加拿大衛生技術評估助力醫保藥品準入的啟示

馬 勇 劉夢娜 艾丹丹 許 倩 齊 魯 郭武棟

（1首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037；2國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044）

藥品價格關注度高、影響面廣、形成因素復雜，在價格制定過程中需要借助科學專業技術手段輔助決策，實現基于藥品安全有效基礎上最具性價比及其他必要考量的綜合價值研判。從國際經驗來看，衛生技術評估（Health Technology Assessement，HTA） 是 輔 助 藥 品價格制定的重要技術工具。加拿大在借助衛生技術評估結果進行醫保藥品準入決策工作方面積累了一定經驗，設有獨立衛生技術評估機構負責生產循證證據、輔助決策，并形成完整的證據評審與決策實踐互動鏈條。本文系統梳理加拿大衛生技術評估助力醫保藥品準入的管理機制和技術要點，為完善我國醫保藥品準入工作提供參考。

1 醫療衛生體系

加拿大醫療衛生體系依據《加拿大醫療健康法案》建立，核心理念是“根據國民的需要而不是他們的支付能力提供必要的醫療服務”。20 世紀90 年代，因財政問題聯邦政府在醫療和教育領域的投入從成本分擔模式轉向整體撥款模式，各省醫療衛生體系籌資金額的2/3 直接來自于省區政府稅收，剩余1/3 則通過聯邦政府的“加拿大衛生轉賬計劃”向各省區提供補充。加拿大醫療衛生體系由聯邦和省級政府分權治理，聯邦政府主要負責宏觀醫療衛生政策制定實施、特定人群（原住民、軍人、貧困人群等）醫療保障等；省級政府承擔了醫療衛生服務的主體責任，掌握著絕大部分的醫療衛生資源，具有較大的自主權，負責制定醫藥服務價格、控制醫藥費用上漲等。加拿大沒有全國性的醫療服務目錄（包括藥品目錄），由各省根據自身情況單獨決定醫藥服務保障支付范圍。

2 藥品價格形成機制

加拿大藥品分為專利藥和仿制藥，專利藥的定價由加拿大專利藥定價委員會（Patented Medicine Prices Review Board，PMPRB)負責，仿制藥定價由各省級政府負責。

PMPRB 是一個準司法機構，依據《專利藥品條例》和《PMPRB工作指南》開展工作，其核心職責是防止全國專利藥在法定壟斷期間價格過高。當專利藥審批上市后，PMPRB 進行價格管理時主要參考4 條原則[1]：一是一般的新專利藥價格不能超過治療同種疾病藥品的最高價；二是取得突破性進展或療效有實質性提高的專利藥，價格不能超過加拿大規定的參考國家或地區的銷售價格；三是每年專利藥價格增長幅度不能超過消費者價格指數；四是參考聯邦衛生技術評估署(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH) 對該藥物的評估結果。此外，專利藥廠商還需每兩年就其價格和銷售情況向PMPRB 進行說明。如果發現價格過高或有其他違規情況（例如超出最高價格設定的5%），PMPRB 將 以 公 開 聽 證 會的形式進行討論，如情況屬實，將勒令廠商進行強制降價或以回款形式進行懲處。由于省級衛生健康部門是藥品的主要買方，PMPRB 作出最高價格建議后，由各省組成的泛加拿大藥品聯盟（pan-Canada Pharmaceutical Alliance,pCPA）進行集體議價，參與的各省在議價后不能單獨與廠商進行二次議價，議價過程主要參考CADTH 的藥物經濟學、預算影響分析等評估結果。近年來專利藥定價政策改革中，突出了4 個特點[2]：一是使用成本效用分析結果來定價；二是修改藥品價格參照國家名單，將瑞士等高藥價國家剔除；三是廠商提供銷售和研發投入詳細信息；四是公開所有廠商折扣信息等。

仿制藥價格主要由各省制定的仿制藥價格談判政策和pCPA 仿制藥定價倡議進行調控，談判對象為加拿大仿制藥聯盟（Canadian G e n e r i c P h a r m a c e u t i c a l Alliance,CGPA）。如果某省不參與pCPA 集體議價，通常按照專利藥價格的一定比例來設定最高報銷價格，也可依據生產商的仿制藥成本來確定。各省議價后的仿制藥支付標準差異較大，如安大略省為專利藥價格的25%(用量前10 的仿制藥為20%)，低于加拿大全國平均水平，不列顛哥倫比亞省為專利藥價格的35%，而部分省為65%[3，4]。如果某省參與pCPA 集體議價，主要參考CADTH 評估結果，包括成本效果閾值、預算影響分析、可負擔性、供求關系、國際價格參考等，通過價格談判的形式與廠商進行集體議價，議價結果往往低于單一省份的單獨議價。

3 衛生技術評估應用

加拿大HTA 體系以國家層面的聯邦衛生技術評估署（CADTH）和各省HTA 機構為主體，還包括大學、科研院所以及基于醫院的HTA 機 構 等。CADTH 是 一 個 獨 立的非營利機構，前身是加拿大衛生技術評估協調辦公室（Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment）, 與 衛生行政部門有著緊密的聯系，主要作用是為衛生決策者提供客觀的決策證據支持。CADTH 由代表聯邦、省和地方（不含魁北克省）衛生部門的委員會進行管理，并協調各省HTA 機構，避免或減少重復評估。CADTH 主要開展非腫瘤藥評估（Common Drug Review）、 腫 瘤藥評估（pan-Canadian Oncology Drug Review）、 藥 物 優 化 使 用（Drug Optimal Use） 等 三 類 藥物評估[2,3]。評估流程主要包括評估準備、接受申請、咨詢醫生和病人團體、臨床評審和經濟學評審、專家委員會初審、推薦意見初稿公示、專家委員會終審和最終推薦意見公布等8 個主要環節，周期一般為1年—2 年[2]。為了加快評估效率，CADTH 等評估機構研發應用了快速技術評估模型，以縮短評估時間，大約評估周期可縮短至150 天。

CADTH 在進行藥物評估時主要關注評估背景、臨床需求、安全性、有效性、患者視角、經濟性、管理融合性、合規性、倫理性、環境影響等多個維度，并對所呈現的證據等級作出明確要求[5,6]。評估背景主要是對評估必要性和合理性的描述；臨床需求主要關注適應癥、潛在患者人群以及現有臨床療法；安全性主要關注藥物副作用；有效性主要關注臨床功效、臨床效果、患者健康結果等；患者視角主要是患者對藥物的接受程度；經濟性主要關注成本效果比、預算影響分析以及對非直接醫療費用的影響；管理融合性主要是對現有藥品管理流程和監管難度的影響；合規性是指是否存在潛在法律隱患；倫理性是指是否與現有倫理價值規范相吻合；環境影響是指藥物是否對醫療機構或外部環境帶來污染。

以評估收集相關的循證證據為基礎，CADTH 運用多維度決策分析（Multiple Criteria Decision Analysis，MCDA）形成最后推薦意見，其核心是對藥物安全性、有效性和經濟性的關注。CADTH 官網顯示，評審專家需要對相應維度和支撐指標賦予相應的權重值，支撐指標采用定量打分，分數取值范圍為0～3，每個分數對應情況均進行了較為詳細的描述，評分結果在藥品報銷建議報告中予以體現。

4 建議與啟示

4.1 成立權威HTA機構

隨著我國HTA 工作的不斷推進和醫保藥品目錄調整工作的常態化，未來有必要建立類似于加拿大CADTH 的權威藥品評估機構。機構性質上，可由政府財政支持成立，具有開展評估的獨立性和推薦醫保準入的權威性。機構職能定位上，可負責研究、制定我國HTA 標準，發布HTA 指南，把控HTA 質量，以推動HTA 在藥品評審工作中規范化發展。此外，在國家級HTA 評估機構的基礎上，還可以探索省市級HTA 機構的建立。我國目前已存在一些優質的HTA 團隊，分散在各省市高校科研機構和學協會組織，未來可以鼓勵各省市和地區充分整合利用現有資源，建立區域性的權威HTA 機構，逐步構建起以國家HTA 機構為主導，區域HTA機構為基礎的全國HTA 發展體系，引導各方正確認識和應用HTA，形成良好的HTA 的發展環境。

4.2 多利益相關方參與決策

CADTH 下設不同機構助力醫保藥品審評工作，如衛生領域優先主題遴選、組織各方進行藥品審評和評估等。加拿大在評審過程中注重多方利益相關者的參與，如患者、普通公眾、醫藥企業等，明確了各利益相關方的權限和邊界。為了提高HTA 的權威性和公平、公正性，避免任何一個利益相關群體的偏見，應允許更廣泛的利益相關方參與HTA 過程。邀請患者、消費者組織、醫療服務提供者、醫保支付方和藥品生產企業等利益相關代表參加HTA 的協商會議；明確定義不同組織和利益相關者之間的角色和責任；促進各個利益相關者之間的直接溝通，并將不同利益相關者的意見納入到HTA 證據的生產和應用過程中；建立專門用于傳播HTA 結果的網站，提高決策的透明度；建立申訴機制，允許利益相關者對HTA 結果提出異議等。

4.3 提升評估技術規則科學性

CADTH 在藥品評審過程中，科學公正的技術規則為最終決策證據的產生提供了強有力的保障。為保證不同工作環節的科學性和公正性，針對不同工作內容制定相應的技術規范、指南尤為重要。以目錄調整專家評審工作為例，借助多準則決策分析理論，引入一系列細化的指標體系，從經濟性、有效性、安全性、創新性、公平性五個維度對藥品進行多方面評審，逐步形成“從主觀評價到客觀評審、從經驗主導到數據支撐、從定性判斷到定量打分”的評審機制，確保目錄調整工作嚴謹規范、客觀公正。