72例胸腔鏡肺癌切除術患者術后并發氣道高反應性咳嗽的護理

楊雅靜 馬寧 滕艷華

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060）

肺癌位居我國惡性腫瘤發病首位，手術仍然是早期肺癌治療的首選方法[1-2]，但是由于手術后的應激、術中操作對肺組織的機械性損傷以及術前合并的肺部基礎疾病，易刺激氣道出現術后高反應性，導致各種肺部并發癥的發生，而肺癌術后氣道高反應性咳嗽為術后常見并發癥之一，發病率為24.7%～50.0%[3-5]。氣道高反應性[6]是指氣道對各種刺激因子如變應原、冷空氣、運動等呈現的過強或過早的收縮反應。氣道高反應咳嗽以陣發性刺激性干咳伴或不伴少量痰液為主要癥狀，多反復發作，伴咽喉、氣道發癢，嚴重者可出現胸悶、呼吸困難、喘息等不適，嚴重時會導致患者出現咳嗽性暈厥、皮下氣腫、尿失禁等癥狀，嚴重影響了肺癌術后患者的康復和生活質量。2019年1月至2020年1月我科72例胸腔鏡下行肺癌手術的患者術后并發氣道高反應性咳嗽。經給予針對性的治療及護理，患者均好轉并出院。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組72例患者中男30例，女42例，年齡27～81歲。20年以上吸煙史42例，合并呼吸系統疾病（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等）15例。所有患者術前均未接受過放療和/或化療。均于全麻下行胸腔鏡手術。左肺上葉切除24例，左肺下葉切除13例，右肺上葉切除16例，右肺下葉切除7例，右肺中葉切除5例，右上肺楔形切除1例，左上肺袖狀切除6例。其中行淋巴結清掃術53例。術后病理類型：鱗癌40例，腺癌21例，腺鱗癌11例。72例患者分別于術后1～4天發生氣道高反應性咳嗽。

1.2評價指標與轉歸 通過《咳嗽癥狀積分表》[7]對患者日間和夜間咳嗽的嚴重程度進行評估，總分值越高提示咳嗽癥狀越嚴重。《咳嗽癥狀積分表》分為日間積分和夜間積分兩個部分，每部分根據癥狀嚴重程度由輕到重分別計0～3分。采用患者的總積分進行評價，即總積分=日間積分+夜間積分，最低積分為0分，最高積分為6分。本組72例患者，得分為3分60例，其中22例患者表現為白天偶有短暫咳嗽，夜間因咳嗽輕度影響睡眠，38例患者表現為白天無咳嗽，夜間因咳嗽嚴重影響睡眠。得分為4分的患者10例，其中6例患者表現為白天偶有短暫咳嗽，夜間因咳嗽嚴重影響睡眠,4例患者表現為白天頻繁咳嗽，輕度影響日常活動，夜間因咳嗽輕度影響睡眠。得分為5分的患者2例，2例患者表現為白天頻繁咳嗽，輕度影響日常活動，夜間因咳嗽嚴重影響睡眠。本組72例患者，65例患者無嚴重并發癥出現，通過治療與護理，順利出院；2例患者出現皮下氣腫，1例患者未給予特殊處理，3天后自行消退，另1例患者給予胸帶加壓，5天后自行消退；1例患者出現咳嗽性暈厥，通過治療與護理，住院期間直至出院后1個月進行隨訪未再次出現咳嗽性暈厥；4例患者出現壓力性尿失禁，通過治療與護理，患者積極配合，癥狀緩解。72例患者術后住院天數為4～10天，均順利出院。

2 護理

2.1加強術后呼吸道管理 由于患者咳痰不充分，導致痰液堆積，氣流受阻，機械刺激引發感受器過度興奮[8]，進而導致咳嗽。建立以患者為中心，以護士為主導的護-患-家屬一體化的護理模式，護士認真傾聽患者的主訴，重視家屬在患者康復過程中的照護作用。向患者和家屬進行健康宣教，使之認識到肺癌術后主動咳嗽咳痰的目的及重要性。護士向患者和家屬示范呼吸功能訓練的正確方法，其中包括：腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽及正確拍背的方法。在指導的過程中及時接受患者及家屬的反饋信息及問題，并給予針對性的指導與護理。對于言語溝通障礙的患者及家屬，向患者發放健康宣教手冊，采取圖文并用的方式，便于患者和家屬的理解；對于理解能力弱的患者，盡量使用簡單易懂的言語，如在進行深呼吸訓練時，囑患者在吸氣時想象自己面前有一盆鮮花，用力聞“花香”，呼氣時想象自己面前有一排蠟燭，慢慢的“吹蠟燭”；因懼怕疼痛不敢主動咳嗽的患者，指導患者在應用止疼藥物30分鐘后進行有效咳嗽，同時囑患者在咳嗽時按壓傷口或胸前抱軟枕，以減輕胸壁震動導致的疼痛；痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫囑給予生理鹽水6 mL或乙酰半胱氨酸60 mg霧化吸入，每日4次,所有患者均采用一次性霧化吸入裝置，嚴格執行無菌操作原則，避免呼吸道交叉感染。霧化時間控制在15～20分鐘,避免濕化過度造成黏膜水腫和氣道水腫，增加氣管阻力。對于咳嗽無力的患者,協助患者坐起,用拇指或食指稍用力向內按壓胸骨上窩的氣管,同時左右橫向滑動,可重復多次,至痰液咳出。

2.2加強胸腔引流管的護理 本組患者術后常規保留1～2根28～32F的硅膠胸腔引流管，置入深度為18～27 cm，胸腔引流管的管徑較粗且引流管在胸腔內末端處于游離狀態，隨患者體位的改變而變化。患者活動時造成胸腔引流管的機械牽拉以及胸腔積液等理化因素刺激咳嗽感受器引起咳嗽[9]。所以，應做好胸腔引流管的護理。①保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，避免引流管打折、受壓及扭曲，保證胸腔積液順利排出，減少胸腔積液對胸膜的刺激；②采取高舉平臺無張力法對胸腔引流管進行妥善的固定，減少患者在活動時引流管在體內的位置變化，同時保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲液，及時為患者更換敷料；③在保證胸腔引流瓶低于胸腔引流平面60～100 cm的前提下，根據患者的身高選擇合適的引流管長度，避免患者在活動時因胸腔引流管過長或過短對傷口及胸壁造成的牽拉及刺激；④協助患者取舒適體位，將患者床頭抬高，協助患者取坐位或半臥位，頭部及腰部墊軟枕，腿部抬高10°～20°，防止患者下滑，骶尾部給予水墊保護，以患者主訴及感受到舒適為標準，在保證胸腔內積液及積氣排出的同時，有效緩解體內游離胸腔引流管對患者造成的影響。本組2例患者通過體位的改變能夠減輕疼痛并且咳嗽癥狀得到緩解。

2.3環境舒適的護理 環境中的塵螨、花粉等過敏原，能夠對機體B淋巴細胞造成刺激產生IgE，IgE與肥大細胞結合后,當過敏原再次進入機體時，會產生一系列反應，加快炎癥介質生成，最終導致氣道高反應發生[10]。做好病區環境舒適的護理，保持病房整潔舒適，病室地面采用濕式清掃，減少灰塵刺激；病室溫度控制在22～24℃，相對濕度50%～60%，聲音強度控制在35～50 dB；保證光線適宜并每天開窗通風30分鐘；病室不擺放鮮花；衛生間保持干凈整潔無異味；向患者家屬宣教陪伴者不要吸煙及使用香氣濃郁的化妝品；減少家屬探視及人員走動；在日常護理操作中做到動作輕柔，言語溫和；為患者創造安全整潔、溫馨舒適的病房環境。本組2例患者主訴突然聞到刺激性氣味，導致咽部發癢，出現不自主刺激性咳嗽。護士采用“氣味替代”法，囑患者將橘子皮放在枕側，通過果皮香味來掩蓋刺激性氣味，以此減少對咽喉部的刺激。2例患者的咳嗽癥狀得到緩解。

2.4心理護理 因為術后氣道高反應性咳嗽的出現或加重，不僅導致患者身體不適，同時也增加了患者的心理負擔。本組4例患者因術前并未發生過氣道高反應性咳嗽，而在術后出現，所以認為“手術不成功，疾病沒有得到有效的控制并且進一步進展”，針對患者對疾病知識缺乏，擔心疾病不能治愈而產生緊張、焦慮、恐懼的情緒，護士采取心理護理措施緩解患者的不良情緒。耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達自己的感受，為患者提供情緒宣泄的渠道；評估患者及家屬對疾病知識的認知能力，了解患者及家屬的需求，選擇合適的方法對患者及家屬進行健康宣教；為患者提供多種心理支持，告知患者術后出現氣道高反應性咳嗽的原因、治療及預防方法、注意事項，安撫、消除患者及家屬緊張情緒，取得患者及家屬的配合與信任。通過及時的心理護理，本組4例患者在住院期間焦慮、緊張情緒得到緩解，積極配合治療，順利出院。

2.5用藥護理 本組12例患者在出現氣道高反應性咳嗽后，遵醫囑給予氨酚雙氫可待因（含對乙酰氨基酚500 mg；酒石酸雙氫可待因10 mg）2片，每天3次于餐后口服。氨酚雙氫可待因中的雙氫可待因為阿片受體的弱激動劑，鎮痛作用約為可待因的2倍，不易成癮，口服后10%的雙氫可待因轉換為雙氫嗎啡，雙氫可待因也可以直接作用于咳嗽中樞，起到鎮咳效果，其適應證為各種疼痛和各種劇烈咳嗽[11]。用藥期間密切觀察患者有無不良反應。本組患者服藥后氣道高反應性咳嗽癥狀均得到有效緩解。其中1例患者于服藥后2天出現便秘，遵醫囑給予甘油洗腸，并囑患者多進食富含膳食纖維的食物，每日順時針揉腹200次；1例患者服藥后出現惡心、頭暈的癥狀，通知主管醫生后，遵醫囑停藥，患者癥狀得到緩解。

2.6氣道高反應咳嗽的危害及護理

2.6.1皮下氣腫 有研究[12]表明術后患者咳嗽時，胸膜腔壓力增大，氣體從肺表面破損處進入胸腔，氣體會從切口縫合間隙或縱膈進入皮下組織而引起皮下氣腫。局部皮下氣腫不繼續擴大，一般不會引起嚴重的后果，大部分可自行消退。而廣泛皮下氣腫會引起呼吸困難、吞咽困難、局部脹痛，嚴重者會發生呼吸衰竭等癥狀[13-14]。本組2例患者在咳嗽后出現不同程度的皮下氣腫，護士及時與主管醫生進行溝通，并密切觀察患者皮下氣腫的部位、面積以及患者的心理狀態。1例患者僅胸腔引流管管口出現少量皮下氣腫，未給予特殊處理，密切觀察患者病情，皮下氣腫3天后自行消退。另1例患者頸部、背部、前胸均出現皮下氣腫，未出現呼吸困難。患者因自我形象的改變以及對疾病未知感的恐懼，出現緊張、焦慮情緒。護士及時給予心理支持，遵醫囑給予胸帶加壓，密切觀察患者病情變化，患者皮下氣腫未發生進展，5天后自行消退。2例患者均順利康復出院。

2.6.2咳嗽性暈厥（cough syncope,CS） 咳嗽性暈厥是因劇烈咳嗽導致大腦血流灌注不足或缺氧引起的短暫、一過性意識喪失,能自行迅速恢復的一類綜合征,屬神經反射性暈厥中的情境性暈厥[15]。本組1例老年男性患者于劇烈咳嗽后出現短暫性意識喪失，持續約15秒后恢復意識，患者未出現其他器質性損傷。本例患者因首次出現該癥狀，對咳嗽性暈厥知識缺乏，害怕再次暈厥后不能醒來而產生強烈的恐懼，護士及時與患者和家屬進行溝通交流，告知患者暈厥的發生是因為劇烈咳嗽導致的一過性意識喪失，咳嗽性暈厥發生后能迅速自行恢復，不留任何后遺癥[16]，消除患者對疾病的恐懼和擔憂心理，增強康復的信心。因咳嗽所致暈厥發生的時間具有不確定性，而且易發生摔傷，護理中隨時拉起雙側床檔，同時加強對家屬的健康宣教，患者下床活動時叮囑家屬在身邊陪伴。當患者在劇烈咳嗽時突發暈厥，護士保持冷靜，立即將患者置于平臥位，頭部稍低以增強腦部供血，解開患者衣領并使頭偏于一側，以防舌后墜堵塞氣道。該患者通過積極的治療與護理，住院期間直至出院1個月進行隨訪未再次出現咳嗽性暈厥。

2.6.3壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）壓力性尿失禁[17]是指在腹腔壓力增大的情況下，如打噴嚏、咳嗽、大笑時，尿液不受控制自主流出的一種常見女性疾病。本組4例老年女性患者在發生氣道高反應性咳嗽時出現壓力性尿失禁。及時向患者解釋該現象出現的原因，保持皮膚清潔干燥，經常清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、襯墊等，及時為患者做好生活護理，保持床單位的干燥整潔。指導患者進行盆底肌功能訓練：收縮臀部的肌肉向上提肛，緊閉尿道、陰道及肛門。先從陰道入口開始上提，再逐漸沿陰道上升，并保持3～5秒鐘后放松。重復10次為1組，每日至少3組，逐漸增加到25次為1組。飲食指導：告知少食用刺激性飲食，多食用富含纖維素食物，每日飲水量2 000～2 500 mL，保持大便通暢。鼓勵患者主動咳嗽，促進肺復張，爭取早日拔除胸腔引流管，從而減少胸腔引流管對胸膜的刺激，進而減少氣道高反應性咳嗽的發生，避免因為尿失禁而懼怕咳嗽。通過護理干預，本組4例患者均能積極配合治療并順利出院。

3 小結

肺癌術后適當的有效的咳嗽，有利于促進患者肺復張，但肺癌術后氣道高反應性咳嗽不但會對患者的生理、心理造成影響，而且影響患者的康復。通過加強術后呼吸道管理、加強胸腔引流管的護理、環境舒適的護理、有效的心理護理、用藥護理等針對性的護理措施，同時認識氣道高反應性咳嗽的危害并及時處理，改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，促進患者的早日康復。