鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床療效及生活質量評價*

楊宇，余文興，趙春蓉，譚浠，稅磊

629000 四川 遂寧，遂寧市中心醫院/重慶醫科大學附屬遂寧市中心醫院/川北醫學院附屬遂寧醫院 耳鼻咽喉科

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是頭頸部最常見的起源于鼻腔鼻竇黏膜上皮源性良性腫瘤之一［1］，較為少見，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.7%［2］。SNIP因其侵襲性生長、多發性、易惡變和高復發性等特點，一直為臨床關注的熱點［3-4］。鼻內鏡下手術治療已成為SNIP首選最有效的治療方法，選擇恰當的術式盡可能徹底的切除腫瘤，減少基底黏膜殘留，是避免術后復發以及反復手術導致惡變的關鍵［5］。低溫等離子射頻消融術是一種新型的微創外科手術，近年來已在頭頸部疾病的外科治療中得到了廣泛應用［6］。近5年來，我科對SNIP患者采取了內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術，現回顧性探討鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術治療SNIP的臨床效果、術后復發及術后生活質量改善情況，為SNIP治療術式選擇提供相關依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續納入2016年1月至2020年12月遂寧市中心醫院耳鼻喉科收治的73例SNIP患者作為研究對象。納入標準：①具有不同程度的臨床癥狀，且經CT和（或）MRI及鼻內鏡檢查明確為SNIP；②年齡＞18歲，單側發病；③Krouse分級為T1～T3期，無惡變；④術后隨訪時間＞1年；⑤無手術禁忌證，臨床資料完整、可評價。排除標準：①二次或多次手術者；②鼻外翻性或嗜酸性細胞乳頭狀瘤；③合并心、肝、腎功能不全或其他嚴重器質性疾病者。

按照不同手術方式以2016年1月至2018年6月接受單純鼻內鏡手術治療的32例患者作為對照組，以2018年7月至2020年12月接受鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術治療的41例患者作為觀察組。兩組患者的年齡、疾病病程、性別、Krouse分級、病變部位等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組基線資料具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料Table 1．General Data in Two Groups

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 對照組采取鼻內鏡切除術：患者給予1.0%利多卡因浸潤麻醉并配合1.0%卡因表面麻醉，術前充分收縮鼻腔，在鼻內鏡直視下充分探查腫瘤組織的起源、位置、侵犯部位及范圍，對鼻腔內腫瘤組織采用削刨器自腫瘤基底部起徹底清除腫瘤組織；對較大的腫瘤組織先行電動切割器完成中鼻道、上頜竇口區、篩竇及鼻腔外側壁位置的腫瘤切除，直至清除至鼻腔鼻竇正常組織，安全緣應為瘤周0.5～1.0 cm范圍；對于侵犯蝶竇、篩竇和上額竇的腫瘤組織，徹底清除后，還應對竇腔黏膜進行清除。術畢行鼻腔沖洗，用高分子膨脹海綿填塞術腔；術后給予常規止血治療2～3 d，預防感染性抗菌治療3～7 d。

1.2.2 觀察組 觀察組在腫瘤組織切除、開放鼻竇后，采用低溫等離子射頻治療儀（江蘇邦士公司）以及一次性低溫等離子刀頭AC402，對腫瘤基底部及腫瘤浸潤組織周圍的正常組織進行射頻消融；同時在鼻內鏡行腫瘤組織切除時，遇出血影響手術視野及腫瘤基底部的判斷時，利用低溫等離子刀頭的止血功能行電凝止血，以保證術野清晰和腫瘤組織切除的徹底性。術后處置同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 收集兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥等。

1.3.2 臨床療效 臨床療效分級包括顯效、有效、無效3個等級［7］。顯效：腫瘤組織完全清除，無臨床癥狀、鼻腔通氣正常，無膿性分泌物流出，并經鼻內鏡及CT和（或）MRI檢查顯示竇口恢復良好；有效：腫瘤組織基本清除，臨床癥狀明顯好轉，但有少量膿性分泌物流出，鼻內鏡及CT和（或）MRI檢查顯示竇腔部分黏膜輕微水腫或伴少量肉芽組織增生；無效：腫瘤組織清除不徹底，臨床癥狀無改善或加重，有較多膿性分泌物流出，鼻內鏡及CT和（或）MRI檢查顯示竇口狹窄或閉鎖或伴新生物生長。總有效率=（顯效數+有效數）/總例數×100%。

1.3.3 生活質量 ①鼻腔鼻竇結局測試22條量表（Sinonasal Outcome Test-22，SNOT-22）［8-9］：SNOT-22由鼻部癥狀、外鼻癥狀、耳部及頭面部癥狀、心理狀況、睡眠狀況5個維度22個條目構成，按照0-5分賦分，得分越高說明生活質量越差；②術后疼痛視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）［10］：VAS量表用于評估患者術后自覺疼痛癥狀，采用0～10分評分，VAS得分越高說明疼痛癥狀越嚴重。1.3.4 術后復發 隨訪記錄術后1年內患者的復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0進行統計學分析，對服從正態分布或近似服從正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用率/百分比/構成比［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05作為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組與對照組相比，術中出血量、住院時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者的手術時間、并發癥發生率之間差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2．Operation Indexes in Two Groups

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率高于對照組（97.6%vs84.4%），差異有統計學意義（χ2=4.142，P=0.042）（表3）。

2.3 兩組患者術后復發情況

兩組T1期患者術后1年內均無復發病例，T2期和總體復發率之間，差異無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組T3期患者術 后1年復發率明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05） （表4）。

表4 兩組術后復發情況Table 4．Postoperative Recurrence in Two Groups

2.4 兩組患者手術前后生活質量比較

組間比較：手術前兩組患者的鼻腔鼻竇功能SNOT-22評分和VAS疼痛評分之間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而手術后觀察組患者的SNOT-22和VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

組內比較：對照組手術后VAS評分明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而SNOT-22評分在手術前后差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組在手術前后的SNOT-22和VAS評分之間差異均有統計學意義（均P＜0.05），均表現為手術后的評分降低（表5）。

表5 兩組患者手術前后生活質量評分比較Table 5．Quality of life Scores in Two Groups before and after Operation

3 討 論

SNIP作為鼻內常見的良性腫瘤之一，病理上SNIP雖屬良性，但其具有較強的局部侵襲性、易復發及多次手術后惡變風險增加等特點，因此，徹底清除腫瘤組織是SNIP治療的核心和關鍵［11-12］。隨著鼻內鏡技術的進步與發展，SNIP鼻內鏡治療已由最初的治療鼻腔內局限的早期病變，發展至現在對于侵犯蝶竇、篩竇、上額竇和額隱窩部位的腫瘤組織均可經鼻內鏡下切除，逐步取代傳統切除術，并已成為SNIP治療的首選術式［13］。但對于細微、隱藏的病變，尤其是位于淚前隱窩、顴隱窩等解剖部位的腫瘤組織內鏡下依然可能存在切除死角［14］。低溫等離子射頻消融術是通過在刀頭產生低溫等離子體，并利用高速運動的等離子動能打斷腫瘤組織的分子鍵實現切割并分離細胞基底部，從而實現或達到腫瘤組織的完全切除［15］。同時有研究顯示，低溫等離子系統對術中出血中具有止血效果好、術后恢復時間快等優勢，對改善患者術后生活質量有幫助［16］。

本研究發現，鼻內鏡切除聯合低溫等離子射頻消融患者的總有效率高于單純鼻內鏡切除患者（97.6%vs84.4%），與國內學者張羅［16］、馮鈺［17］等的研究結論一致。鼻內鏡切除聯合低溫等離子射頻消融治療患者的手術時間有所增加，但尚未顯示有統計學意義，但術中出血量明顯減少、平均住院時間也縮短了，術后并發癥在兩組間也并未顯示有統計學差異。說明鼻內鏡切除聯合低溫等離子射頻消融治療組除明顯提升臨床療效外，在縮短住院時間，提高衛生經濟學效益方面也有明顯優勢。本研究還發現，觀察組患者的SNOT-22評分和VAS評分均低于對照組，提示聯合治療對SNIP患者術后的鼻腔鼻竇功能的影響較小、手術疼痛感也更低，這主要與低溫等離子射頻消融系統的工作原理有關，由于刀頭低溫等離子體的溫度一般在40 ℃～70 ℃之間，對瘤周正常組織的損傷程度要更小，能夠更好的保持鼻腔鼻竇功能和減小疼痛［18］。

由于SNIP侵襲性特點，其術后復發率可達5%～47%，絕大多數腫瘤復發發生在術后1年內［19］。對于T1和T2期的SNIP利用低溫等離子刀可以完全做到腫瘤組織的整塊切除。本研究中發現，鼻內鏡切除聯合低溫等離子射頻消融組患者T1無復發病例，T2期僅1例（4.8%）病例復發；兩組復發率比較發現，觀察組T3期患者術后1年復發率明顯低于對照組患者。單純鼻內鏡手術在處理腫瘤局限于鼻腔內的T1期病例時能夠做到徹底的切除，但是對于腫瘤侵犯超出鼻腔，尤其是累及上頜竇內側壁、篩竇等T3期病例時，很難做到徹底切除；而低溫等離子射頻消融術則可以對基底部完全切除，術中還能保持視野清晰，可有效防治腫瘤復發［20］。

綜上所述，采取鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術治療SNIP，臨床療效確切，具有術中出血量少、住院時間縮短、疼痛輕、術后生活質量恢復快、復發率低等優勢，對于Krouse分期為T3期的SNIP患者采用鼻內鏡手術聯合低溫等離子射頻消融術復發率更低，值得臨床推廣應用。

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