腹腔鏡結直腸癌術后非計劃再次手術原因及危險因素分析*

李美佼， 芮元祎， 王科力， 鄧自建， 劉瑞， 計陽， 燕錦

646000 四川 瀘州，西南醫科大學附屬醫院 腫瘤科（李美佼、王科力、劉瑞、燕錦）；610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學 大腸外科（芮元祎、鄧自建、燕錦）；610054 成都，電子科技大學 醫學院（ 計陽）

最新研究表明，2020年全球結直腸癌發病率在腫瘤中排名第3，死亡率排名第2［1］。目前結直腸癌的標準治療方式仍是以外科手術為主的綜合治療。近幾十年，腹腔鏡在結直腸癌手術中得到廣泛應用，因其創傷小、短期療效理想等特點，已經成為了一種安全有效的治療方式［2］。手術后再手術率作為衡量手術質量的指標之一，受到了廣泛的關注［3］。非計劃再次手術的概念指初次手術30天內，重返手術室進行的全麻、脊柱或硬膜外麻醉手術，與病理結果相關的再次手術不包括在內［4］。《三級綜合醫院評審標準實施細則》中指出，非計劃再次手術為評審體系的核心指標［5］。國內外文獻報道，結直腸癌手術后非計劃再次手術的發生率為3.11%～11%［6-9］，主要原因為吻合口瘺、腸梗阻、造瘺口壞死或回縮、腹腔出血、切口裂開、造口旁小腸內疝等［6］。研究表明，非計劃再次手術與患者術后并發癥發生率和死亡率相關［10］，并且結直腸癌術后再次手術率是患者術后1年死亡率的獨立預測因素［11］。因此，隨著腹腔鏡手術的廣泛普及和對非計劃再次手術發生對患者并發癥和預后影響的認識增加，有必要對結直腸癌腹腔鏡手術后非計劃再次手術發生狀況進行分析，有助于臨床決策。本研究旨在調查四川省腫瘤醫院大腸外科中心腹腔鏡下結直腸癌術后非計劃再次手術發生現狀，分析非計劃再次手術的危險因素，嘗試建立風險預測模型進行預警。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2020年12月四川省腫瘤醫院大腸外科中心接受腹腔鏡下結直腸癌根治性手術治療患者的臨床病例資料。納入標準：①術前病理學證實為結直腸癌；②行腹腔鏡下原發病灶根治性切除術。排除標準：①開腹手術及中轉開腹手術；②術中探查發現廣泛轉移無法切除行姑息手術；③合并其他部位惡性腫瘤或雙原發腫瘤行同期切除或合并遠處轉移行同期切除；④臨床資料不完善者。每位患者記錄的資料包括：性別、年齡、BMI、是否有糖尿病、高血壓及心腦血管病史、既往腹部手術史、血紅蛋白、血小板及白蛋白值、腫瘤部位、轉移情況、術前放療史、術前化療史、手術時長、術中出血量、腫瘤分期、術后并發癥、住院時長和住院費用等。共納入患者2 241例，其中55例發生非計劃再次手術（具體流程見圖1）。

圖1 病例分析流程圖Figure 1．Flow Chart of Case Analysis

1.2 統計學方法

使用SPSS 26.0進行統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，偏態分布計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Z檢驗。計數資料采用率和構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析。對所有變量進行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素 Logistic 回歸分析，最終確定獨立危險因素（P＜0.05被認為差異有統計學意義）。使用R軟件及其程序包，依據風險預測模型繪制Nomogram圖，通過Bootstrap法得到校準曲線，計算C-index，繪制獨立危險因素的ROC曲線，計算曲線下面積驗證列線圖。

2 結 果

2.1 人口統計學特征和臨床特征

納入的2 241例患者平均年齡（60.71 ±11.74）歲，其中男性1 318名（58.81%），女性923名（41.19%）。 平均體重指數（23.11 ±3.27）kg/m2，平均手術時 間（224.48±73.14）小時，平均住院天數（15.27± 5.70）天，術后無死亡病例。55例（2.45%）發生非計劃再次手術，其中3例需要進行兩次以上手術。非計劃再次手術發生在術后（7.65±4.51）天，其中吻合口瘺發生時間（7.40±4.21）天，腸梗阻發生時間（8.82±4.76）天。發生原因最常見的為吻合口瘺（25例，45.46%）、腸梗阻（22例，40%）、出血（3例，5.45%）、感染（3例5.45%）、切口裂開（1例，1.82%）和腹腔引流管嵌頓（1例，1.82%）。

2.2 單因素和多因素分析

單因素分析結果發現，非計劃再次手術組男性占比（P＜0.001）、年齡（P=0.035）、高血壓（P=0.011）、心腦血管疾病史（P＜0.001）、低蛋白血癥（P=0.006）和既往腹部手術史（P＜0.001）與未發生非計劃再次手術組相比差異有統計學意義。BMI、合并糖尿病、貧血、血小板減少、合并遠處轉移、術前放化療史、腫瘤分期、腫瘤部位、手術時長及術中出血量在非計劃再次手術與未發生非計劃再次手術兩組間差異無統計學意義。此外，分析結果顯示非計劃再次手術使患者住院時間延長及住院費用增加（表1）。

表1 非計劃再手術危險因素的單因素分析 Table 1．Univariate Analysis of Potential Risk Factors of Unplanned Reoperation

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根據單因素分析結果，將有意義指標納入多元 Logistic 回歸分析，包括：性別（女：0；男：1）、年齡（＜60 歲：0；≥60 歲：1）、高血壓（無：0；有：1）、合并心腦血管疾病（無：0；有：1）、低蛋白血癥（無：0；有：1）和既往有腹部手術史（無：0；有：1）。結果顯示，男性（OR=4.608 ；95%CI=2.116～10.035）、合并心腦血管疾病（OR=11.769；95%CI=6.106～22.684）、低蛋白血癥（OR=2.312；95%CI=1.121～4.768）和既往有腹部手術史（OR=1.907；95%CI=1.005～3.619）是非計劃再次手術發生的獨立危險因素。男性術后發生非計劃再次手術風險是女性的4.608倍，術前合并心腦血管疾病患者是無心腦血管疾病患者的11.769倍，術前低蛋白血癥患者是未發生低蛋白血癥患者的2.312倍，既往有腹部手術史的患者是無腹部手術史患者的1.907倍（表2）。

表2 非計劃再手術相關的多因素 Logistic 回歸分析Table 2．Multivariate Logistic Regression Analysis of Factors Relevant to Unplanned Reoperation

2.3 列線圖預測模型建立與檢驗

將與非計劃再次手術風險高度相關的自變量：性別、合并心腦血管疾病、低蛋白血癥和既往有腹部手術史納入 Logistic回歸方程。

2.3.1 風險預測模型檢驗 通過Hosmer-Lemehow法則測風險預測模型的擬合優度，P=0.986＞0.05，提 示該模型的擬合度較好（表3）。

表3 風險預測模型擬合優度Table 3．Goodness of Fit of the Risk Prediction Model

2.3.2 列線圖繪制與驗證 運用R軟件及其RMS程序包，依據風險預測模型繪制Nomogram圖（圖2）。

圖2 風險模型Nomogram圖Figure 2．Nomogram Diagram of the Risk Model

使用Bootstrap法和計算模型區分度（C-Statistics）對該模型進行內部驗證，C=0.781（圖3）。Bootstrap重復抽樣1 000次獲得校準曲線（圖4）。該模型預測非計劃再次手術發生風險的平均絕對誤差為0.002，表明該模型預測效能較好。

圖3 ROC曲線下面積Figure 3．Area under the ROC Curve

圖4 校準曲線圖Figure 4．Calibration Curve

3 討 論

由于缺乏明確統一的非計劃再次手術的定義，各中心對結直腸癌術后相關終點指標的報道差異較大。荷蘭一項大數據分析顯示［12］，其國內92家醫院腸癌術后平均再手術率9.7%，不同醫院術后再手術率差異巨大。該研究提示，受制于醫療資源和治療理念的客觀差異，不同級別、區域的醫療機構發生術后非計劃再次手術的風險不一。本研究在研究對象納入階段，明確排除在本次住院期間接受初次手術后需行二期手術協助治療的患者。本研究旨在探討腹腔鏡結直腸癌術后非計劃再次手術發生率，結果顯示非計劃再次手術發生率為2.45%，低于大多數非腹腔鏡手術研究［6-7，10，12］。Speicher等［13］的研究發現，腸癌腹腔鏡手術后再次手術率約為3.8%，與本次研究的結果相符，這提示腹腔鏡手術已經成為結直腸外科治療的成熟方式，其安全性應該得到臨床醫生的認可，并作為結直腸外科治療的首選模式進行推薦［14］。

本研究提示，我中心發生非計劃再次手術的原因幾乎均為手術相關的并發癥，未發現其他原因導致需再次手術探查或治療的病例。發生非計劃再次手術的55例患者中，54例患者由并發癥所致（吻合口瘺、腸梗阻、出血、切口裂開、感染），僅1例為醫源性的干預措施所致（腹腔引流管留置引起的組織器官嵌頓）。既往研究提示，結直腸癌術后吻合口瘺是常見的術后并發癥，發生率1%～30%［15-18］。吻合口瘺增加了腫瘤局部復發的概率，降低患者的總生存率，對患者臨床功能和結局有負面影響［19］。本研究中發現，本中心的C級吻合口瘺（需要再次手術干預的吻合口瘺）發生率約為1.12%，平均發生時間（7.40±4.21）天，與Feo等［20］的研究結果相似。有研究顯示，男性更容易發生吻合口瘺［21］。本研究25例發生吻合口瘺的患者中，男性19例，女性6例，其中直腸癌手術后發生吻合口瘺16例（男性12例，女性4例），與之前報道的結果吻合。既往的研究提出假說認為［21］，男性術后吻合口瘺的發生率相對較高，可能與男性骨盆狹窄，術野暴露困難、術中操作難度增加等因素有關。因此對男性的腹腔鏡手術，尤其是直腸癌手術的操作尤其應當注意，避免手術操作造成吻合口瘺，從而增加術后非計劃再次手術發生的風險。腸梗阻也是非計劃再次手術發生的主要原因之一。我們的研究發現，22例發生腸梗阻患者中，以小腸墜入盆底后與盆壁形成粘連致腸梗阻最常見（11例），其他原因有腸管之間或腸管與周圍組織形成粘連（5例）、小腸疝入腸系膜或腸系膜扭轉（4例）、腸憩室扭轉（1例）和吻合口狹窄（1例）。相對其他原因的粘連梗阻，盆底疝引起的梗阻具備更多醫療干預的可能。本中心既往采取盆底腹膜重建方式在高危人群中預防盆底疝的發生。有外科醫生提出網膜盆腔填塞術，以防止術后小腸疝入盆腔，但有研究發現該技術的應用似乎無法改變再手術干預率［22］。

目前尚缺乏結直腸癌腹腔手術后非計劃再次手術危險因素的共識性文獻。之前的研究表明［10］，結直腸癌術后再次手術率高于其他普通外科手術。這可能與該類手術的切口感染風險、腹腔感染風險、靜脈血栓栓塞風險及該類患者的圍手術期狀況相關。同時需要注意，結直腸手術需要進行空腔臟器的重建，這也可能提高其并發癥發生的風險，從而提高術后再次手術發生風險。

有文獻報道，男性是非計劃再次手術發生的獨立危險因素［23-24］。相關原因尚有待闡明，可能與男性的生理機能、生活習慣及術后康復過程中的配合程度等存在相關性。李峰等［25］認為，術前合并慢性基礎疾病與非計劃再次手術的發生有關。本研究結果發現術前合并心腦血管疾病患者是非計劃再次手術發生的獨立危險因素，與非計劃再次手術報道的合并癥結果一致［26］。筆者認為，有合并癥不一定出現并發癥，但是合并癥對手術會有一定的影響，臨床工作中要求我們術前對有合并癥的患者充分評估，術前有效控制合并癥對降低非計劃再次手術的發生率有著重大意義。多項研究證明，低蛋白血癥與非計劃再次手術密切相關。Saadat等［7］指出，術前低白蛋白是直腸癌非計劃再次手術的獨立危險因素（OR=0.69，95%CI=0.53～0.90，P=0.007）。Michaels等［26］研究發現，在多變量回顧性分析中，營養不良（血清白蛋白低或術前6個月體重減輕＞10%）與非計劃再次手術發生相關。我們的研究表明，術前低白蛋白的患者發生非計劃再次手術的概率更高（OR=2.312；95%CI=1.121～4.768）。營養狀況差被認為是術后發生并發癥的危險因素，營養不良影響膠原蛋白合成或者成纖維細胞增殖，影響傷口愈合導致非計劃再次手術的發生［27］。結直腸癌手術前糾正患者的營養狀態可能會減少非計劃再次手術的發生。Shin［28］的研究報道指出既往腹部手術史是直腸切除術后腸梗阻發生的獨立危險因素（OR=2.29，95%CI=1.18～4.46，P=0.015）。許軻等［29］的研究發現既往手術史與非計劃再次手術發生有關。既往有腹部手術患者腹腔粘連較重，術中分離粘連困難，加大手術難度，容易導致各種并發癥的發生。

篩選高再次手術風險的患者有助手臨床醫生針對性地進行圍手術期的觀察和干預，從而降低非計劃再次手術的發生率，進而改善患者的預后。本研究對2 241例數據進行回顧性統計分析，最終篩選出性別、合并心腦血管疾病、低蛋白血癥及既往有腹部手術史4個獨立危險因素并納入 Logistic回歸方程。并對該模型的擬合優度（P=0.986＞0.05）和預測效能（平均絕對誤差=0.002）進行評價，運用R軟件繪制風險預測模型列線圖，對模型內部進行驗證，結果顯示該模型準確性高，預測效能好。

4 結 論

綜上所述，男性、合并心腦血管疾病、低蛋白血癥及既往有腹部手術史是腹腔鏡下結直腸癌術后非計劃再次手術的獨立危險因素。本研究所建立的非計劃再次手術風險預測模型具有良好的風險預測能力，可用于臨床篩選腹腔鏡下結直腸癌術后發生非計劃再次手術高危患者。

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