急性缺血性腦卒中患者腦血管儲備功能與其急診治療結局相關性分析

陳 光，付 淼

(寶雞市中心醫院急診科，陜西 寶雞 721008)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)指由腦組織血液供應障礙所致的局部腦缺血缺氧性壞死和神經功能缺失性疾病[1]，約占全部腦卒中的70%，其發病后3個月致殘/致死率為34.5%～37.1%，1年致殘/致死率達33.4%～33.8%[2]，不僅影響患者生存質量，而且給家庭和社會帶來沉重負擔[3]。受阻/閉塞血管再通和神經功能恢復是臨床治療AIS的主要方式。動脈粥樣硬化和血栓形成所致腦組織局部供血不足是AIS發生的主要病理機制[4]。腦血管儲備(Cerebrovascular reserve，CVR)指腦血管通過周圍小動脈血管和毛細血管的代償性舒縮、腦血管側支循環開放和腦血流量調節等作用來維持腦供血穩定的能力，包括腦結構儲備、功能儲備、血流儲備和代謝儲備[5]。以往有研究指出，伴顱內動脈狹窄的AIS患者血流儲備能力相對非狹窄血管存在明顯下降趨勢[6]，CVR下降與頻繁短暫性腦缺血發作患者繼發腦卒中密切相關，可作為預測患者繼發腦卒中的重要定量指標[7]。目前，雖有較多關于CVR與腦卒中發生相關的數據報道[6-7]，但尚缺少其與AIS患者急診結局相關性的數據報道。本研究采用回顧性分析法，評估急診科AIS患者CVR水平對其發病后90 d內結局的預測價值，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2022年1月在本院急診科接受治療的206例AIS患者為研究對象。病例納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關診斷標準[2]；首次發病，且于發病后72 h內就診；順利完成了各項檢查；獲得家屬知情同意協議書，且臨床資料完整。排除標準：既往存在腦外傷、腦出血及其他腦部病史；合并惡性腫瘤或嚴重心肝腎肺功能性疾病，預計生存期不超過3個月；合并急慢性感染性或免疫系統疾病；近期接受過抗凝血或其他血液系統疾病治療。患者中男119例，女87例；年齡54～82歲，平均(69.34±6.30)歲；體重指數(BMI)16～30 kg/m2，平均(23.69±2.77)kg/m2。

1.2 研究方法

1.2.1 腦血管儲備功能檢測：受試者取仰臥位，以眥耳線為基線，通過留置針管將雙筒高壓注射器連接于肘靜脈，并向其內注射50 ml碘海醇對比劑和30 ml無菌生理鹽水，使用日本東芝320排CT對受試者實施顱腦CT平掃， 掃描參數設定為：電流100 mA，電壓100 kV，掃描范圍240 mm，層厚0.5 mm，CT灌注成像(Computed tomography perfusion，CTP)掃描單圈旋轉時間0.5 s，全程掃描60 s。完成顱腦基礎態掃描后間隔60 s，實施CTP激發態掃描：參照Yezhuvath等[8]給予的方法，將與氣體連接管道相連接的單向活瓣呼吸面罩扣于受試者面部，通入95% O2和5% CO2混合氣體(流速 4 L/min)，叮囑受試者用嘴呼吸，2 min后進行CTP檢查，檢查參數和過程與基礎檢查一樣。

1.2.2 CTP掃描數據處理：將1.2.1掃描圖像數據傳輸至Vitrea圖像處理工作站進行處理，生成全腦參數的灰度圖和偽彩圖，使用奇異值分解法獲取受試者病變部位腦動脈供血區腦血流量(Cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(Cerebral blood volume，CBV)、達峰時間(Peak time，PT)和平均通過時間(Mean transit time，MTT)。依據公式CVR=(CO2吸入后CBF-CO2吸入前CBF)/CO2吸入前CBF×100%[9]，計算患者MCA供血區的CVR值。

1.2.3 急診救治： 待納入者入院后在了解院前急救系統(Emergency medical service，EMS)信息基礎上，進一步收集患者信息，確認癥狀發生具體時間、病史，評估患者呼吸和循環功能，安排患者進行常規體格檢查和神經系統檢查，美國國立衛生研究院(NIHSS)評估患者病情，處于靜脈溶栓時間窗內者，立即開啟綠色通道，接受血常規、凝血、血型、血糖、腎功能、電解質、心電圖和顱腦影像學等檢查；依據患者病情和檢查結果確定治療方案，給予患者靜脈溶栓和(或)血管內治療。治療后對患者進行為期3個月的隨訪，依據患者Rank量表評分(mRS)，將患者分為預后良好組(mRS≤2分)和不良組(mRS>2分)。

1.3 觀察指標 統計納入者入院時和末次隨訪時MCA供血區激發態的CBF、CBV、PT、MTT和CVR水平；收集兩組入院時人口學(男/女、年齡、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、腦梗死面積、NIHSSS評分)、血清學指標[空腹血糖、三酰甘油(Triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)]和MCA供血區激發態的CBF、CBV、PT、MTT和CVR水平。

2 結 果

2.1 患者入院時和末次隨訪時供血區腦血管功能參數變化 見表1。與入院時比較，納入患者末次隨訪時供血區CBF、CBV和CVR水平明顯增大，PT、MTT明顯縮短，前后比較差異具有統計學意義(均P<0.05)。

表1 患者入院時和末次隨訪時供血區腦血管功能參數變化

2.2 不同預后患者入院時一般資料和血清指標比較 納入者中預后良好者與預后不良者的男/女、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、空腹血糖、TG、LDL-C、HDL-C水平間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；但預后不良者入院時年齡、梗死面積、NIHSS評分和血清Hcy水平大于預后良好者，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同預后患者入院時一般資料和血清指標比較

續 表

2.3 不同預后患者入院時供血區腦血管功能參數比較 見表3。與預后良好者相比，預后不良者入院時供血區域腦血管CBF、CBV和CVR水平明顯下降，PT、MTT明顯延長，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表3 不同預后患者入院時供血區腦血管儲備能力參數比較

2.4 治療3個月預后的主要影響因素 以隨訪3個月預后為因變量Y(Y賦值：預后良好=0，預后不良=1)，以表2和表3中具有統計學意義的項目為自變量X(原始數據帶入)進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，入院時年齡大、梗死面積大、NIHSS評分大、血清Hcy水平高和供血區PT水平延長為AIS患者3個月預后不良的危險因素，供血區CBF和CVR水平高為預后不良的保護性因素(均P<0.05)。見表4。

表4 治療3個月預后的主要影響因素

2.5 入院時供血區CVR預測患者預后的效能 見圖1。入院時供血區CVR水平對AIS患者3個月預后具有一定預測價值(P<0.05)，其預測患者預后不良的曲線下面積(AUC)為0.793，靈敏度81.0%，特異度71.3%，最佳截斷值為20.09。

圖1 預測患者3個月預后的ROC曲線

3 討 論

AIS是臨床發病率、致殘/致死率、復發率均較高的腦血管疾病[10]。溶栓和(或)血管內疏通狹窄或閉塞血管，恢復局部腦供血和神經功能是臨床治療AIS基本原則，部分患者經及時救治后神經功能可恢復至正常水平，但仍有部分患者早期預后差，經救治后仍殘留偏癱、語言功能障礙等后遺癥，影響患者生活自理能力[11-12]。早期神經功能恢復情況預測有助于臨床救治方案調整優化和臨床救治效果的提升。

CVR是一項反應腦血管儲備能力和腦組織灌注水平的重要生理指標，可通過經顱多普勒超聲診斷儀測定，測定方法簡單、快速、無創。張衛清等[13]對大腦中動脈狹窄患者的觀察顯示，54.5%大腦中動脈狹窄患者CVR下降，且不良終點事件均發生在CVR下降患者中。CVR下降程度與MCA狹窄程度和腦卒中復發等密切相關，其下降會直接影響到患者腦血管搏動指數、腦血管儲備量和平均血流速度，從而加重缺血癥狀，給患者預后造成不良影響[14-15]。嚴芳等研究顯示，MCA供血區AIS患者CVR與其發病后第14天時的NIHSS評分下降率呈正相關，修復或增強患者代謝儲備功能，改善其抗腦缺血能力，有助于患者神經功能恢復[16-17]。本研究結果分析顯示，納入者末次隨訪時患者CVR水平相較于入院時明顯增高，該結果與以往研究結果相一致[18]。證實，CVR可作為評估AIS患者臨床治療效果的生理指標。腦動脈狹窄或堵塞導致局部CBF下降，從而影響到患者CVR，臨床治療中通過溶栓、血管內治療聯合其他藥物治療，疏通狹窄或閉塞血管，促進供血區域內側支循環生長，增加腦血管反應性，從而促進患者CVR回升，降低局部腦組織缺血所致神經功能損傷，改善長期預后[19-20]。單因素和Logistic回歸分析顯示，預后不良組入院時腦供血區CVR水平明顯低于預后良好組，AIS患者入院時腦供血區CVR水平高是其預后良好的保護性因素之一。入院時腦供血區CVR水平高，提示患者腦血管狹窄程度小，CBF相對較快，所造成的局部腦組織缺血缺氧性損傷和神經功能損傷程度較小，故經過及時救治可快速恢復局部供血，降低缺血缺氧性損傷，故患者預后相對較好。進一步ROC曲線分析顯示，AIS患者入院時CVR預測患者預后不良的靈敏度高達81.0%。證實，入院時供血區內CVR水平與AIS患者預后密切相關，臨床可通過檢測患者CVR水平優化救治方案，降低局部缺血缺氧所致神經功能損傷，積極改善患者長期預后。

綜上所述，AIS患者入院時CVR與患者預后密切相關，其下降是患者預后不良的主要危險因素，可作為AIS患者短期預后判斷的重要指標。