針刺風(fēng)池對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈患者腦部鏡像同倫功能連接的影響

袁小佳，徐彧，李小圳，陳正光

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

后循環(huán)缺血性眩暈（PCIV）的病理基礎(chǔ)是后循環(huán)缺血（包括后循環(huán)梗死和后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作），臨床主要表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、肢體麻木或無力，構(gòu)音或吞咽障礙等，其眩暈或頭暈反復(fù)發(fā)作，而且后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作患者較前循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作患者具有更高的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)[1]，給患者工作和生活帶來巨大困擾。后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療該病具有顯著有效性，其中風(fēng)池穴是應(yīng)用頻率最高的穴位[2-3]。雖然多項(xiàng)研究顯示針刺風(fēng)池可改善后循環(huán)局部供血，但從眩暈發(fā)作的病理機(jī)制來看，眩暈是由前庭覺、視覺和深感覺的不匹配引起，既往研究報(bào)道針刺風(fēng)池可調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜相關(guān)基因表達(dá)而治療眼部疾病[4]，所以針刺風(fēng)池穴可能存在更深層的中樞效應(yīng)。近年來靜息態(tài)功能磁共振成像（rs-fMRI）因無創(chuàng)性、實(shí)時(shí)性及高時(shí)間空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于腦功能變化研究中，體素鏡像同倫連接（VMHC）是fMRI的一種分析方法，用于評(píng)估兩側(cè)大腦半球間自發(fā)活動(dòng)的同步性，可反映兩側(cè)大腦信息整合和協(xié)調(diào)功能[5]。目前已被應(yīng)用于抑郁癥、厭食癥和糖尿病腎病等疾病中樞病理機(jī)制的研究中[6-8]。本研究擬采用VMHC方法分析針刺前、后PCIV患者腦鏡像同倫連接變化，進(jìn)一步探討針刺風(fēng)池治療PCIV的效應(yīng)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 納入2021年1月—12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科診斷為后循環(huán)缺血性眩暈患者20例，男性11例，女性9例，年齡38～70 歲，平均（58.89±10.58）歲；DHI評(píng)分 8～36 分，平均（19±3.15）分；病程 1周～20年，平均（5.58±2.18）年。健康對(duì)照組共納入12例，其中男性4例，女性 8例，年齡 25～40歲，平均年齡（28.83±1.26）歲。兩組性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.52），兩組年齡對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=11.52，P=0.001）。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[9]中后循環(huán)缺血性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》“眩暈”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕則閉目即止，重者如坐舟船，甚則仆倒。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者組：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于眩暈發(fā)作一周內(nèi)，病程大于兩周；2）年齡38～70歲，性別不限，右利手；3）神志正常，否認(rèn)精神疾患，可配合磁共振檢查及針灸治療者；4）患者及家屬均知情同意，并簽訂知情同意書。健康對(duì)照組：1）無暈動(dòng)癥及其他頭暈相關(guān)病史；2）年齡25～70歲，性別不限，右利手；3）神志正常，否認(rèn)精神疾患，可配合磁共振檢查者；知情同意并簽訂知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）其他疾病引起的眩暈，如良性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎和外傷等；2）既往腦梗死、顱內(nèi)占位、腦出血及其他嚴(yán)重心、肺功能損傷疾病等；3）治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或有凝血障礙患者；4）妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 研究方法 所有受試者均進(jìn)行常規(guī)磁共振和功能成像掃描。初次掃描后，患者組行針刺治療。1）針刺取穴：雙側(cè)風(fēng)池；2）針刺方法：針灸操作由同一針灸醫(yī)師進(jìn)行；選用0.25 mm×40 mm毫針（貴州安迪藥械有限公司），垂直進(jìn)針20 mm，捻針時(shí)以平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)10 s，留針15 min；出針后，立即重復(fù)功能成像掃描。

1.3 MRI數(shù)據(jù)采集 掃描方法：使用GE3.0T磁共振掃描儀，掃描前囑受試者保持清醒、閉目。掃描參數(shù)如下：rs-fMRI掃描參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 30 ms，翻轉(zhuǎn)角 90°，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，間隔掃描 40層，層厚3 mm，體素3.1 mm×3.1 mm×3.1 mm，共采集180個(gè)時(shí)相。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理 在MATLAB 2018b平臺(tái)上使用rs-fMRI數(shù)據(jù)處理助手（DPARSF，http：//rfmri.org/）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理[10]，數(shù)據(jù)預(yù)處理過程包括：1）將原始的DICOM格式圖像轉(zhuǎn)換成NIFIT格式；2）去除前5個(gè)時(shí)間點(diǎn)；3）時(shí)間層校正；4）頭動(dòng)校正，剔除平動(dòng)＞3 mm或轉(zhuǎn)動(dòng)＞3°的被試數(shù)據(jù)；5）配準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化，將每個(gè)被試的大腦配準(zhǔn)到蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所（MNI）標(biāo)準(zhǔn)空間；6）回歸協(xié)變量，去除頭動(dòng)、白質(zhì)信號(hào)、腦脊液信號(hào)等協(xié)變量影響；7）平滑，以半高寬度為8 mm進(jìn)行高斯平滑；8）濾波，采用0.01～0.08 Hz的帶通濾波器進(jìn)行濾波；9）標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)稱；10）將VMHC值經(jīng)FisherZ轉(zhuǎn)換，使其符合正態(tài)分布，得到zVMHC圖用于統(tǒng)計(jì)分析，每個(gè)體素均表示其與鏡像體素的功能連接強(qiáng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS25.0對(duì)臨床基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；采用靜息態(tài)腦功能處理分析軟件（DPABI，Version6.1）對(duì)針刺前、后兩組VMHC圖像進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，比較組間差異；患者組和健康對(duì)照組VMHC圖以性別、年齡為協(xié)變量進(jìn)行t檢驗(yàn)；采用GRF對(duì)所得T圖進(jìn)行校正（體素水平 P＜0.005，cluterP＜0．05）。采用 Pearson相關(guān)系數(shù)對(duì)差異腦區(qū)VMHC平均值與患者的DHI評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，采用P=0.05的閾值確定顯著性水平。

2 結(jié)果

2.1 針刺前后患者VMHC比較 相較于針刺前，針刺后顳下葉、頂上回和楔前葉VMHC值增高（見表1，圖1），未發(fā)現(xiàn)針刺后VMHC降低腦區(qū)。

表1 針刺前后患者VMHC值差異腦區(qū)

圖1 針刺前后患者VMHC差異腦區(qū)

2.2 患者VMHC值與DHI評(píng)分的相關(guān)性分析 提取針刺前后差異腦區(qū)VMHC值，與DHI評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性腦區(qū)。

2.3 患者與健康組VMHC比較 以性別、年齡為協(xié)變量，未發(fā)現(xiàn)患者與健康組VMHC值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的腦區(qū)。

3 討論

后循環(huán)缺血約占缺血性腦血管病的20%，其最常見臨床表現(xiàn)即為眩暈。針灸治療眩暈具有操作簡便、療效顯著等特點(diǎn)。《臨證指南醫(yī)案》指出：“眩暈者……本于肝風(fēng)，當(dāng)與肝風(fēng)、中風(fēng)、頭風(fēng)門合而參之。”“風(fēng)”為眩暈發(fā)生的始動(dòng)因素，且內(nèi)風(fēng)常由外風(fēng)引動(dòng)，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)相互作用，故治療首當(dāng)從風(fēng)。明代《針灸聚英》指出：“頭暈?zāi)垦＃捰陲L(fēng)池”，風(fēng)池穴屬于足少陽膽經(jīng)，具有平肝息風(fēng)的功效，是治療風(fēng)證及眩暈的主要穴位，文獻(xiàn)報(bào)道針刺風(fēng)池可改善基底動(dòng)脈對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)椎、基底動(dòng)脈血流速度[11-12]，fMRI研究報(bào)道[13]針刺風(fēng)池可激活視覺中樞及前庭功能相關(guān)腦區(qū)，提示針刺風(fēng)池穴對(duì)特定腦功能具有調(diào)節(jié)效應(yīng)。本研究采用靜息態(tài)功能成像的VMHC方法，發(fā)現(xiàn)了針刺風(fēng)池后PCIV患者局部腦區(qū)VMHC值增高，主要分布在顳下回、頂上回和楔前葉，提示上述腦區(qū)雙側(cè)大腦自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)的同步性增強(qiáng)。

根據(jù)《血管源性頭暈/眩暈診療中國專家共識(shí)》顯示，血管源性頭暈/眩暈的中樞定位在小腦、腦干、丘腦和前庭皮質(zhì)區(qū)，與目前研究提示的中樞前庭通路及多感覺前庭皮質(zhì)定位重合。眩暈是一種多感覺綜合征，前庭、視覺和深感覺系統(tǒng)中，任一系統(tǒng)信號(hào)的不匹配均可引起眩暈發(fā)作，其中前庭系統(tǒng)雖為雙側(cè)系統(tǒng)，但兩側(cè)信息不匹配即可出現(xiàn)眩暈，半球間功能連接的異常可能參與了PCIV的發(fā)病過程。前庭功能主要包括凝視穩(wěn)定、空間感知、導(dǎo)航、認(rèn)知和身體自我意識(shí)。顳下回作為視覺加工的高級(jí)區(qū)域，同時(shí)參與高級(jí)認(rèn)知功能。既往研究報(bào)道顳葉皮質(zhì)可通過整合視覺和前庭信息，協(xié)調(diào)眼睛和頭部運(yùn)動(dòng)。fMRI研究顯示顳下回相關(guān)的功能連接異常出現(xiàn)在多種前庭疾病中。后循環(huán)缺血性眩暈多伴眼動(dòng)異常，前庭眼反射在維持平衡和眩暈發(fā)病機(jī)制中占有重要地位，研究報(bào)道結(jié)合眼動(dòng)特征可對(duì)后循環(huán)缺血進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位診斷。以上均提示視覺系統(tǒng)在前庭疾病發(fā)作中的重要地位，且前庭障礙患者常表現(xiàn)出視覺依賴，過度視覺依賴甚至可進(jìn)展為視性眩暈。本研究中針刺后顳下回鏡像同倫連接的增強(qiáng)，提示針刺風(fēng)池可能通過調(diào)整前庭和視覺信息整合而減輕眩暈。

楔前葉在視覺空間信息處理和情景記憶檢索的高度整合中發(fā)揮核心作用，同時(shí)是多感覺前庭皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的一部分；額上回是涉及運(yùn)動(dòng)、工作記憶、靜息狀態(tài)和認(rèn)知控制的重要區(qū)域，研究報(bào)道額上回和楔前葉存在結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系，提示這些腦區(qū)與前庭功能異常相關(guān)。最近針刺風(fēng)池的效應(yīng)機(jī)制研究中也發(fā)現(xiàn)了楔前葉局部活動(dòng)及功能連接改變[13]，本研究發(fā)現(xiàn)針刺后楔前葉和額上葉VMHC值的增高，提示針刺風(fēng)池可調(diào)整雙側(cè)前庭信息整合，可能是針刺風(fēng)池治療后循環(huán)缺血性眩暈的重要腦功能基礎(chǔ)及效應(yīng)機(jī)制之一。

本研究中VMHC值與DHI評(píng)分無明顯相關(guān)性，可能與樣本量較小有關(guān)，而且影像數(shù)據(jù)為即時(shí)效應(yīng)差異腦區(qū)，可能不能包括PCIV眩暈相關(guān)的所有病理腦區(qū)。研究中，與健康人群相比，患者組VMHC值并未發(fā)現(xiàn)差異腦區(qū)，此結(jié)果可能與所納入患者病程差別較大，患者之間前庭適應(yīng)及代償程度有一定差別相關(guān)，另可能與研究樣本量較小及對(duì)照組年齡未完全匹配相關(guān)。由于本研究觀察的是針刺風(fēng)池穴的即時(shí)效應(yīng)，按療程針刺治療的累積效應(yīng)可能具有更明顯的腦功能活動(dòng)改變，擴(kuò)大樣本量并按病程對(duì)患者進(jìn)行分組研究，將有助于眩暈病機(jī)的深入探索。

綜上所述，針刺風(fēng)池可增強(qiáng)后循環(huán)缺血性眩暈患者雙側(cè)大腦鏡像同倫連接，調(diào)整前庭功能和視覺中樞相關(guān)腦區(qū)局部活動(dòng)和信息整合，為風(fēng)池穴效應(yīng)機(jī)制的探索提供新的功能影像學(xué)分析方法，并為針刺治療眩暈提供更多理論支持。