基于“一氣周流”理論探析小兒反復呼吸道感染間歇期的辨治

朱子鈺 趙 霞

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI）是指一定周期內呼吸道感染次數超出閾值，該病臨床以兒童最為常見，病程遷延反復，嚴重影響兒童的身心健康發育，如不積極治療或治療不當可能會引起肺部感染、哮喘、水腫等嚴重疾病。現代醫學尚無治療本病的特效藥物，主要使用免疫增強劑包括細菌溶解產物、丙種球蛋白等，抗菌藥物包括阿莫西林、頭孢克洛等，以及各類微量營養素[1]，獲效不顯。大量研究發現，中醫藥在治療本病方面具有獨特優勢，筆者基于一氣周流理論辨治小兒反復呼吸道感染，收效良好，現將臨證思路介紹如下。

1 一氣周流理論概述

一氣周流理論為清代醫家黃元御秉承經典運氣之學而精研出的對人體生理、病理發生發展規律的重要論述。該理論基于“天人合一”觀，以氣化理論為基礎[2]，以存于胸膈之下、臍之上的中氣為核心，認為中氣是人體本氣，掌控人體氣機升降變化，脾胃作為升降樞紐，推動清濁浮沉，化生四象五行，統領心肺肝腎四臟氣化，終以復圓之機促進人體生命活動[3]。中氣為人身立命之本，氣血精神化生之源，水火交際之樞紐，金木升降之軸承。中氣健旺，樞軸輪轉，左升右降，精氣滋生，寒熱易位，陰陽互根，令正氣充盛邪不能害，病卻正復。一旦中氣虛衰，五臟氣機轉運不能，氣血精神逆亂，便會衍生出各種病變。

基于一氣周流理論的遣方用藥亦有其特點，以重中土、崇脾陽為核心[4]，以溫陽化濕、扶陽抑陰、調補中焦為法則[5]31，以黃芽湯、桂枝湯為核心處方，多選用藥性溫、平，藥味辛、甘、苦之藥[5]34，辛開苦降，精簡質輕，以藥物之升降沉浮調節中氣左右之出路。并通過臟腑理論指導藥物應用[6]，強調藥物性味、歸經、功效與人體生理病理氣機轉運模式的對應關系，從整體出發，固護正氣，上行下降，內通外達。

2 基于一氣周流論RRTI間歇期病機

反復呼吸道感染是兒童常見的肺系疾病，其病因復雜，與喂養用藥、營養狀況、微量元素缺乏、稟賦特點等因素密切相關[7]。歷代醫家對于本病病機多有闡述，黃元御提出“中土斡旋，左升右降，一氣周流”的生理病理氣機轉運模式[8]，既傳承了傳統辨證思維，又為治療本病提供了新思路。

2.1 脾胃受損，肺失宣降 中氣為四象之核心，主持臟腑生理氣機活動，若脾胃虛損，中氣升降失責，周流不暢，則臟腑皆病，四維并損。一氣周流理論認為傷風外感的根源是中氣虛，小兒臟腑功能本不足，脾胃嬌弱，淫氣易侵，加之日常飲食調護不慎，使其中土脾胃失于固護。中焦飲食內積，脾陷胃逆，中氣樞機不利，陰不升而陽不化，陽不降而陰不生，最終胸中宗氣不能四達輸布，戊土不能右降，肺金沉降之道受阻，肺氣脹滿滯澀，濁氣上逆，外發不能，由此出現咳嗽、氣喘等；鼻為肺之外竅，中氣壅滯，清道不利，故發為慢性鼻炎；咽喉為肺胃之門戶，若中氣失司，脾肺之氣升降受阻，邪氣客于咽喉，積熱怫郁，可發為扁桃體炎等。所以一旦外邪侵襲，玄府閉塞，表里之氣不能溝通，清濁易位，中氣失序，肺脾之氣失于升降，導致惡性循環，從而傷風外感反復發作。

2.2 氣虛不固，營衛失調 一氣周流理論認為“精血神氣，實一物也，悉由于中氣之變化耳”[9]24，又曰：“太陰主營，陽明主衛……衛氣之不陷者，陽明之旺”，認為營衛化生于氣血，而“氣原于胃，血本于脾”，氣血與脾胃相貫通，其生成全賴脾胃中氣的轉運。中氣循環迭至，氣血充盈，則營衛體用有序。小兒反復呼吸道感染的發作外因根于調護不當，感受風寒、風溫之邪，內因責于其特異性體質特點，小兒臟氣未充，機體長期處于氣血功能低下的狀態，即中氣未盛之態。當今社會物質條件改善明顯，小兒過于補養，脾胃易損，中氣轉運失常，百脈無所交通，氣血無所榮養，營衛之氣更加失于健固，兩者交感氣化壅滯，使衛氣不能顧護肌表，營氣不能充養周身。故在“風傷衛，寒傷營”之時，邪氣易于侵犯肌表皮毛，留戀于體內外，導致機體不耐邪氣，時熱時寒，發為本病。

2.3 伏邪內潛，痰瘀阻竅 黃元御認為中氣不暢、脾腎虧虛是導致痰瘀內結的根源。痰瘀作為反復呼吸道感染的病理產物[10]，久伏于體內形成“伏邪”。RRTI患兒因臟腑柔嫩，長期調護失宜，使用抗生素導致苦寒之邪傷及脾胃中土。土氣困敗，中氣一偏，戊己轉運失和，郁而為病，以致清者難升，濁者難降，日久“總由土氣之所化生”之四象與五臟皆損。中氣潰敗，脾氣湮郁不能運化水濕，肺氣郁痹不能疏調百脈，肝氣失疏不能暢達氣血，腎陽失煦不能溫化水飲。一者水液運行受阻，形成痰飲；二者血液流通無力，郁滯成瘀血。加之土潰則火敗，中氣虛則陽無以生化，邪氣更易留伏少陰，耗損元陰元陽，正氣虧耗不能鼓邪外出。由此痰瘀膠結，重濁郁滯，且日久隨陰陽之偏頗而產生寒熱不同的質勢，無論是“新感引動”還是“伏邪自發”，均可導致內外失和，清道堵塞，寒溫諸病皆起。

3 基于一氣周流論RRTI間歇期治療

凡治病必求于本，反復呼吸道感染間歇期的診治以治本為主，祛邪為輔。一氣周流理論以“固護中土”為治本思路，從肺脾、氣血、營衛、伏邪出發，補瀉轉運，使機體恢復升降相因、清濁復位、陰陽自和的健康生理狀態。

3.1 培土生金調五臟 人始生于陰陽，中氣為陰陽之交。中氣善運，受稟于脾胃后天氣血充養。一氣周流以本氣為病立論，亦強調“正氣存內，邪不可干”[11]。反復呼吸道感染患兒病久正氣虧損，中氣失司，脾胃損傷。明代醫家萬全亦言：“人以脾胃為本，所當調理。小兒脾常不足，尤不可不調理也。”因此在其診治過程中，以“調脾補肺，培土生金”為治療大法，貫穿始終。《石室秘錄·正醫法》中有言：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”，故臨床常以四君子湯、補中益氣湯、參苓白術散化裁，補養太陰脾土，生化太陰肺金，最終達中央土灌四傍之功。研究表明，四君子湯可上調相關基因和蛋白的表達，影響神經肽類激素合成分泌，從而發揮生理保護的作用[12]；補中益氣湯亦有改善機體免疫失衡狀態的作用[13]。諸方均以甘草與茯苓相配，甘草氣秉淳厚，茯苓淡滲利濕，二者巧妙配合，可恢復脾胃轉運之機；以人參與白術相伍，人參直走黃庭，白術最益脾精，直執中樞。另脾健貴在運，治療時亦多取蒼術、焦山楂、焦六神曲補運兼施，如此可“和濟水火之機，升降金木之軸”[9]83，中土之氣健旺，清濁復位，以達益其氣補其肺之效。肺氣充實，肺金得降，宣肅有常，從而恢復機體抵御外邪的生理機能。肺金得降，肝氣由升，心腎得調，四維有序，無往不宜。

3.2 益氣固表和營衛 “水谷入胃，化生氣血，氣之剽悍者，行于脈外，命之曰衛；血之精專者，行于脈中，命之曰營”[9]41，一氣周流理論沿襲經典之學，認為“脾為之衛”，通過調補中土脾胃之氣，使太陰陽明之氣健旺，中氣流轉，營衛調和，固護肌表，故臨床治療常用黃芪桂枝五物湯、玉屏風散加減。研究證實黃芪桂枝五物湯可調節細胞免疫平衡，抑制炎性因子產生，降低感染頻率[14]。全國名中醫汪受傳教授亦以玉屏風散合桂枝加龍骨牡蠣湯自創金屏湯[15]，調整芪、術、風比例，增強益氣固表、燮理陰陽之力。臨床癥見畏風汗出者，常以桂枝、黃芪相伍。桂枝“瀉營郁而發皮毛”[16]59，溫散發表，走行血分，通達營分郁滯；黃芪“走皮毛而行衛郁”[16]36，清虛和暢，使衛旺表發。兩者相合直補中州，可令營衛宣通，形成營升衛降的動態平衡。若患兒夜間汗出明顯、夜寐欠安可佐煅龍骨、煅牡蠣，以求斂陰和營之效；若患兒生長發育遲緩、食欲不振，可予輕清精純之大棗、甘草，以達少火生氣、培植脾胃之氣之功。

3.3 祛邪通絡助氣化 反復呼吸道感染間歇期以正氣虧虛為主，正虛而邪退。此期雖關鍵不在邪盛而在正虛，但患兒體內仍殘留伏邪，伏邪潛藏不顯。正盛則邪伏而不發，正虛則邪出而為病，此時治療當以扶正為主，但必須肅清伏邪，達到祛邪務盡[17]。反復呼吸道感染發病過程中伏邪主要以痰、瘀為多，治療當注意化痰祛瘀，通過“升補中氣、運化痰瘀、去菀陳莝”，以恢復氣化功能。正如劉小渭教授所強調，祛痰化瘀、調暢氣機在臨床治療小兒反復呼吸道感染間歇期具有重要意義[18]，故臨床診療中若患兒反復罹患支氣管炎、肺炎，未發作時仍喉中痰涎久積、遺留刺激性咳嗽，應重視祛除“風痰”之宿根，常選用茯苓、陳皮、烏梅、瓜蔞等燥土泄濕、疏風化痰之品；若患兒間歇期表現為扁桃體、淋巴結腫大，或者罹患腺樣體肥大，常選用桃仁、赤芍、丹參、玄參、虎杖等化瘀散結、利氣行郁之品。另外對于病久不愈、纏綿膠結者亦可配伍蟲類藥物，如僵蠶、蟬蛻、全蝎等，取其搜風解毒、通絡攻堅之意。諸藥相配，以清、透、燥、散、消等法化其膠固重濁之邪，由此痰瘀盡祛，清竅開暢，中氣升舉，諸氣流通，邪不能害。

4 典型病例（趙霞主診）

石某某，男，9歲。2021年1月9日初診。

主訴：反復呼吸道感染3年。自幼反復外感，以上呼吸道感染更為頻繁，近4個月來患兒罹患肺炎3次，且多次感冒、咳嗽。平素面色少華，少氣懶言，動則多汗，納食欠佳，大便正常，1日1次，夜寐欠安，寐中時有汗出。現患兒無發熱、咳嗽等外感癥狀。查體：咽部稍充血，舌紅、苔薄白微膩。既往有變應性鼻炎、支氣管哮喘病史。診斷：反復呼吸道感染間歇期。辨證屬肺脾氣虛。治法：健脾補肺，益氣固表。予異功散合玉屏風散化裁。處方：

太子參10 g，麩炒白術10 g，炒白芍12 g，防風6 g，陳皮6 g，茯苓10 g，炒牛蒡子10 g，連翹10 g，辛夷6 g（包），浮小麥10 g，麻黃根10 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），酒黃精10 g，炙甘草3 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服，囑忌食生冷油膩。

2021年1月23日二診：外感未作，動則汗出未見明顯好轉，食納好轉，活動比之前稍多。查咽部未見明顯異常，舌淡紅、苔薄白微膩。予初診方加廣藿香10 g、法半夏6 g、丹參10 g，繼服14劑。

2021年2月6日三診：服藥期間外感未作，面色好轉，夜寐汗出減少，活動較之前增多，胃口稍欠佳。查咽部未見明顯異常，舌淡紅、苔薄白。予二診方去藿香、麻黃根，加焦山楂15 g、焦六神曲15 g，繼服14劑。

3個月后回訪，此期間患兒感冒1次，無其他不適。

按：趙霞教授認為本案患兒長期反復外感，每月均有感冒、咳嗽，就診前4個月更為頻繁，符合RRTI的臨床診斷標準。患兒平素飲食失調，脾氣虛弱，母病及子，肺氣虛耗，衛外不固，故出現反復外感。治宜運脾補肺、益氣固表，方選異功散合玉屏風散加減。藥用白術、茯苓、炙甘草補益脾氣，健運中土，培土生金；太子參、防風益氣固表，調和營衛；煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀；炒牛蒡子、連翹疏風宣肺，辛苦開降，輕透散邪，補中寓疏；浮小麥、麻黃根收斂止汗。全方培土生金，調和肺氣，固表御邪。二診患兒仍汗出較多，考慮患病日久，恐伏邪留駐，遂加廣藿香、法半夏、丹參散結通絡、祛瘀化痰，以期通過祛伏邪來開通清竅、調和內外。三診患兒諸癥好轉，食納尚欠佳，故去藿香、麻黃根，加焦山楂、焦六神曲健脾助運，鞏固療效。整個治療過程中，以異功散為核心，稟“脾以運為健，胃以通為補”，上行下順，用藥輕清，培土生金，調補肺氣，并加用調和營衛、祛邪通絡之品，暢達氣機，為健運中氣、調和陰陽之妙法。

5 結語

綜上，小兒反復呼吸道感染作為嚴重影響小兒生長發育的疾病，本文基于一氣周流“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”的氣機升降理論，以臟腑、營衛、伏邪為切入點，審視該病間歇期本虛為主、邪盛為次的病因病機，重點把握黃元御的用藥思路，由此探索該病的治則治法，為臨床治療提供新思路。