100 g，白芍100 g，全當歸100 g，薤白頭100 g，制仙茅100 g，靈磁石150 g（先煎），首烏藤150 g，生白術100 g，云茯苓100 g，春砂仁30 g，廣枳殼100 g，炙甘草50 g。另加阿膠100 g、鱉甲膠150 g、鹿角膠150 g、黑芝麻100 g、核桃仁100 g、冰糖100 g、木糖醇200 g收膏。每天1匙，早起空腹開水沖服或含化。交代服用膏方期間的生活注意事項，囑勞逸結合，加強調攝。

2019年1月19日復診：患者服用膏方期間未出現外感、消化道癥狀等，服用膏方6周諸癥明顯改善，訴不耐勞力，肌膚磕碰后仍出現局部瘀斑，月經量少，有少許血塊，夜寐夢擾，大便每日2次、成形，舌淡紅、苔薄白，脈弦。復查血常規：白細胞4.6×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板53×109/L。效不更方。

按：患者CITP診斷明確，發病急，紫癜色紅，考慮為熱邪致病，但病情遷延，熱邪入里，而糖皮質激素為純陽之品，均可致傷陰耗氣，虛熱內生，機體失養；同時，應用寒涼之劑亦久，傷及脾陽，加之“六七，三陽脈衰于上”，導致體內陽氣不足，中焦失于溫煦。此外，病程纏綿，久病入絡，久病必虛，因虛致瘀，瘀血阻絡，血不循經，不僅導致紫癜反復，且致新血難生。因此，本案病機為虛實夾雜，寒熱錯雜，與脾、腎、肝等臟腑密切相關，病理因素涉及虛（氣、陰、陽、血）、熱、瘀等。治當補虛瀉實，同時鑒于患者氣陰兩虛為主，久病不耐攻伐，以調補為原則，治宜膏方緩圖之。方中以炙黃芪、熟地黃、生地黃、鱉甲膠為主藥，以益氣養陰；結合患者兼有出血、陽虛、瘀血、血虛等繼發性病理變化，加用羊蹄根、仙鶴草、腫節風、水牛角、生地榆止血，三七粉活血止血，全當歸、阿膠養血和血，制仙茅溫補脾腎之陽，薤白行氣通陽治療胸背惡寒；患者正值更年期，月經紊亂，肝腎虧虛，故加用女貞子、墨旱蓮、春柴胡、白芍以調周；另外輔以靈磁石、首烏藤安神助眠；患者中氣已受損，膏方藥物繁雜，有礙脾之嫌，佐以白術、茯苓、砂仁、枳殼等培土助運，使以炙甘草調和諸藥。此膏多方斡旋，集寒熱溫涼、補瀉疏調于一體，金石草木，血肉有情，標本兼顧，三臟同調，用藥和緩，平補平瀉，體現理血當以和為貴的思想，故而取效。