老年高血壓腦出血患者卒中相關性肺炎病原學特點及危險因素分析

李 民,劉曉斌,曹 杰,張 杰,孟發財，李 帥

(陜西省人民醫院神經外科,陜西 西安 710068)

出血性腦卒中是神經外科最常見的卒中類型之一，患者往往發病急、病情重，住院治療周期長，其病死率位居我國猝死原因的第2位[1]，其中老年患者由于營養狀況欠佳、抵抗力下降，可能伴有各種基礎疾病，治療難度更大，最終預后往往不佳，隨著老齡化社會的來臨，越來越多的老年卒中患者給家庭、社會帶來了難以承受的負擔[2]。卒中相關性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SAP)是指腦卒中患者剛發病時不存在肺部炎癥，而在發病后1周內獲得肺實質(即廣義上的肺間質)炎癥[3]，2015年SAP診斷共識中推薦使用SAP作為腦卒中后發生下呼吸道感染的專業術語[4]。治療過程中SAP可迅速加重患者病情，甚至誘發嚴重的心肺功能障礙，最終導致患者死亡[5-7]，患者治療過程中若發生SAP，1個月內病死率會增加3倍[4]。為了解老年高血壓腦出血患者發生SAP的相關影響因素以及其病原學的分布特點，從而更好的指導老年患者并發SAP的臨床治療工作，本文回顧分析了我院2016—2022年收治的224例老年高血壓腦出血患者的臨床資料，對其中存在SAP的患者進行病原菌及耐藥性分析，并且通過單因素和多因素回歸分析，甄別可能導致SAP的易感因素，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016-2022年我院收治的老年急性高血壓腦出血患者共224例，診斷標準:所有入組患者均有高血壓既往史，腦出血診斷均通過CT或MRI確診，并且排除腦血管畸形、海綿狀血管瘤、顱內動脈瘤、淀粉樣變性、腫瘤卒中、凝血機制異常等其他原因導致的腦出血。診斷老年人群高血壓腦出血后發生的SAP標準參照《2015年卒中相關性肺炎診斷共識》[8]224例患者中包含男141例，女83例；年齡60～85歲，平均(68.6±5.7)歲，其中≥70歲共78例(25%)；既往史有肺部病史共47例(21.0%)；吸煙人數123例(55.0%)(時間≥1年，每天≥10支)；手術患者96例，包括開顱手術61例，鉆孔引流術35例，非手術患者128例；入院時GCS評分≤5分共95例，占42.4%；發病后發生誤吸的共41例，占18.3%；留置胃管時間≥1周的患者共90例，占40.2%；共有48例患者使用抗生素≥3種，占21.4%；94例行呼吸機機械通氣時間≥72 h，占42.0%；死亡患者96例，占42.9%；發生肺部感染128例，占57.1%。

1.2 病原學檢查 所有SAP患者采用一次性無菌集痰器留取氣道分泌物，若連續兩次培養結果為相同菌株，則確認為SAP的致病菌。痰液培養與藥敏鑒定均按《全國臨床檢驗操作規程》進行。

1.3 影響因素 詳細記錄患者性別、年齡，記錄患者既往是否有高血壓史、吸煙史或肺部疾病史，出入院時間、發病時GCS評分等一般臨床特征，治療過程中是否存在誤吸，呼吸機使用時間、胃管使用時間以及使用抗生素使用情況，對以上相關數據進行統計學分析。

2 結 果

2.1 感染率及病原菌分布情況 224例老年高血壓腦出血患者中共有128例發生SAP，感染率為57.1%。SAP組痰液標本中共培養出147株病原菌，其中G-菌共88株(59.9%)，G+菌共51株(34.7%)，真菌8株(5.4%)。見表1。

表1 147株病原菌種類及構成比[株(%)]

2.2 藥敏結果分析 本研究中革蘭陰性菌均對氨芐西林產生了較嚴重的耐藥，而對多肽類抗生素的耐藥率較低。革蘭陽性菌對萬古霉素的耐藥率略高于利奈唑胺，而對其他抗菌藥物耐藥率菌較高。見表2、3。

表2 G-菌的耐藥情況

表3 金黃色葡萄球菌的耐藥情況(%)

2.3 老年高血壓腦出血患者發生SAP的單因素分析及感染率 老年人群年齡≥70歲、吸煙史、發病時GCS評分≤5、發生誤吸、慢性肺部疾病史、留置胃管時間≥1周、使用抗生素≥3種、呼吸機使用≥72 h均是導致SAP的相關單因素(均P<0.05)。見表4。

表4 老年高血壓腦出血患者發生SAP的單因素分析及感染率

2.4 老年高血壓腦出血患者發生SAP多因素Logistic分析 結果顯示，老年人群年齡≥70歲、吸煙史、入院時GCS評分≤5、發生誤吸、慢性肺部疾病史、使用抗生素≥3種是導致老年急性高血壓腦出血患者發生SAP的獨立影響因素，其差異統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 老年高血壓腦出血患者發生SAP多因素Logistic分析

3 討 論

SAP是老年高血壓腦出血患者最常見的并發癥之一，也是導致患者發生心肺功能障礙，甚至死亡的重要原因之一[9-10]，研究發現腦卒中患者中約有3.9%～44%會發生SAP，病死率約為10.1%～37.3%[11]，老年卒中患者由于營養狀況不良、抵抗力下降，并且可能伴有基礎疾病，臥床后肺部感染發生率更高。感染的發生可能與多種因素相關[12]，研究表明患者年齡與感染的發生往往呈正相關，80歲以上卒中患者SAP發生率≥80%[13]，由于抗生素在臨床治療過程中的過渡使用，病原菌的耐藥比例有升高趨勢，容易發生多重耐藥，使臨床感染的治療過程復雜化，導致老年患者的病死率上升，因此探討老年高血壓腦出血患者合并SAP的病原菌流行分布、耐藥性特點，以及導致SAP發生的危險因素，對臨床合理使用抗菌藥物，降低老年患者的感染率及病死率有著十分重要的意義。

3.1 老年高血壓腦出血合并SAP患者的病原菌及耐藥性分析 本研究中收集老年高血壓腦出血患者共224例，其中發生SAP共128例，占57.1%。感染患者共培養出147株病原菌，老年人群高血壓腦出血后誘發SAP的病原菌約59.9%是革蘭陰性菌，其中銅綠假單胞菌感染率最高，革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌位居第二位，其次鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌比例相當，其他病原菌比例較低，還有5.4%為真菌感染。病原菌分布結果與既往研究結果基本一致[14]。本研究中出現SAP老年患者的病原菌中，大部分革蘭陰性菌對氨芐西林產生比較嚴重的耐藥，對其他β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥情況存在一定的差異。有研究表明，鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌可以通過超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC酶)，對β-內酰胺類和頭孢菌素類抗生素產生耐藥[15-16]。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類和氨基糖苷類藥物耐藥性均較低，而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類則具有較高的耐藥性，可能是通過金屬β-內酰胺酶(MBLs)對碳青霉烯類產生耐藥[17]。

本研究結果提示金黃色葡萄球菌對β-內酰胺類和大環內酯類藥物耐藥性較高，而對萬古霉素及利奈唑胺僅存在部分耐藥。研究表明，金黃色葡萄球菌的mecA基因能合成新的青霉素結合蛋白(PBP2a)，降低β-內酰胺類藥物的親和力，導致其發生耐藥[18]。萬古霉素的耐藥與PBPs、肽聚糖交聯、耐藥及調節基因、細胞壁厚度以及酶活性等多種機制均有關聯[19]。有研究表明利奈唑胺的耐藥與cfr基因和RNA點突變等機制有關[20]。

3.2 出血性腦卒中合并SAP老年患者的相關危險因素 本研究中老年高血壓腦出血患者并發SAP的單因素分析結果提示老年人群年齡≥70歲、吸煙史、發病時GCS評分≤5、發生誤吸、慢性肺疾病史、留置胃管時間≥1周、使用抗生素≥3種、呼吸機使用≥72 h均有統計學意義(P<0.05)。根據多因素Logistic回歸分析提示，老年人群年齡≥70歲、吸煙史、發生誤吸、慢性肺疾病史、入院時GCS評分≤5、使用抗生素≥3種是導致老年高血壓腦出血患者并發SAP的獨立影響因素(均P<0.05)。原因為：①高齡患者往往伴有各種基礎疾病，同時各個臟器機能逐漸減退，心肺代償能力變差，故而自身免疫功能降低，而卒中后交感神經活化能夠誘導免疫抑制的發生，繼發性免疫抑制狀態增加了老年腦出血患者發生SAP的風險[21]。研究表明，老年腦出血患者更易罹患肺部感染，腦卒中患者每長1歲，發生SAP的風險上升約2%[22]；既往存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史的患者，容易發生肺部感染，同時感染也會進行性加重患者COPD的病情，導致不良的預后[23]；②意識障礙也是腦出血患者并發SAP的重要危險因素，患者發病后若GCS評分較低，則提示其意識障礙較為嚴重，往往同時伴有吞咽、嗆咳反射減退，氣道內分泌物難以排出，容易導致口腔部位定植菌誤吸，增加SAP的發病率，若老年患者意識障礙持續時間較長，臥床時間延長，活動能力下降，呼吸動度減弱，咳痰能力差，分泌物墜積進一步增加了SAP的發生率[24]；③誤吸也容易引發肺部感染，腦出血患者由于顱內壓升高易出現嘔吐，若同時伴有意識障礙易發生誤吸，誤吸物可能包括口腔分泌物、鼻腔炎性分泌物、殘留食物等，均易引發SAP[25]。 SAP與早發性肺炎及醫院獲得性肺炎的細菌學種類高度一致，因而SAP的發生可能與卒中發生過程中出現誤吸有關；④臨床上往往會預防使用抗菌素來降低SAP的發生率，然而過多使用抗菌藥物可能導致耐藥，從而進一步提高了治療感染的難度，治療效果往往更差。

本研究也有一定的不足之處：①研究中SAP的病原學的分布特點和藥敏結果僅為本中心老年高血壓腦出血患者的統計結果，與年輕患者或其他中心是否相同還有待進一步驗證；②入組患者均為老年人，往往合并多種慢性基礎疾病，本研究既往史中僅僅探討了慢性肺疾病史對SAP是否有影響，但其他常見慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟疾病等是否也與SAP的發生有關，需要在進一步的研究中探索。

綜上所述，隨著臨床上抗菌藥物的大量使用，耐藥菌比例逐漸升高，疾病治療的難度也有上升趨勢，多重耐藥菌的不斷增加給臨床的診治工作帶來了極大的困難[26]。老年高血壓腦出血合并SAP的患者，在治療時如不及時進行細菌培養，單純根據臨床經驗用藥，可能會導致患者體內細菌產生多重耐藥，耽誤治療的最佳時機，針對單一病原菌，可以選擇敏感的窄譜抗菌藥物，而對于多種病原菌導致的感染，選擇抗生素時應同時覆蓋G-菌和G+菌，也可以聯合使用抗菌藥物，同時減少患者的侵入性操作時間，以降低多重耐藥菌的發生[27]。當我們面對老年出血性腦卒中患者時，應注意防止患者發生誤吸，盡快改善患者意識障礙，提高GCS評分，同時減少侵入性操作的時間，從而降低老年高血壓腦出血患者SAP的發生概率，而對于已經發生SAP的老年患者，應該盡早進行病原學及藥敏檢測，規范化選擇抗菌藥物，避免出現多重耐藥菌，挽救更多老年患者的生命。