經鼻高流量濕化氧療聯合肺泡灌洗治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者療效觀察

謝 波，高 穎

(陜西省第四人民醫院呼吸與危重癥醫學科,陜西 西安 710043)

肺炎是一種有細菌、病毒等病原微生物感染所致的肺實質、肺間質急性感染性疾病，當患者出現換氣功能發生障礙，需要進行機械輔助通氣時，則表明患者已發展為重癥肺炎。重癥肺炎因存在換氣功能障礙，導致機體供氧不足，大量二氧化碳(Carbon dioxide，CO2)合成潴留，最終發展為呼吸衰竭[1]。無創正壓通氣能有效改善肺病患者換氣功能障礙，恢復機體供氧，但撤機困難[2]。經鼻高流量濕化氧療(High flow nasal cannula oxygenation therapy，NFNC)是一種新型無創呼吸輔助技術，通過空氧混合器向患者持續供應恒溫、恒濕性高流量氧氣，能快速有效改善機體氧合，降低二氧化碳分壓(Carbon dioxide partial pressure，PaCO2)，提高患者通氣舒適度[3]。然單純通氣治療無法有效清楚肺腔組織中病原體和淤積痰液，導致其對肺炎無治療作用[4]。肺泡灌洗通過無菌生理鹽水反復灌洗肺段，幫助肺部淤積痰液、炎性介質等排出，緩解病原微生物滋生，從而對肺炎治療氣道輔助作用[5-6]。以往研究證實，肺泡灌洗聯合無創通氣是治療重癥肺炎合并低氧血癥的有效方法，能有效改善患者血氣狀態，減少重癥監護室(Intensive care unit，ICU)入住率，加速病情康復[7]，但關于兩者聯合用于重癥肺炎伴呼吸衰竭治療的報道較為少見。本研究觀察分析了NFNC和肺泡灌洗聯合用于35例重癥肺炎伴呼吸衰竭治療的臨床效果，以期為重癥肺炎伴呼吸衰竭臨床治療探究更為有效的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2022年3月在本院接受治療的70例重癥肺炎伴呼吸衰竭為研究對象。病例納入標準：符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中有關重癥肺炎的診斷標準[8]和呼吸衰竭診斷標準；無面部創傷；意識清晰、依從性良好；無過敏史；無凝血系統疾病；自愿參與研究且簽署知情協議書。排除標準：被確診為上呼吸道梗阻、間質性肺纖維化、肺部腫瘤、塵肺、肺結核等其他肺部疾病；合并其他部位嚴重感染；有出血傾向；合并嚴重心肝腎功能異常；存在自身免疫系統疾病。隨機硬幣拋擲法將患者均分為兩組。對照組男21例，女14例；年齡47～76歲，平均(62.46±6.79)歲；基礎疾病類型<3種16例，≥3種19例。觀察組男19例，女16例；年齡49～77歲，平均(63.69±6.22)歲；基礎疾病類型<3種18例，≥3種17例。兩組上述資料間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。研究符合《赫爾辛基宣言》中相關標準。

1.2 治療方法 入組患者均接受常規的抗感染、化痰、止咳平喘、糾正電解質和酸堿平衡等治療。對照組在常規治療基礎上，給予NFNC治療；觀察組則給予NFNC與肺泡灌洗聯合治療。NFNC治療使用江西日瑞醫療設備有限公司生產的RK-2000F型經鼻高流量實話氧療系統。由經過專業培訓的護士將呼吸管道固定于患者胸腔，鼻導管固定于鼻腔前部，依據患者耐受性和病情調節氧療參數，通常默認氣體流量為20～30 L/min，若CO2潴留明顯則上調為40～50 L/min，甚至更高(切忌應考慮患者耐受性)，氣體溫度上維持在31～37 ℃；同時根據血氣分析調整吸入氧濃度，維持氧體積分數為35%～60%，血氧飽和度(Blood oxygen saturation，SpO2)90%～98%，氧分壓(Oxygen partial pressure，PaO2)80～100 mmHg。 肺泡灌洗：常規禁食2 h，霧化吸入2%利多卡因進行表面麻醉，實施心電監護，將纖維支氣管鏡(上海精密儀器儀表有限公司，XZ-10)自口腔置入，探查兩側氣道情況，清楚氣道淤積痰液，將支氣管鏡嵌頓于預訂肺段，注入灌洗液(溫度32～37 ℃)，20 ml/次，灌洗液肺內停留30 s，灌洗過程中注意觀察患者生命體征變化，若指脈氧低于85%，則停止灌洗操作，給予供氧。所有操作均有同一組醫務人員完成。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組治療前后血氣分析[PaCO2、PaO2、SpO2和氧合指數(PaO2/FiO2，P/F)]結果。②留取兩組治療前后周靜脈血樣，酶聯免疫法測定血清炎癥介質高遷移率族蛋白-1(High mobility group box-1，HMGB-1)、可溶性髓系細胞觸發受體-1(Soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)。③留取兩組治療前后周靜脈血樣，硫代巴比妥法測定血清氧化應激反應指標丙二醛(Malondialdehyde，MDA)，酶聯免疫法測定過氧化脂質(Lipid peroxides，LPO)，黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)水平。

1.4 療效判定 參照文獻評估兩組治療后的臨床效果。顯效：患者咳嗽、呼吸困難、缺氧等主要臨床癥狀均得到明顯改善，血氣分析恢復正常；有效：患者咳嗽、呼吸困難、缺氧等主要臨床癥狀及血氣分析均有所改善；無效：主要臨床癥狀及血氣分析均無改善，甚至加重[4]。

2 結 果

2.1 兩組血氣分析變化比較 治療前，兩組PaCO2、PaO2、SpO2、P/F水平間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與治療前比，兩組治療后PaCO2明顯下降，PaO2、SpO2、P/F水平均顯著提高，且觀察組PaCO2低于對照組，PaO2、SpO2、P/F水平高于對照組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血氣分析變化比較

2.2 兩組治療前后炎癥介質水平變化比較 治療前，兩組HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6水平間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6明顯下降，且觀察組低于對照組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質水平變化比較

2.3 兩組氧化應激反應水平變化比較 治療前，兩組MDA、LPO、SOD水平間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后MDA、LPO水平明顯下降，SOD水平均明顯升高，且觀察組MDA、LPO低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應激反應水平變化比較

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著優于對照組(Z=2.525，P<0.05)，尤其是顯效率顯著高于對照組(χ2=4.644，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

隨著環境和空氣質量不斷惡化，生活節奏加快，抗菌藥物泛濫，肺部感染性疾病患病率呈現明顯升高趨勢[9]。肺炎是病原體感染終末端氣道、肺泡及肺間質所致炎癥疾病，若得不到及時有效治療，則會進展為重癥肺炎[10-11]。重癥肺炎存在咳痰無力、胸痛、呼吸道分泌物黏稠且量大、呼吸道梗阻等病癥，易導致PaCO2急劇升高，PaO2急劇下降，引發循環末端異常，出現呼吸衰竭，致使病情加重，治療難度增加[12]。

快速改善患者通氣功能，糾正機體電解質和酸堿平衡，提高機體血氧濃度，是改善重癥肺炎伴呼吸衰竭患者預后的關鍵[13]。對于已伴發呼吸衰竭的重癥肺炎患者，常規的抗感染、化痰祛痰、呼吸肌興奮、機械通氣等治療通常無法獲得理想療效，甚至可能會延誤病情，誤過最佳治療時機[14]。NFNC作為新型供養技術，不僅能維持吸氧濃度穩定，且具有一定程度呼氣末正壓效應，使得呼氣末肺容積和肺泡有效通氣量得以提高，符合人體生理性舒適度[15]。肺泡灌洗可稀釋和反復沖洗氣道分泌物、炎癥介質及異物，清除淤積痰液、病原體及其產生毒素，解除肺不張，減輕機體炎癥，改善患者通氣功能[7,16]。血氣是血液中的O2、CO2等氣體。血氣分析是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡發生，判斷其治療效果的重要指標，對疾病診治具有重要意義[17]。本研究結果顯示，兩組治療后PaCO2均明顯下降，PaO2、SpO2、P/F水平均顯著提高，且觀察組PaCO2低于對照組，PaO2、SpO2、P/F水平高于對照組，臨床總體效果和顯效率均優于對照組(均P<0.05)，與龐郁炬等[7]在重癥肺炎合并低氧血癥治療分析中所得結果相一致。表明，與單獨NFNC治療相比，NFNC與肺泡灌洗聯用更有利于患者呼吸功能改善和疾病康復。可能原因在于，兩者聯合可發揮協同作用，在持續穩定向患者提供代謝所需氧氣，促進CO2排出，改善患者氧合狀態，緩解氣道阻礙的同時，有效稀釋清除氣道分泌物、病原體及毒素，解除病原體繁殖代謝對氣道的持續損傷和分泌物對氣道的阻礙。

細菌感染是重癥肺炎發生發展的重要病因，可導致氣道水腫和炎癥分泌物大量釋放，且無法正常排除。HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6均是機體嚴重炎癥介質；MDA、LPO是重要的氧化介質，SOD為抗氧化介質[18]。研究顯示，肺炎患者氣道存在炎癥細胞增加和氧化應激，此外，外周血單核細胞中亦存在氧化應激，導致外周血中SOD水平顯著下降；重癥肺炎伴呼吸衰竭患者體內炎癥反應更為強烈，血清HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平明顯升高[19-21]。重癥肺炎氣道組織及外周血中炎癥反應增強，氧化與抗氧化失衡，導致氣道細胞組織受損，病情惡化。本研究中，兩組治療后血清HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平均明顯下降，SOD水平顯著升高，且觀察組HMGB-1、sTREM、TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平明顯低于對照組，SOD顯著高于對照組。表明，與單獨NFNC治療相比，NFNC聯合肺泡灌洗有助于減輕重癥肺炎伴呼吸衰竭患者全身炎癥和氧化應激反應，抑制炎癥介質和氧化反應產物生成釋放，增強機體抗氧化活性，促進炎癥介質和氧化產物排除，這可能也是觀察組效果優于對照組的主要原因之一。分析原因，首先，肺泡反復灌洗可對局部氣道黏膜產生刺激，促進其咳嗽反射，便于炎性分泌物外排；其次，肺泡灌洗裝置可將抗菌藥物和解痙攣藥物直接注射于病灶部位，提高炎癥病灶位置藥物濃度，提高其滅菌殺菌效果，從而緩解炎性水腫及其刺激所致氧化反應[22]，同時，HFNC對通入氧氣進行加溫加濕處理，使其接近生理狀態，降低外源性氣體輸入對局部組織刺激所致氧化反應，兩者聯合發揮協同作用，增強炎癥和氧化抑制作用，提高疾病治療效果。

綜上所述，NFNC聯合肺泡灌洗是治療重癥肺炎伴呼吸衰竭行之有效的方案，可有效改善患者血氣分析，緩解機體炎癥和氧化應激反應，促進病情恢復，提高臨床治療效果。