妊娠期糖尿病并發(fā)胎兒生長受限106例臨床研究

王 珊，高堅蓉，李 霞

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)指懷孕后一系列妊娠變化所致糖代謝異常性并發(fā)癥，我國部分地區(qū)女性GDM發(fā)生率可高達5.33%～23.19%[1-2]。GDM若不能及時治療，不僅增加母體高血糖、高血壓和先兆性子癇等發(fā)生風險[3]，而且會引發(fā)流產(chǎn)、巨大兒、胎兒畸形、胎膜早破和胎兒生長發(fā)育受限(Fetal growth restriction，F(xiàn)GR)等不良妊娠結(jié)局[4]。FGR又稱胎兒營養(yǎng)不良綜合征，指超聲評估體重或腹圍低于同胎齡正常體重或腹圍第10個百分位數(shù)以下，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病或死亡的主要原因之一[5-6]，尤其是GDM合并FGR更是胎死宮內(nèi)和新生兒死亡風險[7]。了解妊娠期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生特點有助于疾病的早期預(yù)防和不良結(jié)局改善[8]。本研究對GDM合并FGR的臨床特征進行了分析，一起為GDM合并FGR防治提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2022年6月在本院婦產(chǎn)科接受產(chǎn)檢并被確診為GDM合并FGR的106例孕婦為觀察組研究對象；同時按照1∶1的比例，選擇同期被確診的單純GDM孕婦為對照組。病例納入標準:符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》中有關(guān)GDM診斷標準[9]和《胎兒生長受限專家共識(2019版)》[6]中相關(guān)標準；年齡>18歲，單胎；孕產(chǎn)婦自愿參與研究，且簽署知情協(xié)議書。排除標準：妊娠前已存在糖耐量異常或糖尿病；合并肝炎、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；合并嚴重心肝腎功能異常；過敏性體質(zhì)或存在藥物或其他物品過敏史。研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集孕產(chǎn)婦一般資料，包括年齡(≥35歲為高齡)、GDM并發(fā)孕周、妊娠期體重指數(shù)、血糖控制情況、并發(fā)妊娠期高血壓、并發(fā)先兆性子癇、羊水量、胎兒窘迫情況、臍動脈收縮期最大血流峰值(Systolic blood flow peak，S)/舒張期最小血流峰值(Diastole minimum blood flow peak，D)值升高情況、S/D值升高時間、妊娠終止時間、新生兒情況(并發(fā)紅細胞增多癥、窒息極低體重兒等)，其中妊娠前超重指24 kg/m2體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)<28 kg/m2，肥胖：BMI≥28 kg/m2[10]；血糖控制情況：①無饑餓感且空腹血糖維持在3.3～5.6 mmol/L。②餐后2 h血糖維持在4.4～6.7 mmol/L，同時滿足上述2條判定為血糖控制滿意，否則為不滿意[11]；羊水量過少指B超檢查顯示孕晚期羊水指數(shù)最大暗區(qū)垂直深度≤2 cm或羊水指數(shù)≤5 cm；極低體重兒指體重<1500 g。

1.2.2 血清指標測定：留取兩組孕28～30周空腹狀態(tài)下肘靜脈血樣，免疫比濁法測定糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)，試劑盒購自于重慶中元生物科技有段公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦情況比較 與對照組比較，觀察組孕婦年齡、高齡者、妊娠前超重/肥胖者和血糖控制不滿意者占比增大，GDM發(fā)病孕周減小，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，兩組妊娠前超重/肥胖者占比間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦情況比較

2.2 兩組孕婦合并癥、臍動脈血S/D值和血清HbA1c水平比較 與對照組比較，觀察組孕婦并發(fā)妊娠期高血壓、先兆性子癇、羊水量減少、胎兒窘迫、胎兒臍動脈血S/D值反復(fù)異常發(fā)生率增大，S/D值首次異常時間提早，孕28～30周血清HbA1c水平升高，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦合并癥、臍動脈血S/D值和血清HbA1c水平比較

2.3 影響GDM孕婦FGR發(fā)生的危險因素 以是否并發(fā)FGR為因變量Y(賦值：否=0，是=1)表1和表2中存在統(tǒng)計學意義的項目為自變量X(賦值：非高齡=0，高齡=1；血糖控制滿意=0，不滿=1；并發(fā)妊娠期高血壓：無=0，是=1；并發(fā)先兆性子癇：無=0，是=1；羊水量減少：無=0，是=1；胎兒窘迫：無=0，是=1；胎兒臍動脈血S/D值反復(fù)異常：無=0，是=1，計量資料原值帶入)，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示GDM發(fā)病孕周是并發(fā)FGR的保護性因素，血糖控制不滿意、并發(fā)妊娠期高血壓、并發(fā)先兆性子癇、羊水過少、S/D值反復(fù)異常和血清HbA1c水平均是GDM并發(fā)FGR的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組臍動脈S/D值及血清指標比較

2.4 FGR對妊娠結(jié)局的影響 與對照組比較，觀察組37周前終止妊娠者占比增大，新生兒并發(fā)紅細胞增多癥、窒息率和極低體重兒率增大，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組FGR對妊娠結(jié)局的影響[例(%)]

3 討 論

GDM和FGR均是產(chǎn)科常見妊娠期并發(fā)癥，受多種因素影響，患有GDM更易并發(fā)FGR。GDM并發(fā)FGR容易出現(xiàn)極低體重兒等不良圍產(chǎn)結(jié)局，是導(dǎo)致胎兒及新生兒死亡的主要原因之一[12]。了解GDM并發(fā)FGR的臨床特征，有助于做好FGR早期預(yù)防和圍產(chǎn)結(jié)局的改善。

導(dǎo)致FGR發(fā)生的誘因多而復(fù)雜，包括遺傳因素、環(huán)境因素、生活習慣、孕婦因素、胎兒因素和胎盤因素等。糖尿病會造成胎盤循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致FGR發(fā)生。持續(xù)高血糖會導(dǎo)致胎盤微血管病變，血管內(nèi)皮功能受損，血小板活化，纖溶/凝血平衡狀態(tài)遭到破壞，且隨著孕周增大，血管內(nèi)皮功能受損程度加重，胎盤絨毛壞死現(xiàn)象亦加重，釋放組織凝血酶，導(dǎo)致微血栓形成，影響胎盤血氧供應(yīng)和胎兒生長發(fā)育，從而導(dǎo)致FGR發(fā)生[12]。妊娠期女性體內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在胎盤代謝中扮演重要角色，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)與糖尿病、高血壓、子癇前期等密切相關(guān)，且在GDM體內(nèi)存在明顯內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)[13]。馮衛(wèi)紅等[14]研究顯示，GDM患者胎盤組織中存在明顯內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹擴張等病理性改變，尤其在GDM并發(fā)FGR者中的表現(xiàn)更為明顯。此外，GDM血糖控制不良會并發(fā)妊娠期高血壓和先兆性子癇等血管疾病，高血壓會導(dǎo)致全身小血管痙攣，血管阻力增大，血管腔變窄，尤其小動脈；同時，其還會導(dǎo)致胎盤血管出現(xiàn)動脈粥樣化硬化，子宮螺旋動脈直徑變小，滋養(yǎng)細胞侵入子宮螺旋動脈過淺等，影響血氧供應(yīng)，導(dǎo)致胎盤功能下降，從而增加FGR發(fā)生風險[15-16]。HbA1c是血紅蛋白β鏈N末端端纈氨酸的氨基與葡萄糖游離醛基的交鏈產(chǎn)物，合成過程緩慢確不具備可逆性，故能反映機體2～3個月內(nèi)的平均血糖水平[17]。本研究觀察組GDM發(fā)生孕周小于對照組，是GDM發(fā)生孕周大是孕婦并發(fā)FGR的保護性因素；血糖控制不滿意率、孕婦并發(fā)妊娠期高血壓率、先兆性子癇率和血清HbA1c水平均顯著高于對照組，是并發(fā)FGR的危險因素(均P<0.05)，提示臨床預(yù)防FGR發(fā)生中做好GDM的早期預(yù)防和血糖的有效控制，預(yù)防持續(xù)高血糖對血管內(nèi)皮功能和盤管功能的損傷，尤其對于GDM發(fā)病較早者更應(yīng)做好血糖的控制工作，并提醒孕婦定期B超檢驗，以預(yù)防FGR發(fā)生。

羊水異常減少亦是GDM并發(fā)FGR的獨立危險因素，本研究中觀察組羊水減少發(fā)生率顯著高于對照組，與梁敏儀等[16]對佛山市順德區(qū)GDM合并FGR患者臨床分析結(jié)果相一致。胎兒尿液是妊娠中晚期羊水的主要來源。GDM會導(dǎo)致胎盤微血管病變，表現(xiàn)為血管壁增厚、血管內(nèi)皮增厚、管腔變窄、血管內(nèi)皮功能受損，造成胎盤血流灌注水平下降，胎兒尿液形成減少，從而導(dǎo)致羊水量異常減少。羊水量過少會使臍帶受壓，影響胎盤血液循環(huán)和胎兒營養(yǎng)供應(yīng)，從而影響胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致FGR發(fā)生[18]。

此外，臍動脈血S/D異常也是GDM并發(fā)FGR眾多因素中較為重要的危險因素。臍帶血液循環(huán)是母體為胎兒提供生長代謝所需氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的主要通道，S/D值是反映胎兒血流灌注水平的重要指標，能直接反映胎兒生長發(fā)育狀況，其升高提示血液末梢循環(huán)系統(tǒng)的血流灌注量減少，血管阻力增大，胎兒正處于缺血、缺氧的窒息環(huán)境中[19]。子宮產(chǎn)期慢性缺血缺氧會進一步降低胎盤血流灌注，致使胎盤發(fā)生障礙，胎盤微絨毛膜上皮的滲透作用減弱，影響母體與胎兒營養(yǎng)交換和胎兒生長發(fā)育，從而導(dǎo)致FGR發(fā)生。安黎明等[20]研究顯示，S/D值對于FGR和GDM并發(fā)FGR具有良好診斷效能。本研究顯示，觀察組S/D異常發(fā)生早于對照組，且S/D反復(fù)異常發(fā)生率顯著高于對照組，是GDM并發(fā)FGR的危險因素之一。

FGR發(fā)生會增加圍生兒不良結(jié)局風險。本研究觀察組37周前妊娠終止、新生兒并發(fā)紅細胞增多癥和窒息率均顯著高于對照組。紅細胞增多癥指胎兒娩出7 d內(nèi)靜脈血細胞比容≥0.65或血紅蛋白水平高于220 g/L，其發(fā)生主要因?qū)m內(nèi)缺氧所致。GDM患者體內(nèi)長期血糖控制不滿意會造成胎兒缺氧、窒息，體內(nèi)紅細胞生成量增加，F(xiàn)GR患者胎盤功能障礙和血管微循環(huán)障礙相對單純GDM表現(xiàn)更為明顯，導(dǎo)致胎兒娩出后紅細胞增多癥和窒息發(fā)生率高[21]。

綜上所述，GDM發(fā)病孕周早、血糖控制不滿意、并發(fā)妊娠期高血壓/先兆性子癇、羊水量減少、臍動脈血S/D反復(fù)異常及孕28～30周HbA1c水平升高均會增加FGR發(fā)生風險，且GDM并發(fā)FGR會增大新生兒并發(fā)癥發(fā)生風險。