基于“內臟高敏感理論”辨治腹瀉型腸易激綜合征經驗舉隅

楊曉，吳復蒼，闞湘苓

（天津中醫藥大學，天津 301617）

腸易激綜合征（IBS）是一種未有器質性病變，而表現為反復發作性腹痛，伴隨排便習慣改變的綜合征，可伴有餐后飽脹、排便不盡、精神抑郁等癥狀。由于IBS病程纏綿，反復發作難愈，常影響人們正常的學習與工作。根據現代流行病研究顯示IBS的全球總體患率約為11.2%[1]，中國患病率約為0．82%～5．67%[2]。隨著 IBS 發病率逐年提高，醫生對于本病的治療變得更加重視，但由于現代醫學對腸易激綜合征的研究尚處于初步階段，目前并無特效藥物，導致本病失治誤治，預后較差。

筆者基于現代研究所述的腸易激綜合征“內臟高敏感理論”與腹瀉型IBS患者表現出的反復發作性腹痛、大便瀉下如水、情志抑郁等癥狀，認為上述病因和表現與中醫內生五邪中的“風氣內動”理論有相似之處。風勝則動，風邪致病有善動不居、游移不定、使機體震顫、筋肉攣急的特點，故腹瀉型IBS患者才有腹痛即瀉，瀉后痛減的表現。而基本病機為脾虛濕蘊，土壅侮木，肝郁生風，因此治療本病以柔肝理脾，勝濕止瀉為基本治法，選方當以過敏煎為基本方劑。過敏煎由名老中醫祝湛予基于現代藥理研究所創，主要用以治療過敏性疾病，組方由銀柴胡、甘草、防風、烏梅、五味子組成[3]，該方散收并用，補瀉兼施，臨床上治療變態反應引起的過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性蕁麻疹、過敏性紫癜等疾病療效顯著[4]。現代學者[5]認為過敏性疾病與肝陰不足，肝陽升發太過，以致風氣內動有關，肝失藏血，陰血虧虛，血虛風燥，肌膚失養，則皮膚瘙癢、干燥、脫屑；若升發太過，肝陽化風，迫血妄行，溢于脈外則形成紫癜；左升太過，右降不及，肺失宣降，津液輸布失調，則見鼻塞、流涕等癥狀。筆者在辨病的基礎上，結合中醫辯證，認為過敏煎在減少胃腸敏感的同時兼有酸收止瀉，辛散祛風，甘寒育陰的功效，針對腹瀉型腸易激綜合征能起到滋陰息風，勝濕止瀉之功，因此臨床療效顯著。現將對內臟高敏感的理論認識、IBS的病因病機和治療思路總結如下，并舉醫案以例之。

1 風氣內動理論與內臟高敏感理論的相關性

中醫認為風性主動，善行而數變，故風邪致病發病驟急，變幻無常，能使肌肉抽掣，動搖不定。早在《素問·脈要精微論》中即有“久風為飧泄”的認識，而腹瀉型IBS患者發病迅速，臨床證型繁多，腹部痙攣疼痛等表現與風邪致病特點相似。《素問·至真要大論》指出“諸暴強直，皆屬于風。”《醫經原旨·病機》言：“暴，猝也。強直，筋病強勁不柔和也。肝主筋，其化風，風氣有余，如木郁之發，善暴僵仆之類，肝邪實也。風氣不足，如委和之紀，其動緛戾拘緩之類，肝氣虛也。”即指明了內風致病的臨床表現，同時指出了與肝的密切關系。肝主疏泄，調暢情志活動，IBS患者由于久治不愈情志抑郁而致肝失疏泄，陰虛陽亢，風氣內動則見腹痛、泄瀉的發生。現代研究認為內臟高敏感是引起腸易激綜合征的重要原因，腦-腸軸感受外界精神刺激影響腸道中的免疫細胞釋放多種介質影響腸神經系統、平滑肌及腸屏障，造成內臟感覺敏感，使原本無害的刺激引起疼痛[6-9]。另有實驗研究發現肝氣郁證大鼠模型相較于對照組，5-羥色胺（5-HT）水平顯著升高，5-HT作為腦-腸軸聯系的關鍵遞質，能夠調節胃腸運動，當外界情志刺激時，胃腸中5-HT的含量增加，引起胃腸平滑肌的收縮強直而引起腹痛[10-11]。由此可見西醫內臟敏感理論與中醫“風氣內動”病機相吻合。

2 腹瀉型IBS病因病機的認識

現代人嗜食辛辣燒烤、生冷油膩等物，以致脾胃失和，痰濕內生，土壅木郁是腸易激綜合征發病的病理基礎，而情志不遂，社會心理壓力大，以致肝失疏泄，陰虛陽亢，風氣內動則與該病反復發作，遷延難愈有密切的聯系。

2.1 飲食失和，所思不遂，土壅木郁 脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化功能的正常是維持精神情志活動的必要條件，脾在志為思，思慮是人體正常的情志活動，但所思不遂同樣會導致氣機郁滯，脾胃失和。《類證治裁·郁癥論治》云：“以及病發心脾，不得隱曲，思想無窮，所愿不得，皆情志之郁也。”當今之人工作繁忙，社會心理壓力大，同時追求肥甘厚味，辛辣油膩等物以致土氣壅滯、水濕犯溢，反侮肝木，致肝木不得條達。肝氣怫郁，郁久化火，熱擾心神則心煩意亂，急躁易怒；思慮過度，勞傷心血，火不生土則食少倦怠，心悸多夢；思則氣結，肝氣郁滯，脾失健運，氣血虧虛，心神失養則精神恍惚，失眠抑郁。IBS患者由于飲食失和，思慮過度，脾虛濕蘊，反侮肝木以致肝失條達，氣血逆亂，心神失養是本病發病率逐年增長的重要原因。

2.2 肝失疏泄，陰虛陽亢，風氣內動 肝為剛臟，體陰而用陽，肝氣秉春生之性，有伸展條達之能，主升主動，能暢達一身之氣機；肝主疏泄，調節脾胃升降，疏利膽汁于腸道，促進飲食水谷的消化；脾主運化，運化水谷精微滋養周身，肝受氣血濡養使肝氣沖和條達，有利于疏泄功能的發揮。《醫方考·劉草窗痛瀉要方》云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”IBS患者泄利日久，耗傷陰液，機體陰液虧虛，肝失濡養，陰虛陽亢，風氣內動則經脈拘急，筋肉失養而見攣急腹痛；情志不遂，性情急躁或焦慮抑郁，以致疏泄不及，運化失職則見噯腐吞酸，飲食不化；氣機升降失調，無以升清降濁郁結于中則痞滿不舒，噯氣頻作，水谷不分下滲于腸則泄瀉。由此可見脾虛濕蘊是該病的病理基礎，而肝郁生風是該病反復發作的直接原因。

3 腹瀉型IBS的治則治法

基于功能性胃腸病“內臟高敏感理論”及對以上病機的認識，筆者認為在治療上以柔肝緩急，健脾除濕，疏風止瀉為基本治法。選方以過敏煎為基本方劑，過敏煎由銀柴胡、甘草、防風、烏梅、五味子組成，具有滋陰息風，健脾除濕，澀腸止瀉的功效。過敏煎中五味子、烏梅其味酸澀有澀腸止瀉之功，酸入肝，能滋肝體、斂肝陰以制亢逆的肝陽。兩藥配伍甘草，酸甘化陰，主入中宮，能和中益氣、柔肝緩急而止腹痛。銀柴胡甘寒益陰，有滋陰息風，清心除煩之功，能理陰而不升騰。防風氣味辛散，甘溫助脾，入肝經能條達肝氣，入脾經能健運脾胃，與烏梅、五味子相配散收并用以暢達郁滯的氣機，與甘草配伍能補益脾胃，辛散水濕，脾胃健運則水濕不能留滯。現代研究表明防風對感染后發生的腸易激綜合征有治療作用[12]，同時防風醇提取物對肥大細胞PAR-2表達有抑制作用，能進一步阻止因脫顆粒的釋放而導致的內臟敏感[13]。甘草除了有抗炎[14]、免疫調節[15]的作用外，甘草提取液能夠減少乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣幅度，進而發揮“緩急止痛”的作用[16]。烏梅的有效成分能減少小鼠組胺、白細胞介素-4等細胞因子的釋放，高劑量烏梅水煎液則有鎮靜催眠作用[17]。五味子中含有的多糖成分有穩定肥大細胞、抑制脫顆粒反應的作用[18]。銀柴胡中含有的β-咔啉類生物堿則具有顯著的抗過敏作用[19]。

4 典型病案

患者女性，55歲，2019年9月27日就診。主訴：腹痛、腹瀉反復發作2年。現癥見：反復發作性腹痛、腹瀉2年，每日大便2～3次，大便呈稀水樣，腹中疼痛，瀉后痛減，自訴因家屬診斷為腫瘤而焦慮不安，患者納差，小便正常，睡眠易醒，噯氣頻頻，舌質淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弦。患者行腸鏡、大便常規檢查均無明顯異常。診斷：腹瀉型IBS，辨證：肝郁脾虛。治法：柔肝緩急，健脾除濕，疏風止瀉。選方擬用過敏煎加減，處方：銀柴胡10 g，生甘草10 g，烏梅 6 g，防風 10 g，白芍 15 g，炒白術 15 g，陳皮 10 g，醋五味子 6 g，茯苓 15 g，黨參 10 g，生黃芪 10 g，羌活8 g，葛根10 g，醋香附10 g。7劑，水煎，每日3服。2診患者自訴腹痛減輕，但仍大便稀溏，故仍沿用前方加澤瀉10 g以利小便實大便。3診患者大便次數減少為每日1次，仍稀溏不成型，故沿用原方以期鞏固療效。患者連服50劑中藥，諸癥痊愈，隨訪3個月，未復發。方中銀柴胡、白芍養血柔肝，息風止痙；生甘草、黨參、炒白術、生黃芪、茯苓健脾除濕，脾胃健運，濕邪難以停聚，氣血生化有源則神有所養。烏梅、五味子斂心氣，養肝血，澀腸止瀉。香附、陳皮疏肝解郁，行氣除脹。羌活、葛根、防風祛風勝濕，升陽止瀉，條達肝氣。全方集養血柔肝，健脾除濕，疏風止瀉，養心安神功效于一身，故臨床取得良好的療效。

5 小結

腹瀉型IBS是以腹痛即瀉、瀉后痛減為主要癥狀的功能性腸病，臨床上常用痛瀉要方（陳皮、白芍、防風、白術）治療本病，并取得一定療效。由于本病的發生與飲食、社會、精神等因素聯系密切，多數慢性患者常表現出焦慮不安，失眠等肝陰不足，心神失養的癥狀，符合“內臟高敏感”理論以及“風氣內動”的理論認識，故以過敏煎加養血柔肝，疏風止瀉之品，其效尤著。過敏煎組方嚴謹，用藥考究，有滋陰息風，緩急止痛，祛風除濕，澀腸止瀉的功效。對于腹瀉型IBS患者的治療，過敏煎與痛瀉要方的組合，不失為一種有效的治療手段。但過敏煎在治療腹瀉型IBS中的發揮途徑、作用機制仍有待進一步研究。