側臥位DAA下生物型短柄與標準柄THA治療股骨頭壞死的臨床研究

郭達，彭侃，魯超，許鵬

(西安交通大學附屬紅會醫院骨壞死與關節重建病區，陜西 西安 710000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科臨床上常見的髖關節疾病。在ONFH的自然發展過程中，超過一半的病例發生髖關節的進行性破壞，引起嚴重的髖關節疼痛和功能障礙[1]。全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是解決ONFH患者髖關節功能障礙重要的治療方式[2]。

隨著人工關節、器械和技術的不斷改進，各種微創手術入路逐漸應用于THA中，直接前方入路(direct anterior approach，DAA)憑借通過神經肌肉間隙暴露髖關節，不損傷關節周圍肌肉的特點[3]，得到了眾多骨科醫生的青睞，但DAA較傳統后外側入路手術學習曲線較長，操作難度較大，特別是股骨端的處理比較困難。有研究顯示，運用短柄髖關節假體可以降低DAA術中股骨端的處理難度[4]。

大量研究表明THA治療ONFH的效果令人滿意，但臨床上仍存在一些問題，如近遠端尺寸不匹配、大腿疼痛、應力遮擋、假體周圍骨折以及翻修時假體取出困難等。為了減少這些問題，研究者開發出了短柄假體。早在1989年，短柄假體的設計用于保留近端骨量，能夠較少地切除股骨頸，股骨干擴髓較少。短柄的特點就是近端固定和近端應力分布[5]。與標準柄相比，短柄能夠保留更多骨量，股骨近端的受力更接近生理狀態，減少股骨近端應力遮擋及骨吸收，降低術后大腿疼痛，避開了股骨遠端的解剖不匹配，保留了更多的骨組織，為將來的翻修提供了便利等[6]。在DAA入路下，短柄更容易插入股骨，降低術中股骨骨折的風險，并能夠降低手術的難度。

然而，短柄在側臥位DAA的THA治療ONFH的療效還不明確，所以本研究回顧性分析了西安交通大學附屬紅會醫院骨壞死與關節重建病區應用生物型短柄和標準柄進行側臥位DAA下THA治療ONFH患者的臨床資料，旨在對比短柄與標準柄的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：股骨頭壞死國際骨循環學會(association research circulation osseous，ARCO)分期>Ⅱ期患者；術后入路為側臥位DAA入路；股骨假體置入選擇為生物型短柄和標準柄的患者。排除標準：嚴重骨質疏松患者；合并髖關節發育不良；伴有影響THA 術側運動和感覺的疾病；臨床資料不完全的患者。

1.2 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年3月我科收治的股骨頭壞死患者145例145髖，根據股骨柄假體類型分為短柄組69例69髖，標準柄組76例76髖。患者的一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 手術方法 手術均由同一醫療組完成。采用側臥位DAA，患肢常規消毒鋪巾后，自髂前上棘向下向外2 cm處起，指向腓骨小頭作切口約10 cm，根據術中需要可適當延長。逐層切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露股直肌與闊筋膜張肌的間隙。將旋股外側動脈升支結扎，向內牽開從髖臼上緣分離的股直肌返折頭，擴張股直肌與闊筋膜張肌間的間隙，顯露前方關節囊并打開，再切除盂唇以充分顯露髖關節。在股骨頸頸間交界處垂直股骨頸截骨，取出股骨頭測量最大直徑，拉鉤顯露髖臼后切除盂唇、關節囊，清理邊緣骨贅。用逐號增大的髖臼銼打磨髖臼，至軟骨下骨均勻滲血，調整前傾角為10°～15°、外展角為40°～45°，置入臼杯、內襯。將下肢內收、外旋及后伸，松解股骨側后上方關節囊后切除，顯露股骨近端。將股骨大轉子從后方用雙齒骨撬抬高，用髓腔銼逐號擴髓后裝入股骨柄假體以及股骨頭假體并復位髖關節。檢查髖關節穩定性以及活動度滿意后，沖洗切口，逐層縫合。

短柄組和標準柄組的臼杯假體均為：G20骨小梁外杯。兩組均選擇JS型內襯及陶瓷球頭。股骨柄假體：短柄組為BE1型股骨柄，標準柄組為BE型股骨柄(標準假體)。BE1型股骨柄的頸干角為132°，BE型股骨柄的頸干角為135°。

1.4 術前及術后處理 采用全身麻醉聯合神經阻滯麻醉，并在術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。術前30 min靜脈滴注1 g氨甲環酸減少出血，術后靜脈滴注抗生素48 h預防關節置換術后感染。術后皮下注射低分子肝素4 400單位每天1次，預防下肢靜脈血栓，出院后改口服利伐沙班10 mg每天1次，并給予非甾體抗炎鎮痛藥治療。鼓勵患者臥床患肢主被動功能鍛煉，術后3 d開始部分負重并逐漸恢復至正常負重活動。

1.5 評價指標 圍術期指標：手術時間、切口長度、術中出血量。術中出血量的計算采用Gross方程，即術中出血量=(術前紅細胞容積-術后第1天紅細胞容積)×術前血容量，術前血容量=(k1×身高3+k2×體重+k3)。其中男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3[7]。術前及術后第1、3、7天疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，術前及術后1、3、6個月及末次隨訪髖關節Harris評分(harris hip score，HHS)。影像學指標：術前及術后X線片測量植入假體后髖關節偏心距、假體下沉、內外翻偏移。髖關節偏心距的測量，為股骨中心與股骨髓腔中線的垂直距離。假體下沉的測量為大轉子頂點到股骨柄假體上部水平部分的距離。內外翻偏移的角度測量為假體長軸與股骨長軸之間形成的角度。

2 結 果

所有患者均獲得12～16個月隨訪，平均(14.42±1.58)個月，所有患者髖關節功能均獲明顯改善。短柄組有1例出現切口愈合不良，給予清創縫合后切口愈合；1例患者術后1周出現脫位，予以手法復位后，定期復查再未發生脫位。標準柄組有2例術中出現股骨近端劈裂，給予鋼絲捆扎，術后3個月復查X線均顯示骨折愈合良好；1例出現股外側皮神經損傷，未予特殊處理，于術后2個月恢復。

兩組患者間切口長度差異無統計學意義(P>0.05)；短柄組手術時間及術中出血量少于標準柄組(P<0.05，見表2)。兩組患者術前及術后VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前髖關節HHS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、3個月HHS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，而術后6個月及末次隨訪評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量的比較

表3 兩組患者VAS評分、髖關節Harris評分的比較分)

術后12個月影像學測量顯示，短柄組有2例可見假體偏移，分別為3.8°、4.1°，其余偏移角度均<3°；標準柄組假體偏移角度均<3°。短柄組有3例假體下沉，分別為4.4 mm、 3.6 mm、3.4 mm，其余患者下沉均<3.0 mm。標準柄組假體下沉2例，分別4.5 mm、4.1 mm，其余患者下沉均<3.0 mm。兩組測量偏心距的差別均<4.0 mm(見圖1～2)。

a 術后1 d為35 mm b 術后1年為35.5 mm

a 術后1 d假體在位 b 術后1年假體下沉1 mm

3 討 論

以往的研究顯示，THA中短柄假體應用于原發性骨關節炎患者中表現出良好的效果[8]，而在ONFH患者中的研究較少。ONFH與原發性骨關節炎的不同之處在于它發生于年輕和活躍的患者，因而更需要保留骨量，優化股骨近端骨重塑，降低應力遮擋，獲得良好的假體生存率[9]。筆者的研究發現，股骨頭壞死的患者應用短柄假體行在DAA下THA具有良好的效果。相比于標準柄來說，應用短柄假體能夠縮短手術時間，術中出血更少，同時患者術后3個月內髖關節HHS評分更高。

DAA從闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入髖關節，是一種真正的肌間隙微創入路，其不需要切斷任何肌肉，同時能將切口控制在10 cm左右，能夠完整地保留肌肉解剖結構，有利于患者的快速康復[10-11]。本研究結果顯示，與標準柄組相比，短柄組的手術時間較短，且術中出血量也較少。這是因為在DAA中，處理股骨側時，需要將大腿外旋背伸才能顯露股骨近端，而髖關節背伸活動度非常有限，肌肉張力相對較大，因此術中股骨近端的暴露比較困難，短柄假體能夠保留更長的股骨頸，完整保留股骨矩，加強了股骨近端的骨質，使得假體得到了良好的近端固定，同時假體也不用進入股骨干髓腔，減少擴髓時出血量，短柄更容易插入股骨近端，基本上不存在股骨干的應力遮擋，因此在操作中發生股骨距和股骨干骨折的可能性很小[12]。

盡管結果顯示術后兩組間VAS評分差異無統計學意義，但通過標準柄組患者的反饋，大腿前側還是會有疼痛，可能由于術中大腿背伸牽拉時間較長，背伸角度較大導致。兩組間的術后1個月、3個月HHS評分差異有統計學意義，表示短柄相對于標準柄患者早期效果更好。既往研究顯示，短柄假體與標準柄假體的下沉差異無統計學意義，假體的穩定性及骨長入情況良好[13]。本研究結果顯示短柄組假體下沉僅有3例，假體偏移2例，其余均未見明顯假體下沉及偏移，這說明短柄假體與標準假體均能提供良好的早期效果。

綜上所述，短柄髖關節假體在DDA下THA治療ONFH相比于標準柄更具有優勢，能夠降低術中股骨側的處理難度，縮短手術時間，減少術中出血，同時患者術后3個月內髖關節功能更好。