關節鏡輔助下閉合復位經皮固定微創治療踝關節周圍骨折的臨床研究

陳剛，杜煒，施克勤

(南京醫科大學附屬無錫第二醫院骨科，江蘇 無錫 214002)

踝關節周圍骨折往往伴隨著踝穴完整性和穩定性的破壞，治療上仍以解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉為基本原則，手術方式仍以切開復位鋼板螺釘內固定為主。由于踝關節周圍軟組織覆蓋少，同時此處為松質骨，骨折類型復雜，復位固定困難，以致術中術后容易發生較多并發癥及創傷性關節炎[1]。隨著微創理念日益深入人心，骨折的治療也逐步走向微創化。2017年1月至2020年12月南京醫科大學附屬無錫第二醫院骨科收治了40例AO/OTA分類為43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型的踝關節周圍骨折患者，隨機分入關節鏡組和切開組分別進行手術，從術中指標、術后隨訪及影像學評估等方面進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)踝關節X線片、CT片掃描，明確骨折；(2)踝關節周圍骨折按AO/OTA分類43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型患者；(3)術后隨訪12個月。排除標準：(1)超過3周的陳舊性骨折；(2)伴有嚴重基礎疾病；(3)伴有精神疾病；(4)失隨訪患者。

本研究共入選40例踝關節周圍骨折患者(AO/OTA分類43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型)，經南京醫科大學附屬無錫第二醫院倫理委員會備案，簽署知情同意書，隨機分入關節鏡組和切開組進行手術治療。關節鏡組22例，男14例，女8例；年齡31～73歲，平均(51.16±7.04)歲。切開組18例，男11例，女7例；年齡32～75歲，平均(54.23±6.35)歲。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面的分布差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 患者入院后即刻拍攝踝關節X線片、CT片，確定骨折分型，同時進行相關術前檢查，治療基礎疾病。入選患者仰臥位全麻下手術，患肢均使用止血帶。

關節鏡組：患者仰臥位，取踝關節鏡常規前方內外側雙通道入路，置入關節鏡，探查關節腔，顯露關節面，清除關節內血凝塊、細碎骨和軟骨片。關節鏡下充分顯露骨折線，觀察關節面，根據骨折移位特點，在C型臂透視輔助下，應用多枚經皮克氏針撬撥、牽引、小切口開窗等技術閉合復位，交叉打入多枚導針，關節鏡及C型臂透視檢查骨塊及導針位置，滿意后經導針擰入空心螺釘固定或經皮插入鋼板固定，關閉手術切口。

切開組：根據骨折類型選取內外側雙入路或前方入路，逐層切開顯露骨折端，清理骨塊間血凝塊及軟組織，復位骨折，適當選用螺絲或克氏針行臨時固定，位置滿意后選用合適鋼板螺釘行最終固定，逐層縫合關閉傷口。

陳剛，杜煒，施克勤.關節鏡輔助下閉合復位經皮固定微創治療踝關節周圍骨折的臨床研究[J].實用骨科雜志，2022，28(12)：1125-1128.

所有患者手術當天麻醉清醒后即指導患者進行膝關節及足趾的屈伸訓練。術后3周指導患者行踝關節不負重屈伸訓練。

1.3 隨訪及評價指標 分別于術后1周、4周、8周、12周、6個月、12個月隨訪并攝片復查。觀察兩組患者下列指標。

1.3.1 圍術期一般情況 記錄每位患者的手術時間、術中透視時間、切口長度、住院天數等。

1.3.2 美國足踝外科協會評分(American orthopedic foot and ankle score，AOFAS) 按AOFAS評分進行術后3個月、6個月及12個月的療效評估，包括日常活動、疼痛、步態、行走距離、行走能力、關節活動度、關節穩定性及對線情況。

1.3.3 影像學評價 隨訪時復查X線片及CT片，了解內植物及骨折愈合情況。按下列指標對骨折愈合情況進行評估。(1)解剖復位：無內、外踝向內側或外側移位，無成角移位，內外踝縱向移位小于1 mm，后側碎片向近側移位小于2 mm，無距骨移位；(2)復位可：無內、外踝向內側或外側移位，無成角移位，踝向后移位2～5 mm，后側碎片向近側移位2～5 mm，無距骨移位；(3)復位差：任何內、外踝向內側或外側移位，外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm，距骨移位[2]。

1.3.4 并發癥 觀察患者有無以下并發癥：感染、皮膚壞死、骨折移位、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓等。

2 結 果

2.1 圍術期一般情況 兩組患者術中全程使用電動氣囊止血帶，故不統計術中出血量，均未出現術中并發癥。兩組圍術期數據對比見表1。兩組患者在手術時間方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。術中透視時間，關節鏡組顯著長于切開組(P<0.05)。關節鏡組的切口長度及住院天數明顯小于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期相關資料比較

2.2 AOFAS評分 兩組患者在術后3個月、6個月及12個月時隨訪，按AOFAS評分進行療效評估(見表2)。兩組患者隨著康復時間的延長，AOFAS評分均明顯提高，各隨訪節點比較差異有統計學意義(P<0.05)，在同一隨訪節點，關節鏡組的AOFAS評分顯著高于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者AOFAS評分比較分)

2.3 影像學評估 兩組患者均在術后1周內攝片復查，了解骨折復位情況。關節鏡組，19例解剖復位，3例復位可；切開組14例解剖復位，4例復位可，兩組骨折復位質量比較差異無統計學意義(χ2=0.563，P=0.481)。在術后骨折愈合時間方面，關節鏡組為(10.52±1.95)周，明顯短于切開組的(15.10±2.94)周，差異有統計學意義(t=1.87，P=0.032)。

2.4 術后并發癥分析 至術后12個月隨訪結束時，關節鏡組發生小腿肌間靜脈血栓1例，切開組發生小腿肌間靜脈血栓2例，經抗凝治療后血栓穩定。兩組患者均未發生其他嚴重并發癥。

2.5 典型病例 (1)52歲女性患者，因“跌倒扭傷致左踝關節疼痛活動受限2 h”入院。入院后完善X線片、CT等檢查，診斷為左踝關節骨折累及關節面，AO/OTA分類43B3型。行踝關節鏡輔助下閉合復位，經皮多枚螺釘內固定。術后恢復良好，效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～7。(2)56歲女性患者，因“跌倒扭傷致左踝關節疼痛活動受限4 h”入院。入院后完善X線片、CT等檢查，診斷為左踝關節骨折，累及下脛腓韌帶，AO/OTA分類44B3型。行關節鏡復位經皮內固定，術后恢復良好，效果滿意。手術前后影像學資料見圖8～11。

圖1 術前正側位X線片示內踝骨折，脛骨關節面壓縮，后踝移位

圖11 術后1周X線片示骨折復位良好，關節面復位良好

3 討 論

踝關節周圍骨折為常見四肢骨折之一，常由直接暴力、垂直壓縮、旋轉扭傷所致，多累及踝穴穩定性，解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉為基本治療原則，目前仍以切開復位鋼板螺釘內固定為主。但由于踝關節為脛骨遠端干骺端，骨折類型比較復雜，同時軟組織覆蓋少，多切口手術容易導致皮瓣壞死，并發癥較多，是臨床治療難點之一[3]。

微創經皮鋼板接骨術(minimally invasive percutane ousplate osteosynthesis，MIPPO)[4-6]的出現，實現了骨干骨折的微創治療，已經被廣泛接受，并應用于臨床治療。但對于關節內骨折，僅在透視下閉合復位，難以達到滿意的關節面復位效果，無法實現關節骨折的微創治療[7，8]。隨著膝關節鏡的普及，關節內半月板損傷的修復、骨關節炎的清理、韌帶損傷重建等治療實現了真正的微創[9]，很多學者開始將膝關節鏡應用于膝關節周圍骨折的手術治療，并取得了良好的臨床效果[10]。

隨著內鏡技術的不斷發展，踝關節鏡的應用也越來越廣泛[11-13]。在踝關節骨折手術時，利用關節鏡探查關節內韌帶、關節軟骨及關節面的損傷情況，同時可以清理關節內血塊和碎屑，修復韌帶損傷。在關節鏡的監視下復位骨折，借助鏡下放大效果，可以最大程度恢復關節面的平整度[14]。本項目入選了40例踝關節周圍骨折患者，隨機分入關節鏡組和切開組進行手術治療。術后3個月、6個月及12個月時隨訪評估，進行組間及組內不同隨訪節點的對比研究。本研究發現，關節鏡組在切口長度、住院天數、骨折愈合時間及AOFAS評分方面優于切開組，術中透視時間長于切開組，手術時間方面兩組比較差異無統計學意義。故筆者認為，應用關節鏡顯露并清理關節骨折，鏡下閉合復位關節面，經皮螺釘或經皮鋼板固定，有效保護了踝關節周圍軟組織，提高了關節面復位的精確性，經皮固定，確切可靠，實現了踝關節周圍骨折的微創治療。

根據本研究22例踝關節鏡輔助下閉合復位經皮固定微創治療踝關節周圍骨折的臨床經驗，筆者認為該術式適用于按AO/OTA分類43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型的急性骨折患者。而超過3周的陳舊性骨折及伴有嚴重基礎疾病無法耐受手術者為該手術禁忌。術中應注意：(1)關節鏡灌注水壓不宜過高，以30～40 mm Hg為宜；(2)盡量縮短止血帶使用時間，控制在1 h內為宜；(3)盡可能清除關節內血塊及無法修復的骨屑和軟骨碎屑；(4)靈活應用經皮撬撥等多種經皮復位技巧進行復位，必要時可開小窗復位及植骨。本術式實現了踝關節周圍骨折的微創治療，獲得了很高的患者滿意度。下肢肌間靜脈血栓為該術式主要的常見并發癥，考慮與關節鏡液體外滲致軟組織腫脹及使用止血帶有關，經抗凝等治療血栓穩定，未發生肺栓塞等嚴重并發癥，同時經積極的康復鍛煉，獲得了良好的肢體功能。

本研究因入組病例數有限，排除了超過3周的陳舊性骨折，同時考慮到技術難度，未將43C3、44C2、44C3型骨折納入本項目，存在一定的局限性。

綜上所述，關節鏡輔助下結合多種技術閉合復位，應用多枚經皮螺釘或經皮鋼板固定治療踝關節周圍骨折，能有效保護踝關節周圍軟組織血供，提高關節面復位的精確性，有利于骨折愈合，加速患者康復。