從經筋理論探討腰椎間盤突出癥的病因病機*

符碧峰，霍路遙，馮天笑，蘇瑾，3，張君濤，高玉萍，王平，3

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床研究中心，天津 300381；3.國家中醫藥管理局區域中醫骨傷科診療中心，天津 300381）

腰椎間盤突出癥（LDH）患者常以腰痛及下肢放射性疼痛為主要臨床癥狀表現，與勞累、寒涼、體位改變、腹壓增高等危險因素有關，甚者可出現大小便功能障礙及截癱，嚴重影響了患者的日常生活、學習和工作。LDH癥狀累及腰椎、椎間盤、腰臀部肌肉及周圍軟組織、大小腿周圍肌肉及軟組織、足部周圍肌肉及軟組織、相關神經組織。經筋具有組成人體、保護全身各組織器官，抵御外邪入侵，濡養臟腑經絡的功能，并可反應臟腑的功能和病候。

1 經筋理論的溯源

經筋理論起源于石器時代，在當時惡劣的環境中人們運用砭石敲打痛處，以痛為腧，這為經筋理論的形成奠定了一定的基礎。從長沙馬王堆出土的古書上記載來看，經筋理論形成于秦漢之際。隨著歷朝歷代的醫學家不斷地總結與發現，晉代的皇甫謐《針灸甲乙經》、隋朝的巢元方《諸病源候論》和楊上善《黃帝內經太素》、唐代的孫思邈《千金要方》、宋代的王執中《針灸資生經》對經筋理論進行了完善和補充。至明清時期，張介賓對十二經筋及其循行、分布的特點進行了概括與總結，楊繼洲《針灸大成》是對整個針灸學的再一次總結，整個經筋理論的認識及其臨床應用日趨完善，繼承發展并沿襲至今。

“經筋”是中醫人體結構觀中重要的基礎概念，目前對經筋的認識尚無統一的標準[1]。《說文解字》載：“經，織也”，意為織布機上的縱線；“筋，肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋者。凡筋之屬皆從筋”，意為“筋”，是具有竹節樣外形并可產生力量的組織，可能與現代解剖學角度中肌肉、肌腱、腱膜等組織相當[2]。經筋具有明顯的力學特征，《素問·痿證》載，“宗筋主束骨而利機關”，人體經筋可束節絡骨，聯綴四肢百骸，維周全身，固定內臟，并可通過屈、伸、收、展、旋轉等活動實現骨的運動與位移，以司一身之運動。

3 “經筋”的結構與功能

3.1 經筋與肌肉軟組織系統 經筋即是肌肉軟組織系統被很多學者所認可。有學者認為經筋就是以經脈為綱，對現代醫學中的骨骼肌及其附屬組織高度總結和概括，并以此對于經筋理論、刺灸法及針具進行探討和議論[3]。元永金等[4]認為經筋是中醫學對肌肉及肌腱、韌帶、滑膜等軟組織的概括，并基于此采用毫針刺法治療膝骨疾病，取得良好的療效。袁海洲等[5]將經筋看作為肌腱、筋膜、韌帶及關節周圍軟組織，并且提倡運用經筋療法治療相關內、外科疾病。

3.2 經筋與神經 金星等[6]認為，在《黃帝內經》中所描述的經筋的實質是神經。他從解剖、治療定位的靈活性、癥狀的一致性、五行的統一性及臨床驗證五方面論證了經筋是以周圍神經的軀體神經為主，包含人體周圍神經中少部分的中樞神經和植物神經功能。“經筋的實質是神經”概念的澄清與回歸，無論是對中醫的繼承和創新，還是對中西醫結合的發展，乃至醫學科研、臨床應用都有舉足輕重的意義。葛磊[7]、劉乃剛等[8]、劉濤等[9]認為：現代經絡研究之中，經筋行走路線與神經的關系最為密切，并從不同角度論證了經筋在經筋實質的探究中不可忽略神經的重要意義。

3.3 經筋與肌筋膜鏈 著名手法治療大師Mayers在其著作《解剖列車》中詳細論述了肌筋膜理論。他認為肌筋膜分布于人體的各部位，是一個整體性的存在，人體以骨骼為支架，聯絡肌肉、韌帶和筋膜等軟組織而形成肌筋膜經線，把單一的肌肉作用納入整個肌肉體系統里。人體結構中最常見的肌筋膜經線有12條[10]。方燕平等[11]、于洋[12]通過經筋與肌筋膜鏈的比較發現，兩者有著密切的關系，足太陽經筋與后表線、足陽明經筋與前表線、足少陽經筋與體側線、足三陰經筋與前深線循行所經過的大部分肌肉組織相重合。魏子耿等[13]認為經筋的主要解剖結構是肌筋膜復合體（肌筋），它們之間的相互聯系組成了中醫學的“十二經筋”。有研究發現，8條肌筋膜經線在循行路線上與中醫的9條經脈相互吻合[14]。這種筋膜的骨骼和肌肉韌帶聯系類似于中醫學說中的“宗筋主束骨利機關”，經筋的氣血不榮必然影響到骨正筋柔，從而使骨與肌肉的杠桿力學平衡失調。

3.4 經筋與肌骨系統 張雨薇等[2]更進一步指出，要完成一系列動作，則基于一個完整的經筋動力結構，包括肌纖維、筋膜、筋腱及相關的神經、血管，學者稱之為“經筋復合體”，認為只有這些神經、血管、筋膜等組織同時連在一起，又同時分離，運動傳遞、加強與制約實現多層次的平衡與融合才能完成運動。可見從功能上來看，“經筋”不僅僅包括軟組織，而是一個包括軟組織、骨骼、關節和空腔結構的更加廣泛的系統。呂嘉戈等[15]、林星星等[16]指出“經筋靠經脈之氣濡養，主要起著把人體四肢百骸連結起來及人體運動力量的功能作用。由于經筋的功能是連接骨骼及人體運動之動力……”從論述中更加肯定“經筋”系統的功能是“運動”，而不僅僅是“連結”。如劉榮波等[17]研究指出的，從軟組織、骨骼系統、關節、神經、淋巴、腺體甚至是筋膜加總，不以單獨一個解剖的部位，或者單以某個組織來理解，而是以運動系統來理解經筋。筆者認為是目前最佳的解釋。

4 經筋理論與LDH的病機聯系

4.1 經筋—肌筋膜鏈與LDH 中醫學根據LDH的癥狀特點將其歸屬于“腰痛”“腰痹”的范疇，發病部位常累及足三陽、足三陰經筋。其病因主要為勞累及急慢性損傷所引起經筋的病變，使氣血運行不暢，經筋失養，臨床癥狀多表現為為局部的疼痛、筋攣、聚結等[1]。《黃帝內經》中記載的“五勞學說”指出：勞累過度及慢性長期勞損是造成經筋損傷的重要原因[3]，若復感風寒濕邪，導致脈絡瘀阻，氣血運行不暢，筋脈氣血不和，不通則痛，長期反復的經筋損傷可致導致粘連、斑痕[3]，所以在臨床中，LDH患者常可出現腰臀部及下肢肌肉韌帶的壓痛，并可觸及局部僵硬、肥厚、條索狀、結節狀的反應點。Janet Travell提出了肌筋膜疼痛觸發點，也稱激痛點、扳機點的概念，在查體時可觸及肌肉內存在結節或條索，或僅僅是局部緊張，按壓這些部位時，可產生局部疼痛反應甚至遠隔部位的疼痛反應[1]。美國研究人員Simons指出，肌肉過度勞累的損傷導致局部運動終板功能失效，使肌節縮短和肌張力增高，形成結節樣緊張帶，臨床檢查中可以觸及[11]，稱為肌筋膜觸發點（MTrPs），可引起自發性疼痛（活躍的MTrPs）或由結節壓迫而引起疼痛（潛伏的MTrPs）[18-19]，因而臨床上LDH病人常伴有腰肌緊張、痙攣或可觸及緊滯的緊張帶或條索樣結節，這與肌筋膜的激通點病理狀態基本一致。

4.2 經筋—神經與LDH LDH的發病與腰椎結構、功能密不可分。一方面，隨年齡增長椎間盤內部結構和組成會發生變化，這與中醫里的“女子七七，男子八八”有著相同之處，隨著年齡增長，機體精氣神、氣血開始衰敗，宗筋束骨之力減弱，就如現代醫學認為是椎間盤組織水分丟失，髓核、纖維環內部結構斷裂，Ⅰ、Ⅱ型膠原纖維比例變化等，這便是退行性椎間盤病變（DDD）[20]。退變后的椎間盤脆性增加，承壓后易變性，髓核水分的丟失以及膠原纖維的改變使髓核所受應力大大減少，椎間盤上的應力分布不均勻[21]，進而在總應力變化不大的前提下纖維環所受應力相應增加，尤以內層和中層纖維環為主[20]。原本應力集中的后側和后外側纖維環在這種應力環境下，則更容易產生裂隙和破裂。臨床上纖維環破裂、髓核突出也常見于后側和后外側，突出物壓迫神經，產生一系列根性癥狀。

4.3 經筋—肌肉生物力學與LDH 當腰椎間盤發生退變，椎間盤的后部結構及周圍小關節結構應力水平發生改變，應力上升，周圍韌帶所受牽拉力也隨著增大[22]。這使得脊柱肌主動肌和拮抗肌的比值失衡，張雨薇等[2]認為人體經筋是個整體張拉結構，為維持結構的完整性，經筋內部交織的總張力與相對的總收縮力達到平衡，有研究證明：主動肌與拮抗肌之間的肌力比值失衡是導致運動損傷的主要力學因素[23]。李松等[24]認為人體的運動是由肌肉收縮牽動其連結于骨骼上的起止點而產生的，損傷先出現在一端，后經反復、長期的肌肉收縮使兩端應力點均受損。有學者基于生物力學的研究思路，提出了一個新的疼痛概念——張力性疼痛[25]，認為疼痛的發生是基于主動肌與拮抗肌之間力量失衡所引發。董福慧[26]認為當肌肉緊張時，肌張力會隨之增高，肌筋膜表面張力也會增高，然通過其間的神經末梢就會承受和分擔一部分相應的張力，從而引起疼痛、麻木、無力等癥狀。于棟等[27]指出曲度循行是人體軟組織中血管、神經的一種運行狀態，是指血管、神經受到一定的外力時，血管、神經可以通過曲度形態的改變來抵消外力所引起的擠壓。然而，當正常的周圍軟組織出現一系列的攣縮、黏連等病理變化后，這種曲度形態也會隨之消失。故臨床上LDH病人除了神經病理痛之外，常有腰部的彌漫性疼痛或刺痛，查體可見腰部壓痛，便是肌緊張、痙攣的繼發改變。

4.4 經筋—肌骨系統與LDH 隨著針刀療法的臨床應用推廣，以及理論體系的不斷完善，張強等[28]結合現代物理學的力學知識，提出了人體弓弦力學系統，即人類骨與軟組織之間存在的一個完整的力學系統，這一人體弓弦系統實現了西醫解剖學縱向研究（單一系統、單一結構）向多系統聯系的橫向體系轉變，此處引入弓弦力學系統的概念，這與一部分學者把筋膜看做是一個“肌骨復合體”的思路有異曲同工之處。在腰椎間盤突出癥患者中，引入的弓弦力學系統是以腰椎椎體為弓，以連結腰椎的前后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶等周圍軟組織為弦，形成一個完整的弓弦力學系統，這一力學系統對維持脊柱的生理曲度有著重要作用。張強等[28]指出脊柱骨骼前、后軟組織損傷是引起脊柱生理曲度變化的始發原因，當軟組織這一“弦”張力改變，則骨骼這一“弓”也會隨之發生變形以達到弓弦力學的平衡。當腰椎椎間盤發生退變，脊柱周圍肌群的力學平衡被打破，根據前文所述脊柱后面肌群尤其如此，肌肉長期處于不平衡的力學環境中，久而久之骨性結構因肌肉牽拉力而發生改變。臨床上LDH患者影像學檢查常常可以見到腰椎生理曲度變直、椎間隙變窄，可由此解釋。

5 討論

綜上所述，筆者認為把經筋看做是一個人體的運動系統整體，不以單獨一個解剖的部位，或者單以某個組織來理解，而是以運動系統來理解經筋是比較理想的。經筋是人體運動的動力來源，即人體的運動全仰賴于筋，它既有保護人體的作用，又是力量的源泉，而人體內、外的經筋組織依賴于結構系統的信息傳遞，以期達到經筋結構整體觀的協調統一與陰陽平衡[16]。《素問》有“筋”為剛，“肉”為墻之說，就是此理。這也就能解釋為何一部分腰推間盤突出癥手術療效不佳的原因，因為腰椎間盤突出癥的發生是一系列因素共同作用產生，而手術往往是從單一的角度出發，中醫講究整體觀，把筋膜看做整個“肌骨復合體”，正所謂牽一發而動全身，腰椎的活動不單純是腰椎椎體的運動，而是包括腰椎周圍的神經刺激、血液供應、肌肉收縮、骨骼支撐等多種系統協調運動，是一種復合式運動，故把筋膜理論看做是一個復合體來解釋腰椎間盤突出癥發生發展是一種比較符合中醫整體觀念的闡述。