醫院如何頂住重癥高峰？

牛荷

2022年12月15日，遼寧沈陽市，一名重癥患者在中國醫科大學附屬盛京醫院南湖院區發熱門診治療。圖/新華

“要吸痰？”

“五分鐘以前已經吸了。”

對話發生在武漢市一家三甲醫院的急診搶救室。這里，數十名危重癥的老年病人正在接受搶救，有的戴著吸氧面罩說話艱難，有的做氣管插管躺在床上，家屬和醫護人員的聲音在房間交織著，伴隨著呼吸機等設備“滴……答……”的背景聲。

12月22日上午，該院急診科醫生魏嵐走進急救室時看到了上述場景。她告訴《中國新聞周刊》，這些重癥患者大多呼吸困難、血氧飽和度下降、肺部感染，CT結果提示，他們“肺部發生感染性病變，考慮病毒性肺炎”。

“當前老年人感染的高峰還沒到。”2022年12月22日下午，復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在一場直播活動中表示，感染峰值的到來，會使得重癥率增多，對整個醫療資源帶來一定的影響。

在醫護人員大批感染、減員的同時，重癥病人在持續增加，醫療系統所面臨的壓力正逐漸逼近極限。

12月26日晚間，國家衛健委發布公告稱，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。自2023年1月8日起，將新型冠狀病毒感染由“乙類甲管”調整為“乙類乙管”，對新冠病毒感染者實施分級分類收治并適時調整醫療保障政策。

“最近一兩周每天來急診掛號看病的人超過300名，包括重癥的和非重癥患者，其中重癥患者約占六分之一，醫院已經在極限邊緣游走?！蔽錆h一家三甲醫院的急診外科主任周辰對《中國新聞周刊》說。

周辰注意到，12月21日早上統計時，急診科前一日仍有近30名滯留想住院的病人?！凹痹\搶救室床位已滿，如果再有重癥病人過來，只能勸其到其他醫院就診?！彼f。

北京大學第一醫院呼吸與危重癥醫學科主任王廣發分析說，雖然奧密克戎造成的重癥比例相對較低，但其傳播力極強，再加上秋冬季呼吸道病毒本身就很活躍，使得短期內重癥病例的總人數較大，這也是導致醫療資源不足的重要原因。

“各地的醫療擠兌時間各不一樣，但整體趨勢比較類似：從發熱門診排長隊到120緊急呼叫量猛增，再到急診科、呼吸科、重癥科室的擠兌，最后集中表現為病床緊缺?！弊棵鳛暮π畔⒎罩行呢撠熑?、新冠肺炎生命支援項目（NR）發起人郝南向《中國新聞周刊》表示。

三級醫院的挑戰剛剛開始，重癥科、呼吸科、急診科是大多數醫院目前最焦灼的三個科室。全國多家三甲醫院的相關科室負責人告訴《中國新聞周刊》，基本上科室醫護人員都感染了，最近雖然陸續返崗，但大多都是帶病上崗，醫護人員仍然缺乏。

北京一名三甲醫院重癥醫學科的主任醫師告訴《中國新聞周刊》，急診和發熱門診是收治就診重癥患者的第一道關卡，兩個科室主要起“窗口”作用。急診住院容量非常有限，醫院呼吸科和重癥醫學科的床位本身也有限，再加上大比例醫護人員未能返崗，導致即便有床但無人管理。

“現在醫院面臨的最大問題是醫護人員人手不夠。上周開始，醫院大批醫護人員陸續感染，現在減員率已達到70％?！?2月20日，武漢一名三甲醫院重癥醫學科醫生趙臨志對《中國新聞周刊》說，有一些本來癥狀較輕的醫護因為熬夜加班體力不支了，加上一些原來在醫院進修和培訓的學生陸續離開醫院，使得本就不充足的醫護資源捉襟見肘。現在每天最讓趙臨志焦慮的事，就是不知道可以安排誰第二天到醫院上班，“即便像新生兒科、婦產科、腫瘤科等病人身體較為脆弱的科室，也等不到醫護人員完全轉陰之后再上班”。

伴隨著重癥患者逐漸增多，床位擠兌已經在多家醫院出現。

趙臨志向《中國新聞周刊》表示，近期收治的大部分重癥患者中，單純因新冠導致肺部感染的重癥病人很少，大部分都是伴隨著高齡、腦梗、心衰、糖尿病等其他疾病的陽性患者。“本來這些患者應該到內分泌等其他科室治療的，現在都收到了ICU，這就導致ICU的醫療資源受到了明顯擠兌?！壁w臨志說。

“最近一周感覺到醫院的救治壓力明顯加大?！蔽簫?2月19日告訴《中國新聞周刊》，老年病人中，病情重的占比高，很多都需要住進重癥病房，好轉慢，重癥床位也因此越來越少。

“不要再往這邊轉了，我們現在連放臨時床位的位置都沒了，有好多在醫院臨時床位住了五六天的病人還沒有等到床位?！?2月19日，魏嵐對到醫院急診科辦理住院的病人和家屬說。魏嵐向《中國新聞周刊》表示，現在醫院的呼吸科、ICU等科室缺乏床位，很多重癥病人收治不進來。

“很多病人滯留在醫院急診區域，有些需要氣管插管情況緊急的患者，直接在急診區域的走廊上搶救?！敝艹綄Α吨袊侣勚芸氛f，急診的搶救室本來只有7張床位，現在里面基本保持13名病人的容載量。大部分病人屬于危急的一二級重癥，最多時候要給六七個病人同時插管，連著呼吸機。留觀室有15張床位，近期一直都有20個病人左右。

12月27日，國家衛健委醫政司司長焦雅輝在國務院聯防聯控機制新聞發布會上稱，目前，在經歷重癥救治高峰的省份，重癥床位的資源已經接近臨界值，需要進一步擴充重癥床位的資源，或者是加快重癥床位的周轉。

“對武漢來說，真正的重癥高峰預計會在下周到來。留給醫院準備的時間不多了。”趙臨志12月20日向《中國新聞周刊》表示，未來一周，醫院要盡量把積壓的床位騰出來，讓盡可能多的醫護人員到位。

據《北京晚報》12月25日報道，北京市海淀醫院感染科副主任田國保介紹，海淀醫院發熱門診就診患者的人群結構也較之前發生了一定的變化，目前60歲及以上的老年患者占比接近一半，80歲及以上的高齡患者占比也在25％～30％。

多名武漢市急診科醫生告訴《中國新聞周刊》，目前收治住院患者中，病人大多氧飽和度低、呼吸困難、肺部感染?！罢麄€武漢市的急診科應該差不多是類似的情況。”魏嵐說。

12月21日，北京中日友好醫院副院長、呼吸與危重癥醫學科主任曹彬在呼吸學科垂直自媒體“呼吸界”直播間談道，“奧密克戎病毒性肺炎的特點是，往往在感染后一周，在影像學上顯示特征性，即雙肺彌漫性毛玻璃影?，F在我們已經看到不少危重癥病人，出現嚴重的呼吸衰竭，需要俯臥位機械通氣，甚至發生病毒引起的休克?！?/p>

曹彬表示，從統計學上看，奧密克戎的傳播力遠超德爾塔，隨著感染人群基數增加，將引起更多超額死亡。他援引美國此前一項的研究稱，奧密克戎流行前8周，全美超額死亡2294人，遠遠高于德爾塔流行前23周的1975人。“奧密克戎造成的總死亡人數不容忽視。各個醫院呼吸科感染科醫生都很清楚，奧密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情還非常嚴重?！辈鼙蛘f。

周辰回憶，急診科接診的老年陽性患者中，CT結果顯示白肺的病例不少，沒有基礎病的年輕人也有白肺的情況，但不多。

魏嵐所在醫院的急診科也出現了類似情況。“部分有基礎疾病的老年人、免疫力低的人群感染后，病毒可能會侵入肺部。”魏嵐說，目前急診科每天接診的重癥病人占比不少，出現肺部感染的癥狀和武漢2020年初期出現的“病毒肺”的肺部影像學表現差不多，這一比例比2020年的時候要低。但老年患者中，肺部感染比例并不低。

2022年12月26日晚，上海市同濟醫院醫護人員為患者進行急診預檢。攝影/本刊記者 殷立勤

2022年12月25日，北京通州區潞河醫院發熱門診人滿為患，走廊里、待診區、監護區、留觀區，各個角落都是前來就診的老人和家屬。圖/新華

“首先可以明確回答現在出現的所謂的‘白肺’，與武漢當時的原始毒株和疫苗接種是沒有關系的。”12月27日的新聞發布會上，焦雅輝表示，并不是只要肺部出現了炎癥就都叫“白肺”，“白肺”實際上應該是比較嚴重的肺炎表現?，F在這波疫情當中，出現白肺的患者主要是高齡的合并嚴重基礎疾病的患者，但這樣的患者出現白肺的情況占比非常低。

王廣發表示，老年人感染后有的人癥狀并不明顯，也不高燒，有些僅表現為狀態低迷，但一測氧飽和度就很低，因此仍要注意對老年患者的病情監測。

12月21日，張文宏在前述“呼吸界”直播間談道，有的老年病人送醫時為時已晚，是因為他們對缺氧反應遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現象可以稱為“沉默性缺氧”?！叭绻毖醵虝r間內不能得到糾正，病人很容易進展到危重癥肺炎?！睆埼暮陱娬{，一定要將發現重癥風險的關口往前推。

除了脆弱人群，沒有明顯基礎病的病人，感染后也會出現肺炎癥狀。曹彬在前述直播中分享4個奧密克戎病毒性肺炎的病例，有一位為50歲無明顯基礎疾病的男性，還有一位48歲男性接種過三針疫苗，但有肥胖和十年高血壓病史。

“現在很多人把重癥的概念搞混了，如果感染后發展到重癥肺炎屬于新冠重癥，如果不是重癥肺炎，就按照普通重癥病人進行治療。很多有心臟病、糖尿病的人群，感染新冠后，出現的高燒等癥狀會加重原發疾病，也可能會發展成重癥。”趙臨志說。

魏嵐所在醫院的門診12月26日開始不再測核酸了。“測不測核酸或抗原，醫院面臨的壓力都客觀存在?！彼f。隨著全國多地醫院不再查驗核酸或抗原證明，院感因此變得不可避免。這意味著，醫院的脆弱人群和重癥患者可能面臨更大的潛在風險。

12月20日晚，一位上海三甲醫院的住院醫師李霖向《中國新聞周刊》表示，醫院這幾天感染新冠病人部分由院感引起。沒被感染的病人要求換床位，感染的陽性患者要求單獨收治或讓其和已經感染的病人住同一病房。

李霖說，醫院雖然設置了陰性區域和陽性區域，但實際操作中，沒辦法做到完全分隔開。醫院沒有那么多床位，現在全都當做陽性病人看待，發燒了對癥處理。

12月26日發布的《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》（以下簡稱《“乙類乙管”總體方案》）指出，對醫療機構收治的有發熱和呼吸道感染癥狀的門急診患者、具有重癥高風險的住院患者、有癥狀的醫務人員開展抗原或核酸檢測。

“盡管醫院要維持正常運轉十分艱難，但對院感的預防不能放棄。”香港大學生物醫學學院教授、病毒學專家金冬雁說，住院的病人中脆弱人群的比例很高，一旦出現院內超級傳播事件，脆弱人群的死亡風險會加大，醫院面臨的壓力也更大。醫院應配備充足的抗原試劑，保證檢測頻率，至少將陽性病人和陰性病人能有大致的分隔。

金冬雁建議，現在形勢下，還是盡量保證感染醫護人員一定的休息，這樣既能緩解醫護人員自身壓力，也能避免更多院感發生。

12月22日下午，國家衛健委醫政司司長焦雅輝在新聞發布會上表示，三級綜合醫院在轄區內，按照分區包片的原則，負責轄區內所有高風險人員以及有可能成為重癥的人員。劃定區域內出現重癥的都要直接轉診到三級綜合醫院。同時，即便患者不在劃定收治范圍內，三級綜合醫院也要無條件進行收治。

“就北京而言，現在危重癥患者人數量剛開始往上走，還沒到達峰值，接下來大量的重癥病人出現才是真正的考驗?！蓖鯊V發12月19日告訴《中國新聞周刊》，全國各地疫情特點不同，由于氣候條件、人口密度、疫情流行程度等差異，各地重癥高峰時間也不一樣。各地的醫院要有預判，盡力做充足準備。

“要對三級醫療機構重癥資源擴容、改造?！苯寡泡x在12月9日的新聞發布會上提到，三級醫院綜合ICU要達到床位總數的4％，專科ICU要以綜合ICU的標準進行擴容改造和建設，按照床位總數的4％的比例改造為可轉換ICU床位。同時，要求各地將二級醫院重癥監護科和重癥監護病房按照標準進行改造，作為三級醫院重癥資源的重要補充。“各地務必在12月底之前完成擴容和改造工作?！苯寡泡x稱。

焦雅輝在12月27日的新聞發布會上給出最新一組數據：截止到12月25日，全國重癥醫學床位總數是18.1萬張，其中，三級醫療機構的重癥醫學床位數是13.34萬張，可轉換ICU的床位是10.48萬張。二級以上醫療機構重癥床位的使用率平均在50％左右波動。

《“乙類乙管”總體方案》指出，以肺炎為主要表現的重型、危重型以及需要血液透析的病例，在定點醫院集中治療。定點醫院重癥床位和可轉換重癥床位達到總床位數的20％。三級醫院要強化重癥醫療資源準備，合理配備重癥醫護力量，確保綜合ICU監護單元可隨時使用，通過建設可轉換重癥監護單元，確保需要時24小時內重癥監護資源增加一倍。對該總體方案的解讀中還提到，國務院聯防聯控機制將建立三級醫院收治老年重癥患者和陽性患者“日報告”制度，將收治情況納入三級公立醫院績效考核。

“醫院會臨時將一些普通病房改造成重癥病房，緊急對一批護理人員進行培訓后上崗?！蔽簫拐f。趙臨志所在醫院會將對重癥知識有所了解的醫護人員組建成亞重癥團隊，一旦重癥救治的醫護人員不夠用，可以及時補上?！安贿^，重癥救治所需要的專業知識儲備和熟練操作需要時間沉淀，現在緊急培訓人員上陣較有難度?！壁w臨志說。

在前述北京三甲醫院重癥科主任醫師看來，盡管其他科室的優勢不是救治重癥患者，但在非常時期每一張病床都應收治患者，?？频母拍钸@時并不劃分得那么清楚。他說，“優先集中哪些科室的醫護人員、開放多少床位”，這些問題醫院已開始緊鑼密鼓地統籌安排。

“其實整個醫療系統在防控政策調整開始，就已經在積極準備迎接短期大量的患者就診。但顯然此次疫情規模和暴發速度，遠超過預期，并不是說醫院簡單把床位準備好、醫生準備好，就能扛過這波沖擊?！鼻笆鲋匕Y科主任醫師表示。

部分省份已定下近期重癥醫療資源建設目標。12月25日召開的浙江省疫情防控新聞發布會介紹，浙江省現有定點、亞定點醫院床位10.11萬張。在重癥救治資源方面，該省新增的1600張ICU床位已建設完成，設備配置都已經到位。全省三級以上醫院可用于收治重癥救治的ICU床位數已達12398張，占實際開放床位數的9.90％。

在王廣發看來，在相對有限的醫療資源條件下，要應對這么多病人，關鍵還在于做好分級、分類管理。持續高熱還是需要及時就診，輕癥病人如果只是為了取藥，可以考慮網上購藥或社區診療等其他途徑。有基礎病的老年人如出現感染，容易發展為重癥，應盡早到醫院就診。

“醫院資源調配上，一定要集中資源保障發熱門診、急診、危重癥三個核心部門的運轉。”王廣發說，現階段新冠和非新冠的危重癥病人的就診都應該要保證。不能因為新冠患者，就忽略了其他疾病的治療。要有相應銜接機制，保證這三個部門病人有進有出，保證住院渠道通暢，尤其是針對那些危重癥病人。

在金冬雁看來，醫院應盡量將住院標準設置得嚴格一些，把有限的床位留給真正有需要的重癥病人，否則當床位出現嚴重擠兌時候，醫院很難再有余力搶救更多病人。

《“乙類乙管”總體方案》提到，以地市為單位，當定點醫院、亞定點醫院、綜合醫院可收治新型冠狀病毒感染患者的救治床位使用率達到80％時，醫療機構發出預警信息。對于醫療力量出現較大缺口、醫療服務體系受到較大沖擊的地市，省級衛生健康行政部門視情通過省內協同方式調集醫療力量增援，必要時向國家申請采取跨地區統籌方式調派醫療力量增援，確保醫療服務平穩有序。

趙臨志認為，如果二級醫院和社區醫院能在前端鋪墊好，三級醫院的重癥救治壓力會被降低不少。但在周辰看來，當前武漢大部分社區醫院無法承載危重癥病人的救治工作，重癥患者仍會一窩蜂地涌向大醫院。

12月21日，《中國新聞周刊》致電武漢多家社區醫院，工作人員均表示，到社區醫院門診看病、醫生開藥等基本需求仍可滿足，但醫院沒有資源和人力安排患者住院。而且，因為上級醫院沒床位，向上轉診很困難。

“社區醫院要充分發揮貼近大眾的作用?！蓖鯊V發表示，建立電話咨詢渠道、快速拿藥通道，應對有基礎病者及老人出現新冠時給予及時指導，給予抗病毒藥物治療。一些簡單疾病可以在社區醫院隨診，本身基礎疾病已處于終末期的病人，如果新冠感染癥狀相對不嚴重，可考慮將其送至二級醫院、養老院進行照護。

多名專家向《中國新聞周刊》表示，接種三針疫苗、感染早期及早介入抗病毒藥物治療、做好血氧檢測等是防止感染后出現重癥和死亡的有效手段。

北京市衛健委、北京市醫療保障局日前聯合發布的《關于進一步提升重癥救治服務能力的通知》中提到，在加強社區對居家隔離康復人員摸排的基礎上，組織對老年人等高風險人群發放血氧夾，在家自測血氧，對于出現預警情形的，應及時與社區醫生進行對接。該通知還提到，鼓勵各區在社區衛生服務機構為有需求的居民提供氧氣灌裝服務，方便居民居家氧療。

“接種疫苗對還沒有發生疫情‘海嘯’的地方是有效的，而在發生疫情‘海嘯’的地方抗病毒藥物的治療對預防重癥和死亡更重要?！苯鸲銓Α吨袊侣勚芸氛f。

2021年12月，美國FDA批準奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（即Paxlovid）用于12歲及以上有患新冠重癥風險的人群，該藥物由美國輝瑞公司研發。

2022年2月11日，Paxlovid的進口注冊被國家藥監局附條件批準。3月，該藥物被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，隨即被納入醫保支付范圍。2022年12月14日，國有上市公司中國醫藥發布公告稱，當日與輝瑞公司簽訂協議，在2022年12月14日～2023年11月30日期間，負責Paxlovid在中國大陸市場的進口與經銷。

12月26日，《第一財經》報道，北京將于近期統一將抗病毒藥物Paxlovid配送至各社區衛生服務中心，由社區醫生接受培訓后，指導轄區內新冠患者服用。目前，國內批準了兩種口服抗病毒藥物，分別為Paxlovid和河南真實生物生產的阿茲夫定片。

“早期使用抗病毒藥物，盡快抑制病毒復制，將顯著減少細胞和組織損傷，是治療的關鍵點。”曹彬提到，發病三到五天內是抗病毒治療效果最佳的時機，而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在發病一周時，此時已超出抗病毒治療的最佳“時間窗”，還要不要使用抗病毒藥物，目前還沒有臨床研究予以正面回答。

（魏嵐、趙臨志、李霖、周辰均為化名）