老年脊髓損傷患者臨床特征的回顧性分析

戴清月 高燕玲 盧金華 孫 情 蘇清巖 程 熙

福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建福州 350003

脊髓損傷是指因炎癥、外傷、腫瘤、椎間盤突出等各種因素所致的脊髓病變，以損傷平面以下出現感覺障礙、運動障礙、二便障礙為主要臨床表現，具有高致傷殘率、高耗費等特點，嚴重降低患者及其家庭的生活質量，嚴重增加國家的衛生資源消耗[1]。老齡化日益嚴重，老年脊髓損傷的患者越來越多，流行病學調查顯示，在發達國家老年人已成為脊髓損傷的主要受累人群[1]。我國老齡人口占全球老齡人口的1/5[2]。但國內關于老年脊髓損傷的臨床特點分析少見，尤其是針對長江以南城市的分析尤其少見，本研究對福建中醫藥大學附屬康復醫院（我院）收治的老年脊髓損傷患者的臨床特點進行分析，以期為老年人脊髓損傷預防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以我院收治的2013年1月1日到2020年12月31日的191例老年脊髓損傷患者為調查對象，對其性別、年齡、病因、美國脊髓損傷協會脊髓損傷分級（American Spinal Injury Association Impairment Scale，AIS）、損傷部位、并發癥等進行了回顧性整理和統計。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理批號：2020KY-041-01）。

診斷標準：根據2011年的神經病學分級標準[3]，確診脊髓損傷（spinal cord injury，SCI），需要經臨床檢查和影像學檢查雙重標準認證。AIS分級：A級、完全性損傷：骶段S4～5無任何運動及感覺功能保留；B級、不完全性損傷：神經平面以下，包括骶段S4～5，存在感覺功能，但無任何運動功能；C級、不完全性損傷：神經平面以下有運動功能，大多數關鍵肌腱的肌力＜3級（0～2級）；D級、不完全性損傷：神經平面以下有運動功能，大多數關鍵肌肌力≥3級；E級、神經平面以下感覺和運動功能均正常。納入標準：我院確診SCI患者。排除標準：曾患有脊髓損傷的患者（包括在2013年之前的首次確診或其他已確診的脊髓損傷患者）。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、病因、入院AIS分級、損傷部位（頸段、胸段、腰骶段含馬尾損傷）、并發癥、是否手術等，對不同性別、年齡、損傷原因、AIS分級進行分析，找出異同點，得出結論。

1.3 統計學方法

利用SPSS 20.0軟件對數據資料進行統計和分析，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入191例脊髓損傷患者，男132例（69.11%），女59例（30.89%）；年齡60～89歲，中位年齡66歲；住院時長1 d至6個月，中位住院時長為35 d。

發病高峰年齡：老年男性為60～64歲（40.91%），老 年 女 性 為60～64歲（37.29%）；70.16%的患者選擇手術治療，發病人數及手術患者比例隨著年齡增長而減少。見表1。

表1 老年男性脊髓損傷性別及手術情況表[n（%）]

2.2 發病人數

2013—2019年發病人數逐漸上升，見圖1。

圖1 老年脊髓損傷患者年發病例數趨勢圖

2.3 病因分析

2.3.1 老年男性脊髓損傷病因分析 老年男性患者中，外傷性因素為主要致病因素（59.85%）。尤其是60～64歲（72.22%）及60～69歲（63.89%），見表2。老年男性脊髓損傷患者的主要病因為平地跌倒（22.73%），其他依次為高處墜落、騎車、腫瘤、椎間盤突出、炎癥或脫髓鞘等。隨著年齡的逐漸增大，高處墜落、騎車摔倒所占比例逐漸減少，而椎間盤突出、腫瘤所占比例有逐漸增加的趨勢。見表3。

表2 老年男性脊髓損傷患者不同年齡段外傷和非外傷性病例分布[n（%）]

表3 老年男性脊髓損傷患者病因前6位分析[n（%）]

2.3.2 老年女性脊髓損傷病因分析 老年女性患者中，非外傷因素為主要致病因素（71.19%），尤其是60～64歲組及≥75歲組，非外傷性因素所占比例顯著大于外傷因素所致比例，見表4。老年女性脊髓損傷患者前三位為腫瘤、炎癥脫髓鞘、平地跌倒，均占比20.34%。炎癥或脫髓鞘隨著年齡增大而減少，平地跌倒和腫瘤在各年齡段分布無規律性，見表5。

表4 老年女性脊髓損傷患者不同年齡段外傷和非外傷性病例分布[n（%）]

表5 老年女性脊髓損傷患者病因前4位分析[n（%）]

2.4 老年脊髓損傷平面及AIS分級情況

老年患者中，頸段脊髓（48.69%）最容易損傷，其中外傷性脊髓損傷中，頸段（65.63%）為最常見損傷平面，而非外傷因素性脊髓損傷中，胸段（54.74%）為最常見損傷平面。AIS分級中，AIS D級最常見（47.64%），其次為C級（35.08%），A級（8.90%），B級（7.85%）。見表6。

表6 老年脊髓損傷平面及AIS分級情況[n（%）]

外傷因素在老年男性脊髓損傷中占比明顯高于女性（P＜ 0.05）。老年男性AIS B級以外傷性因素為主（P＜ 0.05），男性AIS A級、C級、D級及女性AIS分級損傷比例雖有差別，但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表7。

表7 老年脊髓損傷患者損傷情況比較[n（%）]

2.5 并發癥

本組患者中有116人出現并發癥，占比60.73%，最常見的依次為泌尿道感染（含無癥狀性菌尿）82例（42.93%），神經病理性疼痛76例（39.79%），下肢靜脈血栓（含肌間靜脈血栓）65例（34.03%），其中深靜脈血栓28例，占比14.65%。電解質紊亂38例，肺炎31例，壓瘡28例，失眠28例，痙攣25例，焦慮抑郁18例。因下肢靜脈血栓轉院1例，肺炎轉院3例，感染性休克轉院1例，菌血癥2例，敗血癥2例，未出現死亡人數。

3 討論

隨著老齡化日趨加劇，老年人的健康狀態和生活質量逐漸成為醫學焦點，老年脊髓損傷的發病率和患病率也呈逐年上升的趨勢。研究顯示，老年人脊髓損傷逐年增多，尤其以跌倒所致的脊髓損傷增長更為明顯[4]。有調查研究顯示，脊髓損傷平均發病年齡增加13歲，超過55歲患者占比＞60%[5]。美國一項1972—2014年的調查研究顯示發現，＞65歲的脊髓損傷患者數量正急劇增加[6]。日本相關調查研究顯示，全日本脊髓外傷性脊髓損傷發病率為49/100萬，而在秋田市，由于老年化嚴重，其發病率高達86/100萬[7]。康海瓊等[8]回顧性分析脊髓損傷住院患者數據后發現，老年脊髓損傷收治人數較二十年前明顯增多。本研究發現我院收治老年脊髓損傷患者人數也有呈逐漸增加的趨勢，考慮與如下因素有關，①脊髓損傷患者越來越多；②我院于2013年成立脊髓損傷康復科，科室逐漸發展，收治患者能力逐漸增加。隨著人口老年化社會的到來，老年脊髓損傷發病率顯著增加，嚴重增加了個人、家庭、社會的負擔。全面而精準的流行病學調查顯得尤其必要，掌握其流行病學特征，有利于疾病的防治及衛生資源的合理配置。

目前大部分文獻研究主體多為創傷性脊髓損傷，而針對老年人脊髓損傷病因研究比較少見。本研究顯示，在老年患者脊髓損傷病因方面，男女性別間有明顯的差異。男性以外傷因素為主，占比59.85%，女性以非外傷因素為主，占比71.19%。年齡分層上，男性60～64歲組、65～69歲組外傷因素所占比例明顯高于非外傷因素，而≥70歲以非外傷因素為主。女性患者中，各年齡層外傷因素所占比例均明顯低于非外傷因素。

在老年男性脊髓損傷病因分析中，平地跌倒位居首位，其次分別為高處墜落、炎癥或脫髓鞘、騎車摔倒，其中外傷性因素占比明顯高于女性，考慮與男性從事體力勞動及戶外活動較女性更多等因素有關。老年女性脊髓損傷患者中，腫瘤、炎癥或脫髓鞘與平地跌倒共同為首要病因。一項脊髓損傷調查研究[9]顯示，平地跌倒為脊髓損傷首要病因，老年人更突出，與本研究結果一致。Wilson等[10]發現，相比于年輕組，≥65歲組患者脊髓損傷與跌倒關系更密切。多個研究表明[11-12]，雖然平地跌倒在脊髓損傷病因中所占比例不盡相同，約20%～60%，但卻都在老年脊髓損傷病因中占主要位置，與本研究結果一致。綜上所述，平地跌倒在老年脊髓損傷病因中占據重要位置。如何預防老年人跌倒是亟待解決的社會性問題。老年人平地跌倒可能的影響因素包括：①老年生理功能降低，包括反應能力下降、肌肉力量減弱及與步行有關的五官功能如聽力、視力等的退化[13-14]。②疾病因素。隨年齡增加，低血壓、癡呆、糖尿病、心臟病、腦缺血等疾病患病率增加，可能損傷患者的認知功能及感覺、運動功能；③藥物因素。隨著基礎病增加，使用藥物種類或數量增加，一定程度上影響患者的步態穩定性及認知等功能，從而增加跌倒風險；④跌倒恐懼。存在一定日常生活能力障礙的老年人會對跌倒產生恐懼情緒，而這種恐懼情緒會進一步增加跌倒風險，從而形成惡性循環[15-16]。此外，環境因素包括光線不足、地面不平、樓梯缺少扶手等也可能增加跌倒風險。對老年進行跌倒風險評估有助于及早識別跌倒風險，減少跌倒概率[14]。有研究發現，八段錦、太極拳、健康操聯合靜態支撐與核心肌力訓練，可提升老年人的平衡能力，從而降低跌倒風險[17-18]。此外，有效的健康宣教、積極正確的基礎疾病治療及恰當用藥、心理支持、下肢力量訓練及環境改造可有效降低老年患者發生跌倒的風險[14]。

本研究顯示，老年外傷性因素所致脊髓損傷主要損傷部位為頸段，非外傷性因素主要損傷部位為胸段。AIS分級最常見為D級，次之為C級，與既往研究符合[19]。考慮可能與老年人損傷病因中低能量損傷如平地跌倒、腫瘤、炎癥等占比較高，而高能量損傷如交通事故、騎車摔倒等占比較低有關。

本研究顯示，最常見的并發癥依次為泌尿道感染（含無癥狀性菌尿），神經病理性疼痛，下肢靜脈血栓（含肌間靜脈血栓），與以往研究[6]有差異。常規脊髓損傷患者中，主要并發癥依次為泌尿系感染、肺炎、壓瘡、神經痛，其種類及順序與本研究也有所不同[20]。共有82例發生泌尿道感染，大部分為無癥狀菌尿，28例出現癥狀性菌尿考慮與急性期留置導尿偏多、急性期未重視膀胱功能訓練等有關。Jorgensen等[21]研究顯示超2/3的老年脊髓損傷患者存在神經性疼痛，程度為中度或以上，神經病理性疼痛發生率為39.79%，多數以麻木等陰性癥狀為主，相比于年輕人，老年人對疼痛、麻木等感覺耐受低，容易產生焦慮抑郁等不良情緒，影響睡眠，從而降低生活質量。及早進行干預如認知行為療法及適當的抗焦慮藥物等，可較大程度地緩解患者的異常感覺及焦慮抑郁情緒。下肢靜脈血栓形成發生率為34.03%，高于其他報道[6]。考慮與我院常規開展下肢血管超聲聯合D-二聚體檢測有關，常規聯合檢查可提高下肢靜脈血栓檢測的靈敏度及準確度[22]，及時有效發現深靜脈血栓。此外，在脊髓損傷早期進行藥物聯合物理治療預防可有效減少下肢靜脈血栓的概率[17]。

本研究僅局限于福建中醫藥大學附屬康復醫院，受收治人數及地區限制，調查存在一定局限性，可能影響對福建省乃至全國老年人脊髓損傷的發病率的評估的精確度，從而對老年人脊髓損傷發病趨勢的判斷產生一定的影響。

綜上所述，老年男性脊髓損傷以外傷性因素為主，老年女性脊髓損傷以非外傷性因素為主。頸段為外傷性脊髓損傷最常見部位，胸段為非外傷性最常見部位，最常見AIS分級為D級。最常見并發癥為泌尿道感染、神經病理性疼痛、下肢靜脈血栓。尤其應該重視的是，平地跌倒在老年脊髓損傷患者的所占比例非常高。如何預防及評估老年人跌倒應得到重視。