針灸結合復方大承氣湯加減治療腦出血血腫清除術后不完全性腸梗阻案1則*

劉秋平，劉濤，張雪竹

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3.天津中醫藥大學，天津 301617）

腸梗阻是指腸內容物通過受阻，若不能及時有效解除，繼而出現腸壁充血水腫、水電解質缺失、感染、中毒等局部及全身性病理變化，是臨床最常見急腹癥之一。中樞神經系統與胃腸道通過神經-內分泌網絡相聯系，形成腦-腸軸；機體通過腦-腸軸的雙向環路進行腦、腸功能調節，形成腦腸互動。中樞神經系統通過影響胃腸激素分泌及免疫功能影響胃腸功能；胃腸功能異常亦可通過胃腸與神經系統共有激素與免疫系統影響神經系統[1]。腦出血后，患者神經-內分泌-免疫網絡紊亂，可導致腸梗阻出現，而腸梗阻的出現亦影響腦出血患者腦神經功能恢復及疾病預后。筆者采用針灸結合復方大承氣湯加減治療1例腦出血血腫清除術后不完全性腸梗阻患者，有效改善其胃腸功能及促進腦神經功能恢復。

1 典型案例

患者男性，55歲。2021年3月15日因“腦出血”入院。主訴：失語伴右半身不遂14 d。現病史：患者2021年3月1日于天津市某三甲確診腦出血后行顱骨瓣血腫清除術，術后轉入監護室治療，經治病情平穩，現為進一步治療就診于本院。刻診：神志萎靡，精神弱，反應遲鈍，語言錯亂，右側肢體不遂，面色少華，腹脹，納差，寐欠安，家屬代述于外院術后治療期間僅排便2次，無肛門排氣，舌質淡嫩，苔白膩，脈沉滑。查體：腹部脹滿，無明顯壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍。入院后，予開塞露及肥皂水灌腸無排便、排氣。查立位腹部平片示腸管充氣擴張，管徑增大，內見多發階梯狀氣-液平面，見圖1，提示不完全性腸梗阻。臨床對癥以香油、肥皂水灌腸通便，胃腸減壓，禁食水，營養液支持，抗感染等基礎治療。中藥組方以復方大承氣湯加減，藥用：厚樸20 g，萊菔子25 g，枳殼20 g，大黃 12 g，桃仁 9 g，赤芍 15 g，炙甘草 6 g，黨參15 g，每日1劑，水煎溫服。針刺選穴：取人中、雙側外關、支溝、合谷、血海、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、太沖，操作手法：人中雀啄瀉法至眼球濕潤為度；外關、支溝直刺0.5～1寸（同身寸，下同），行平補平瀉法30 s；合谷直刺0.5～1寸，行捻轉瀉法30 s；足三里、上巨虛、下巨虛直刺0.5～1寸，施以平補平瀉手法30 s；血海斜刺0.5～1寸，行捻轉瀉法30 s；三陰交直刺0.5～1寸，行平補平瀉法30 s；太沖直刺0.5寸，行瀉法30 s；同時雙側足三里施以溫灸法。留針30 min，1次/d。2 d后通過灌腸可見較多粘稠狀大便，且間斷排氣3～4次/d，尚未自主排便。連續治療至第4天后患者排便、排氣恢復正常，腹部較前平軟，腸鳴音正常，食欲增加，且患者神志較前改善，言語較前清晰。復查立位腹平片可見腸梗阻較前緩解，未見明顯階梯狀氣-液平面及充氣擴張管腔，見圖2。自出院隨訪十余日患者自主排便及排氣正常。

圖1 治療前的主體腹部平片

圖2 治療4 d后的主體腹部平片

2 討論與分析

腸梗阻意指腸內容物不能正常運行、順利通過腸腔，根據其梗阻程度分為完全性腸梗阻及不完全性腸梗阻。不完全性腸梗阻是外科臨床最常見的急腹癥之一[2]，目前仍以禁食水、胃腸減壓、營養支持、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、抗感染等西醫保守治療為主[3]，其治療過程中常轉化為完全性腸梗阻而轉需手術，故及時有效促進早期腸道功能恢復至關重要。中醫認為該病屬“腸結”“關格”范疇，《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”六腑瀉而不藏，以降為順，以通為用。

本案患者為腦出血術后，血溢于腦，又成瘀血阻滯腦竅，竅閉神匿，故見精神弱，神志萎靡；血瘀則氣滯，且術后泱傷正氣，氣血運行無力，致清氣不升，濁氣不降，停滯中焦，腑氣不通，氣機不利，則三焦氣澀，進而大腸傳導失職，糟粕內停，故見停止排便、排氣。西醫認為其機制與腦出血后自主神經功能紊亂，腸道蠕動受抑有關，為神經-內分泌-免疫網絡紊亂[1，4]。故取醒神導氣，疏導三焦，行氣活血，通腑瀉下為總則。選方以復方大承氣湯加減，取大黃、火麻仁攻結通下，潤腸通便；萊菔子、枳實、厚樸行氣導滯，寬中降氣；桃仁、赤芍活血祛瘀；黨參、炙甘草固護脾胃，益氣健脾。研究表明，復方大承氣湯可促進胃腸蠕動，改善局部微循環及血管通透性，從而減輕局部炎癥與充血，降低腸道毛細血管通透性[5]。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“合治內腑”，下合穴可通腑導滯，促進腸道傳導功能恢復，故針取以胃、大腸、小腸之下合足三里、上巨虛、下巨虛；人中為督脈、手陽明之合穴，以督統陽氣，駕馭神機；取手少陽三焦經穴外關、支溝，以通利三焦，理氣除滯；開四關以合谷、太沖，取其一陰一陽之性，以疏導諸身氣機，助升清降濁；血海、三陰交活血化瘀、固護中焦。李時珍曰：“腦為精明之府以任物”，精能生神，神能御精，精可化氣，氣可助神。復方大承氣湯加減以益氣生精，行氣活血，通腑瀉下；針灸以醒神導氣，疏導三焦。故兩法共奏醒神導氣，疏導三焦，行氣活血，通腑瀉下之效。