一例冠狀動脈搭橋術后患者的護理實踐

陳周珍，何波，丘漢彬，許志鋒

（深圳市北京大學深圳醫院心血管外科，廣東 深圳 518000）

冠心病是心血管內科常見病、多發病，是由于冠狀動脈狹窄導致心肌出現缺氧、缺血、壞死的一種臨床綜合征[1]。近年來，受國民飲食結構、生活方式改變、人口老齡化進程推進等影響，冠心病的發病率顯著增高[2]。冠心病臨床表現為心前區壓榨性疼痛，同時伴有氣促等癥狀，病情嚴重的患者會出現休克、心力衰竭、心律失常等并發癥[3]。冠狀動脈搭橋術是目前臨床治療冠心病的主要手段，可有效降低患者死亡率，延長生存期。臨床有研究表明：部分冠狀動脈搭橋術患者由于迫切希望身體恢復、術后切口疼痛、手術創傷、排便體位改變等因素的影響，圍術期存在不同程度焦慮、煩躁、抑郁等消極情緒，嚴重影響了機體康復[4-5]。由此可知，對冠心病患者而言在冠狀動脈搭橋術圍術期加強護理干預，對促進患者機體康復具有重要意義。2021年3月19日，收治了1例在全麻體外循環下行主動脈內球囊反搏術、正中切口冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈肌橋松解術、心外膜臨時起搏器安置術的患者，現將圍術期的護理方案總結如下。

1 病例報告

患者，男性，66歲，以“冠心病”于2021年2月12日入院治療。急診心電圖提示：①竇性心律；②Ⅲ導聯Q波；③V3、V4、V5、V6段壓低，T波倒置。②[2021.02.11]心梗四項[急]：c-TnI 0.342 ng/mL、c-TnT 0.244 ng/mL；③復查[2021.02.11]c-TnT 0.266 ng/mL、c-TnI 0.649ng/mL；NT-ProBNP 566.6 pg/mL；K 3.39 mmol/L。入心內科心電圖提示：①竇性心律；②ⅢQ波；③V3-V6ST壓低、T波倒置。予心電監護、吸氧、抗血小板、抗凝、調脂、抗缺血、控制心室率、改善心室重構等治療。2021年2月18日行冠脈造影結果示：左主干（LM）未見狹窄；左前降支近段（LADp）狹窄約90%，累及D1o（D1開口）狹窄約95%，前降支遠端的直徑（LADd）狹窄70%～80%；血管近端內徑與中段內徑的比值（LCXp-m）狹窄約90%，回旋支遠段（LCXd）狹窄約90%；右冠脈（RCA）全程彌漫性串珠樣病變，右冠脈近段（RCAp）狹窄70%～80%，右冠脈中段（RCAm）彌漫狹窄80%，右冠脈遠段（RCAd）狹窄約70%。向患者家屬交待病情，建議冠狀動脈搭橋術（CABG）治療。請專科醫生會診，建議轉科行冠脈搭橋術治療，于2021年2月19日轉科。患者因頭頸部血管狹窄于2021年2月28日請腦外科于數字血管造影（DSA）室行頭頸部動脈造影術，術中見：右側頸內動脈C5段水平段中度狹窄，右側后交通動脈起始部可見重度狹窄，右側大腦中動脈M1段輕度狹窄。左側頸內動脈起始部輕度狹窄，左側頸內動脈眼動脈段局部梭形擴張，遠端可見微小動脈瘤，大小約2.5×0.8 mm，動脈硬化樣改變。椎動脈顱內段可見梭形擴張，考慮夾層動脈瘤可能，雙側大腦后動脈遠端分支輕中度狹窄。建議繼續動態觀察；并繼續予調整心功能等相關對癥支持治療，患者一般情況較前明顯改善，完善相關術前準備后于2021年3月19日在全身麻醉體外循環下行：①主動脈內球囊反搏術；②正中切口冠狀動脈旁路移植術；③冠狀動脈肌橋松解術；④心外膜臨時起搏器安置術。術程順利，術后繼續予強心、主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環治療；患者術后出現肺部感染，予加強抗感染治療，于2021年3月28日行氣管切開術并加強呼吸道支持治療，患者心肺功能恢復良好，于2021年4月7日予轉心外科普通病房繼續治療。

2 護理

2.1 治療護理

2.1.1 肺部感染護理冠狀動脈搭橋術患者以中老年人群為主，患者多伴有呼吸系統疾病，肺通氣、換氣功能減弱[6]。由于冠狀動脈搭橋術會對患者心肺功能產生較大影響，患者極易發生肺部感染等并發癥。護士及時清除患者口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，協助患者采取有助于改善呼吸的體位，通過氣道廓清技術，加快肺泡復張，及時清除痰液，鼓勵患者多進行有效咳嗽，促進痰液自行咳出；同時，應做好痰液細菌培養，根據細菌培養結果，針對性地選用抗生素，避免盲目濫用抗生素而導致菌群失調，產生耐藥性[7]。

2.1.2 血流動力學護理術后密切監測有創動脈壓（ART）及中心靜脈壓（CVP），進行床邊血氣分析，密切監測血流動力學變化，通過主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環，在反搏期間根據激活凝血的時刻數值對肝素的使用量進行合理的調節，詳細行IABP記錄。妥善固定導管，穿刺側肢體制動，床頭抬高小于45°，大腿彎曲不超過30°，嚴禁進行有創操作。使用零縫隙（泵對泵）連接方法更換血管活性藥物，降低患者血壓心率波動變化及不良反應的發生率，加強治療的連續性和有效性，降低治療風險和其他并發癥的發生率。

2.1.3 觀察護理冠狀動脈搭橋術患者由于手術創傷、全體外循環等因素的影響，術后容易出現有效循環血量不足、外周血管張力變化等異常，術后血壓升高，會增加心肌耗氧量，引發術后早期出血等不良事件。圍術期需要護士密切監測患者八大生命體征，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚溫度，了解、記錄各項炎性指標的變化，評估胸部、下肢傷口腫脹以及愈合程度，詳細記錄患者用藥期間出現的不良反應。

2.1.4 皮膚護理冠狀動脈搭橋術患者以老年人群為主，皮下脂肪普遍較少，長期性臥床容易發生壓瘡等并發癥[8]。因此，在患者術后生命體征平穩的前提下，護士應協助患者定時翻身，每隔2 h翻身一次，必要時在患者骶尾部放置水膠體敷料，在骨突部位放置氣墊床，保證床單位整潔、干燥、清潔等，搬動患者時不能拽、拖。密切觀察患者下肢顏色、溫度等，間斷性主動或被動活動患者患肢，預防下肢深靜脈血栓（DVT）形成。

2.2 生活護理

2.2.1 飲食護理護士告知患者術后飲食以高維生素、粗纖維、低膽固醇、低鹽為主，多吃新鮮蔬菜與水果，每日飲水量在1 500 mL以上，遵循少量多餐、細嚼慢咽、營養搭配均衡的飲食原則，切不可暴飲暴食，禁食生硬、刺激、辛辣、油膩、冰冷的食物[9]。可利用中醫辯證施護對患者展開飲食指導，對于痰濁閉阻的患者，可食用山楂、蘋果、金桔、蘿卜等具有寬中理氣作用的食物，平日可多食蘿卜湯、薏苡仁粥等。對于心血瘀阻的患者，可食用山楂等具有活血化瘀作用的食物，對于心氣不足的患者，可食用桂圓紅棗粥、黃芪蒸烏雞等具有補益氣血作用的食物。對于心血不足的患者，可食用粳米、大棗、山藥、銀耳、黑芝麻、黑木耳等食物。對于心陰虧損的患者，可食用銀耳蓮子等食物；對于心陽不振的患者，可食用羊肉、山藥、桂圓、蓮子等溫補的食物，可配合八寶蓮子粥，禁食生冷食物；對于氣虛血瘀的患者，可食用扁豆粥、蓮子粥、黃芪粥等；對于氣陰兩虛的患者，可食用蛋類、牛乳、瘦肉、桂圓、蓮子、紅棗等食物；對于痰瘀互結的患者，可食用白果、萊菔子、山藥、柑橘等具有消食化痰作用的食物。

2.2.2 康復護理①術前：護士在患者入院第2 d指導其進行深呼吸鍛煉，包括縮唇呼吸與腹式呼吸，每次15～20 min，每天2-3次，指導患者通過深呼吸等方式全身心放松。②術后1～2 d：指導患者進行踝關節、膝關節主動、被動運動，拔除氣管之后，進行深呼吸鍛煉，指導患者有效咳痰、咳嗽，每天2次，每次5～10 min。③術后3～4 d：指導患者在床邊椅子坐15～20 min，每天2次。 ④術后5～6 d：協助、鼓勵患者下床活動，在家屬或者護士的陪同下，緩慢地在室內行走，每天2次，每次30～50 m。⑤術后7～9 d：告知患者可以在病房中自由行走，每日走廊中緩慢地步行2次，每次100～200 m。⑥術后10～12 d：告知患者可以在走廊中緩慢地行走200～300 m，在家屬的陪同下進行上下樓梯，控制在1層即可。⑦術后3個月內（胸骨愈合大概時間）避免舉重物、抱小孩等增加胸骨牽張力的動作，當身體直立或者坐位時，盡量保持上半身挺直，兩肩向后展。每天做上肢水平上臺練習及拍墻運動，避免肩部僵硬。促進腿部血液循環：每次3～5組踝泵運動，恢復期可穿彈力襪6～8個月，以改善下肢血液供應，床上休息時，應脫去護襪、抬高下肢。

2.2.3 心理護理冠狀動脈搭橋術患者大部分為老年人，老年人由于年齡較大，心理承受能力較差，對冠心病以及冠狀動脈搭橋術認知不足，受到手術創傷、陌生治療環境等因素的影響，容易出現焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒。嚴重的不良情緒會引發生理、心理應激反應，具體表現為血壓升高、心率加快等，同時釋放大量的應激物質（例如皮質醇、兒茶酚胺等）釋放入血，不利于術后機體康復。護士主動與患者取得聯系，通過有效的溝通了解患者存在的心理問題并分析不良情緒出現的原因，綜合個體差異性展開針對性的心理疏導，多向患者介紹既往預后良好的冠狀動脈搭橋術案例，同時予以患者真誠的安慰、鼓勵，增強患者治療的信心、意志[10-11]。

2.2.4 睡眠護理據調查顯示：大部分冠狀動脈搭橋患者在術后由于切口疼痛、住院環境不適等因素的影響，存在不同程度的睡眠障礙[12]。對于存在睡眠障礙的患者，護士盡量限制患者白天睡眠時間。在身體允許的情況下，鼓勵患者進行適當的運動鍛煉但不要劇烈運動。睡前30 min禁止觀看刺激、恐怖、驚悚的影片、視頻，睡前30 min用熱水泡腳，在胃腸功能完全恢復的情況下，可在睡前30 min飲用一杯熱牛奶，或者聆聽柔和、舒緩的輕音樂，幫助患者入睡。

2.2.5 健康教育護士通過PPT、宣傳冊、健康講座、微信群等方式對患者展開健康教育，語言以通俗易懂為主，保證不同學歷的患者均可理解、接受。健康教育具體內容包括：①告知患者避免著涼，多休息，保持傷口干燥、清潔，不可用手搔抓或者擠壓傷口[13]。②控制體重，養成每日運動鍛煉的習慣，根據患者心功能恢復情況以及個體耐受性適當增加運動量，運動項目可選擇打太極、五禽戲、散步等[14]。③養成良好的生活習慣，規律生活，不熬夜，不飲濃茶，少飲酒，戒煙。④定時檢查血脂、血糖以及血壓，一旦發現患者出現心前區疼痛等癥狀，應及時到醫院就診，接受對癥治療[15]。⑤嚴格遵醫囑服用擴張冠狀動脈的藥物，擴張冠狀動脈的藥物可在術后6個月在醫生的指導下適當減少劑量。患者需終身服用小劑量的抗凝藥物，延緩或者預防搭橋血管阻塞，用藥期間密切觀察有無不良反應，外出時必須隨身攜帶硝酸甘油。

2.2.6 隨訪護理出院時組建微信群，微信群名稱為“冠狀動脈搭橋康復群”，保證所有的患者或家屬均在其中，群成員應熟練掌握微信使用方法。科室安排護士每周五在群中發放有關冠狀動脈搭橋術后護理的新知識、新技巧等，及時通過專業知識解答患者、家屬提出的疑問，盡可能提高患者院外自理能力。出院時護士詳細登記患者姓名、疾病診斷、手術類型、家庭住址、聯系方式等，每周對患者電話隨訪1次，每月上門訪視1次，進行為期6個月的隨訪，保證患者在院外可獲得延續性、科學性、系統性的護理服務。

3 小結

冠心病患者冠狀動脈搭橋術治療期間，護理人員不僅應加強對患者疾病的關注，還應重視對患者心理、精神方面的護理。冠狀動脈搭橋術成功對于冠心病患者而言并不是治療的終結，術后終身良好的護理才是保障患者生命安全的關鍵。冠狀動脈搭橋術患者術后維護需要患者最大限度地參與，進行良好的自我管理，養成健康的生活、飲食習慣，每日加強運動鍛煉，盡可能降低冠狀動脈再狹窄的風險，改善患者預后。