腹直肌旁入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的療效比較

趙俊，陳一心*，徐眾華，闕云端，陳昌勝

(1.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院分院，南京市高淳人民醫院骨科，江蘇 南京 211300)

髖臼骨折的致殘率和致死率一直居高不下[1]。創傷骨科醫生在不斷尋找一種合適的手術入路來提高療效、降低并發癥。國外學者在2012年報道了經腹直肌旁入路治療髖臼骨折成功案例，國內許多學者也進行了相關研究[2-3]。本研究回顧性分析南京市高淳人民醫院2018年1月至2020年1月行手術的髖臼骨折患者，旨在比較經腹直肌旁入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)經髖臼X線、CT等影像學檢查確診為髖臼骨折；(2)隨訪資料數據完整，隨訪時間超過12個月；(3)年齡18～75歲。排除標準：(1)既往有盆腔手術史或者骨盆髖臼手術史或者患側有腹股溝疝氣手術史；(2)合并精神疾病者；(3)需單獨或合并使用后方入路固定者，如后壁骨折、后壁伴后柱骨折等。

本研究共納入42例髖臼骨折患者資料，腹直肌旁入路組23例，髂骨股溝入路組19例，兩組患者性別、年齡、受傷原因、髖臼骨折Letournel-Judet分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本項目經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 兩組患者的基本情況

1.2 手術方法 所有患者術前均以體重的1/10重量進行常規骨牽引，直到手術當天。手術由同一組外科醫生完成。

1.2.1 腹直肌旁入路組 患者全身麻醉成功后，取仰臥位，常規術野碘伏消毒鋪巾，取臍和髂前上棘連線中外1/3與恥骨聯合和髂前上棘連線中內1/3兩點之間做手術切口。依次切開皮膚、皮下組織、在淺環內側切開腹外斜肌。2把血管鉗交替進行分離腹內斜肌和腹橫肌，保護精索，在精索內側分離第4窗；精索、骼外動靜脈之間暴露第3窗，此窗可看到死亡冠，必要時結扎或縫扎處理；在精索、骼外動靜脈與骼腰肌、股神經之間分離，切開骼恥束分離第2窗；在骼腰肌的外側分離骼骨翼暴露第1窗。主要操作在第3窗進行，組織剪剪開髂恥筋膜，時刻注意髂外動靜脈的保護，難以復位時，可在第1窗進行骨折撬撥幫助復位，復位滿意克氏針臨時固定后，予以鋼板預彎固定。

1.2.2 髂腹股溝入路組 患者全身麻醉成功后，取仰臥位，常規術野碘伏消毒鋪巾，在髂嵴前方切開，平行腹股溝韌帶，向內至恥骨上方2 cm，分離皮下組織，至腹外斜肌腱膜，髂腰肌的外側為第1窗，骼外動靜脈與骼腰肌、股神經之間為第2窗，骼外動靜脈的內側為第3窗，通過第2窗仔細分離，用剪刀縱行剪開髂恥筋膜，暴露骨盆緣，顯露四邊體，充分顯露骨折端。以頂棒或點式復位鉗復位，難以復位時，可在第1窗進行骨折撬撥以達到骨折的良好復位，復位滿意克氏針臨時固定后，予以鋼板預彎固定。

1.3 術后處理 術后24 h內使用一代頭孢預防感染，常規使用乳果糖口服液和大黃蘇打片減少便秘癥狀發生，給予鎮痛及預防深靜脈血栓。術后2 d左右，24 h引流量少于50 mL則拔除引流管。通常術后第2天在康復師幫助下被動屈曲患側髖關節，術后6周開始部分負重，12周后根據骨折情況開始完全負重功能鍛煉。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者住院時間、術中出血量、手術時間、骨折復位質量、髖關節功能Harris評分及手術后并發癥發生情況。骨折復位質量以骨折塊分離<4 mm為顯效，骨折塊分離4～10 mm為有效，骨折塊分離11～20 mm為尚可，骨折塊分離在20 mm以上為無效。骨折復位滿意度=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[4]。術后1年髖關節功能依據Harris評分標準評估[5]。

1.5 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件進行分析，兩組計量資料(住院時間、手術時間、術中出血量)的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料(骨折復位滿意度、髖關節功能評分優良率、并發癥發生率)的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義[6]。

2 結 果

腹直肌旁入路組在住院時間、術中出血量、手術時間三方面明顯少于髂腹股溝入路組(P<0.05)。隨訪12～15個月，平均(13.48±1.26)個月。術后12個月骨折復位質量及術后髖關節功能Harris評分比較，腹直肌旁入路組優于髂腹股溝入路組，但差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

腹直肌旁入路組術后切口感染1例，換藥后切口愈合；髂腹股溝入路組股骨頭壞死1例，股外側神經損傷1例，切口感染2例，深靜脈血栓1例。腹直肌旁入路組并發癥發生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者相關指標比較

典型病例為一72男性患者，因車禍傷2 h入院，診斷為“左側髖臼前柱及四邊體骨折”，入院后用腹直肌旁入路行左側髖臼骨折內固定手術，使用2塊預塑形的重建板放置在真骨盆緣和四邊體后側的內表面進行固定，術后復查X線片示骨折復位滿意，隨訪15個月，髖關節功能優，正常行走，未見并發癥。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前CT重建示左側髖臼前柱及四邊體骨折，骨折塊移位明顯

圖2 術中在真骨盆緣和四邊體后側的內表面放置鋼板固定

圖3 腹直肌旁入路切口情況 圖4 術后1年X線片示骨折愈合，未見股骨頭壞死

3 討 論

髖臼骨折是臨床常見骨折，多數為高能量外傷，對于移位明顯的髖臼骨折，在排除手術禁忌癥的情況下，一般建議手術治療。髖臼骨折的手術效果與骨折復位滿意度有明顯關系，術者選擇合適的手術入路可提高手術成功率及術中復位效率[7-8]。髂腹股溝入路是最為常見的入路之一，適用于前壁、前柱及恥骨高位骨折。該入路對骨折塊的復位及內固定需通過3個窗，分別需解剖股外側神經、股神經及髂外血管，術后容易出現神經損傷、髂血管血栓、腹股溝疝等并發癥[8]。手術操作復雜，顯露髖臼四邊體不充分時容易導致固定困難。髂腹股溝入路是經髖臼前方進入，術中在骨折復位特別是四邊體復位過程中有一定的困難，術中在鋼板放置、螺釘置入時有一定的風險。該入路容易損傷腹股溝韌帶，術后有發生腹股溝疝氣的風險，并且對于腹部肥胖、有膀胱手術史的患者，髂腹股溝入路有一定的局限性。

隨著對髖臼手術入路的不斷深入研究，2012年Keel等[9]在普外科疝氣修補入路的基礎上，第1次使用經腹直肌旁入路治療髖臼骨折。國內也有很多學者進行過研究，2014年劉樂[10]對其進行解剖學研究，發現腹直肌旁入路可顯露髂嵴、髂窩、骨盆緣、四邊體等部位，并能直視下處理神經血管，避免損傷神經血管，通過腹直肌旁入路的外科手術是一種改進的手術方法。這種手術方法更容易掌握，手術區域暴露充分，無需解剖患者腹股溝管，創傷顯著減少。

本研究結果顯示，(1)腹直肌旁入路組手術時間、術中出血量、住院時間低于髂腹股溝入路組(P<0.05)，可見經腹直肌旁入路治療髖臼骨折患者，手術時間短，術中出血少，縮短住院時間，床位周轉率好。(2)術后1年腹直肌旁入路組關節復位滿意度、髖關節功能Harris評分高于髂腹股溝入路組，并發癥發生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統計學意義(P>0.05)，說明腹直肌旁入路治療髖臼骨折有利于骨折復位和髖關節功能恢復，但并無絕對優勢。(3)腹直肌旁入路的優勢：①手術切口創傷較小，且術中可根據骨折暴露程度適當延長切口，無需切斷腹直肌就能達到很好的暴露；②切開腹外斜肌后分離均為沿腹內斜肌、腹橫肌肌纖維方向的頓性分離，與股血管、股神經走行方向一致，對它們牽拉小，手術中一般不會損傷股外側皮神經；③能夠更加直觀地觀察和處理死亡冠血管，不容易引起難以控制的大出血；④腹直肌旁入路是從骨盆環內側顯露，而髂腹股溝入路是從骨盆環的上方顯露，如果把骨折移位的四邊體比作倒塌的墻壁，腹直肌旁入路就像在房子里修墻，而傳統的髂腹股溝入路是站在屋頂上修墻，對于四邊體的手術復位效果更佳[6]；⑤因手術入路中不容易損傷重要解剖結構，醫師學習曲線也較短；⑥對于需要復位和固定的髖臼后壁骨折、后壁伴后柱骨折等，則必須加用K-L入路。

綜上所述，腹直肌旁入路對于手術醫生暴露骨折端、四邊體、死亡冠等髖臼的重要解剖結構有比較大的優勢，便于骨折復位和固定，提高骨折復位質量，可根據術中情況延長切口，術后患者髖關節功能得到良好的恢復，是處理髖臼骨折的較好選擇。然而，目前有很多手術入路可以處理髖臼骨折，每種方法都有自己的特點，不同的創傷骨科醫生往往有自己熟悉的手術入路。因此，對于髖臼骨折的治療，應在術前對骨折進行分型，選擇合適的手術入路進行治療。