術后病人直立不耐受現狀及其影響因素的研究進展

閻學梅,何 苗,王秀麗

北京大學人民醫院,北京100044

直立不耐受(orthostatic intolerance,OI)為術后病人早期常見癥狀[1],是一種與直立體位相關的一系列癥狀的臨床綜合征,主要表現為直立后出現的暈厥或頭暈癥狀,可伴隨大汗、乏力及視物不清或頸肩部疼痛等[2],這些癥狀常常可以隨直立體位改變為平臥體位而得到緩解[3]。隨著加速康復外科理念的發展及多模式鎮痛技術的不斷提高,鼓勵病人術后早期下床活動已成為多數專家認可的共識。研究顯示,病人在術后早期活動時,出現頭暈、出虛汗等直立不耐受癥狀的發生率較高,約有60%病人經歷過直立不耐受[4]。同時,筆者隨訪了北京大學人民醫院胸外科1 119例術后病人,發現約有25%的病人術后第1天下床活動時均出現頭暈癥狀。因此,對術后病人直立不耐受發生原因、影響因素及相應護理措施進行綜述,為促進病人早期活動提供參考。

1 術后直立不耐受的定義及流行病學調查

手術后病人直立不耐受是指病人術后由平臥位變換到直立位時出現的一系列癥狀,包括頭暈、大汗、惡心等大腦供血不足的表現,也可以表現為直立后3 min內收縮壓下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓下降10 mmHg[5]。有調查發現,病人術后24 h直立不耐受的發生率為20%～60%[6-7]。王雅菁[8]在研究中發現腹部手術后下床活動的病人中有40%出現頭暈癥狀。Mizota等[9]對236例行胸腔鏡肺癌切除術的病人進行了回顧性隊列研究,結果顯示236例病人中有83例(35.2%)病人發生了直立不耐受,其中有45.8 %的病人術后第1天無法下床行走,提示術后直立不耐受的發生影響了病人的早期活動。

2 術后直立不耐受的發生機制及對病人早期活動的影響

2.1 術后直立不耐受的發生機制

目前,國內外對直立不耐受的確切發病機制未得到清晰的闡述,根據可能的發病機制直立不耐受可分為血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及直立性高血壓等亞型。

直立位對于機體是一種基礎的刺激,人體在正常直立位時通過下肢及臀部的肌肉泵、反射性的增加交感神經沖動及激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統使機體通過血管收縮、心率增快、血壓升高等代償機制來調節血壓下降及腦供血不足導致的暈厥等臨床癥狀的出現[10]。然而,一旦機體出現異常,代償機制發揮不完全,則導致心排量和血壓下降,出現直立性低血壓和大腦供血不足等一系列的直立不耐受癥狀。

手術病人術后直立不耐受的發生受多種因素影響,其機制暫處于研究階段,可能與手術損傷心血管調節系統有關,主要包括術后自主神經失調和血管升壓素反應降低與腦灌注減少等因素[11-13]。

2.2 術后直立不耐受對病人早期活動的影響

早期活動是促進病人術后康復的關鍵因素之一[14],也是快速康復理念的基石,它可以減少術后并發癥的發生,如肺部感染、肺不張、深靜脈血栓等[12]，也可以改善病人的預后、縮短住院時間。在沒有禁忌證的情況下鼓勵術后病人早期下床活動,從而減少下肢血栓形成及肺栓塞的發生,并有利于腸道功能的恢復,促進機體康復[14]。而當病人進行活動時,血液積聚于下肢或內臟系統,靜脈回心血量及心室充盈減少導致心排量和血壓下降,因此,影響血容量或血液分布、神經血管功能等因素(如急性脫水和失血)會導致直立不耐受的發生,進而影響病人康復[15-16]。研究表明,50%的病人術后6 h因直立不耐受影響了其早期活動,而且舒張壓和收縮壓數值均有所下降[11]。因此,明確病人術后直立不耐受發生的潛在因素并進行干預是圍術期護理的重要內容之一。

3 術后病人直立不耐受發生的影響因素

3.1 病人相關因素

3.1.1 年齡

研究表明,老年病人直立性低血壓的發生率為5%～30%,年齡≥70歲的老年病人,直立性低血壓的發生率可達90%,血管迷走性暈厥發生率可達23%,可能與老年病人自主神經調節功能減退有關[2]。此外,在一些老年手術病人中,手術麻醉藥物的使用以及術中失血也會對機體的神經-內分泌產生一定的影響，造成直立性低血壓、頭暈等癥狀,甚至會有暈厥、跌倒的發生[10]。

3.1.2 性別

有研究表明,女性是病人術后發生直立不耐受的獨立危險因素[9,17]。病人由平臥位轉為直立位時性別在體位性心臟自主調節機制上存在顯著差異。年輕女性在動脈跨壁壓增加時,臂動脈和股動脈血管收縮反應較男性減弱,可能與女性直立不耐受發生率較高有關[3]。

3.2 外科手術因素

除了病人自身因素外,手術大小及性質可能是病人術后直立不耐受的重要因素。有研究表明,大手術后病人早期活動時直立不耐受的發生率高于小手術病人[12],而經歷較小類型手術的病人術后直立不耐受的發生率很低[5],其原因可能與心臟前負荷、動脈壓力降低致腦灌注不足有關。

一項對健康成年志愿者進行內毒素注射的研究引發炎癥反應,結果表明機體炎癥可以導致交感神經張力過高[18]。因此,手術后的炎癥反應很可能是直立不耐受發生率增加的因素之一[7]。此外,由于術中體液丟失和入量不足導致大腦灌注不足,也可能對外周血管阻力和心輸出量產生影響,進而出現直立不耐受癥狀[2],而急性術后貧血引起的頭暈或疼痛引起迷走神經反射,也可能導致直立不耐受,但尚未見報道[7]。

3.3 麻醉及阿片類藥物因素

國外學者應用不同麻醉方式分別對膝關節置換[19]及髖關節置換病人[20]的研究表明,全身麻醉病人術后頭暈癥狀較輕且能較早地下床活動。雖然該研究沒有就不同麻醉方式病人術后直立不耐受的發生率進行針對性的研究,但上述研究均闡述了全身麻醉對病人術后早期活動恢復有較好的效果。因此病人麻醉方式很可能是術后病人直立不耐受的影響因素之一,但該結論仍需進行進一步的研究。

術后鎮痛主要目的是改善病人生活質量、加快病人機體功能的恢復、減少術后并發癥和縮短住院時間,而阿片類藥物是目前治療中、重度疼痛必不可少的藥物,臨床上使用的阿片類藥物可分為阿片受體激動劑、激動拮抗劑及拮抗劑。常用的阿片受體激動劑主要為μ受體激動劑,具有強大的鎮痛作用,在中、重度疼痛治療中被廣泛應用;其相關的副作用主要為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。一項回顧性研究顯示,在175例胃切除病人中應用芬太尼進行術后自控鎮痛,在多變量分析中病人應用阿片類藥物總劑量與直立不耐受發生成相關性[18]。Iwata等[21]觀察了149例婦產科腹腔鏡手術病人,其中42例病人術后采用持續輸注芬太尼鎮痛,153例病人未進行持續輸注芬太尼。結果發現，持續輸注芬太尼會顯著增加直立不耐受的發生率且延遲病人的活動時間。其他研究也均表明,阿片類藥物可影響直立不耐受的發生[22-23]。仰臥位時,阿片類藥物對人體血壓、心率的影響最小,而立位后可能產生阿片類藥物相關直立性低血壓的發生[24]。因此,自控鎮痛技術可以緩解病人的疼痛,促進病人的早期活動,但不能因為過于追求鎮痛效果而忽視了阿片類藥物對直立不耐受的影響。

4 術后直立不耐受預防的護理措施

4.1 逐漸增加活動量

責任護士在巡視過程中注意觀察病人下床后有無頭暈等直立不耐受的發生,保障病人的安全。術后6 h給予病人頭部墊枕,逐漸取半臥位,鼓勵病人在床上翻身,24 h后鼓勵病人離床活動,首次下床活動護士應在旁協助,進行指導。先將床頭搖高,讓病人呈坐姿,然后坐在床沿上,雙腿下垂,若無眩暈、惡心、冒虛汗等癥狀,再站起,先在床旁活動[25]。

4.2 雙腿或雙上肢做肌肉等長收縮

雙腿交叉或雙手緊握和上肢緊繃可以在反射性暈厥發作時顯著升高血壓,從而能改善直立不耐受的癥狀。加壓包扎下肢,促進血流回流也可以增加血壓。以上2種方式都可以在術后直立不耐受的預防中嘗試,觀察措施的有效性。

4.3 下肢繃帶加壓包扎,促進靜脈回流,增加回心血量

正常成人平臥時下肢大隱靜脈的壓力是4～7 mmHg,研究表明,捆扎彈力繃帶壓力為5～30 mmHg時可阻斷表淺靜脈回流,增加回心血量以預防直立不耐受[26]。另有研究也表明,加壓彈力繃帶治療效果優于彈力襪,彈力繃帶能根據病人體形做到個體化治療,肢體外加壓力可以得到保障[27]。

5 小結

早期活動是快速康復醫學的基石,預防直立不耐受的發生亦是現今圍術期護理的核心組成部分,文獻報道改進的疼痛管理方法可以促進術后早期活動,但是直立不耐受對于術后病人的早期活動仍然是一個挑戰[11]。如何能夠在降低術后病人直立不耐受的同時保證良好的鎮痛質量,提高病人對術后鎮痛的滿意度仍需要探討和摸索。目前臨床多采用補充液體、下肢加壓包扎及下肢交叉屈曲等方法增加有效循環血量來治療直立不耐受,但因術后直立不耐受發病機制相對復雜,尚無確定性治療效果的相關文獻報道。