兩種不同材料制作髓腔固位冠修復短冠磨牙牙體缺損的臨床研究

張李磊 干春鳳 李玉增

北京市大興區人民醫院 首都醫科大學大興教學醫院口腔科，北京 102600

兼顧修復體和患牙的固位與抗力修復短冠磨牙牙體缺損是臨床治療面臨的難點。髓腔固位冠在修復短冠磨牙牙體缺損時能夠取得良好的修復效果[1-2]，由于該類修復體在功能狀態下應力分布與傳統樁核冠應力分布不同，選用不同彈性模量材料制作髓腔固位冠，患牙發生不可再修復（牙折）的風險差異較大[3-5]。本研究通過采用LavaTMUltimate與IPS.e.max制作髓腔固位冠，對短冠磨牙牙體缺損進行修復，定期隨訪，觀察兩者的修復效果，以期為今后的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年12月到首都醫科大學大興教學醫院口腔科治療短冠磨牙牙體缺損患者72名，102顆患牙作為研究對象，采用隨機數表法將患者分為IPS.e.max髓腔固位冠組（A組）和LavaTMUltimate髓腔固位冠組（B組），A組36例患者52顆牙，男15例，女21例，年齡19～64歲，平均（44.11±6.46）歲；B組36例患者50顆牙，男17例，女19例，年齡19～64歲，平均（46.13±8.07）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書。

納入標準：患牙均已行完善的根管治療，觀察2周，患者無自覺癥狀、根尖周組織無明顯炎癥；臨床牙冠較短（＜4 mm）[6]；髓室形態基本正常；牙冠大面積缺損時，殘余牙體軸壁≥2個，去除薄壁弱尖后各壁牙體組織厚度≥1.5 mm；牙齒無明顯松動，牙周情況良好。排除標準：活動性牙周炎、夜磨牙或緊咬牙。

1.2 方法

操作步驟：①去除齲壞牙體組織、薄壁弱尖和無機釉；保證各側壁厚度≥1.5 mm，面預留1.5～2.0 mm；邊緣制備環形對接式肩臺[7]，齊齦或齦上；去除根管口根充材料，流動樹脂封閉根管口并墊平髓室底；消除髓腔倒凹，髓腔軸壁外展5～7°，窩洞深度≥3 mm。②硅橡膠制取印模，比色，制作修復體；制作完成后，試戴，檢查就位、邊緣密合度、鄰接關系及咬合等。③復制修復體組織面與基牙之間間隙：將橙色輕體硅橡膠（滬鴿，中國）置于基牙及修復體的組織面，面加力使修復體完全就位，硅橡膠凝固后，取下修復體，薄的硅橡膠膜粘附在基牙上，將藍色重體硅橡膠注入基牙內，待兩種硅橡膠凝固結合在一起，從基牙中取出。將硅橡膠對半縱剖，體式顯微鏡采集界面每個樣本9個測量點（圖1）的數碼圖像，測量橙色硅橡膠厚度（圖2），每個測量點測量三次取平均值。④粘接：A組修復體粘接面經氫氟酸酸蝕，超聲震蕩后，吹干涂布硅烷偶聯劑及粘接劑，使用Voriolink N（Ivoclar Vivagent，列支敦士登）粘接；B組修復體粘接面經噴砂處理，酒精清洗，吹干涂布粘接劑，使用RelyXTMUltimate ClickerTM（3M，美國）粘接。先點狀固化3 s，清除多余粘接劑，各個牙面均固化20 s。⑤調整咬合，拋光完成。

圖1 間隙厚度測量點示意圖

圖2 體式顯微鏡圖

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 復查和評價標準 修復后3、6和12個月復查，參照改良美國公眾健康服務標準（USPHS）[8-9]，確定5項評價指標：①邊緣密合度：A修復體邊緣與牙體密合，探針和肉眼均不能檢測出間隙不刮探針；B修復體邊緣與牙體密合性欠佳，探針探有間隙，肉眼可見超出或者不足的邊緣，但無牙本質的暴露和基底材料暴露；C修復體邊緣與牙體密合性差，探針能探入修復體與牙體之間，肉眼可見超出或者不足的邊緣，有牙本質的暴露和基底材料暴露；D修復體邊緣有破損。②邊緣染色：A無明顯顏色改變，表面光澤度好；B輕度顏色改變，通過拋光可去除；C永久性顏色改變。③鄰接關系：A正常鄰接；B鄰接稍松，牙線較易通過；C食物嵌塞。④繼發齲：A修復體周圍未探及齲壞；B修復體周圍探及齲壞。⑤修復體松動或脫落：A修復體無松動或脫落；B修復體出現松動或脫落。所有評價指標中A為成功，B、C、D為失敗。

1.3.2 牙周情況 評估患者修復前及修復后12個月牙周探診深度（PD）、齦溝出血指數（SBI）及牙齦指數（GI）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各檢測點間隙大小比較

兩組修復體在頸緣邊緣處間隙最小，在頸緣轉角、髓室底轉角以及髓室底部間隙較大，兩組各檢測點間隙大小比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組各檢測點間隙大小比較（μm，x ± s）

2.2 兩組修復效果A級率比較

修復后3、6個月兩組修復體邊緣染色A級率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），修復后12個月邊緣染色A級率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；其他指標A級率修復后3、6及12個月兩組修復A級率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者牙周情況比較（x ± s）

2.3 兩組患者牙周情況比較

修復前及修復后，兩組患者PD、SBI和GI比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），表3。

表3 兩組修復效果A級率比較[n（%）]

3 討論

髓腔固位冠由一圈對接式的邊緣和伸入髓腔內的固位形構成，盡可能保留健康牙體組織，不預備根管，兼顧修復體和患牙的固位和抗力，適用于短冠磨牙牙體缺損修復[1-2]。本研究發現兩組修復體松動或脫落A級率比較，差異無統計學意義，共有3例修復體松動或脫落。A組1例失敗病例舌側牙體組織劈裂至齦下1.5 mm處，與患者交代病情后拔除患牙；而B組2例失敗病例未發生牙折的狀況，去除殘留粘接劑后，重新粘接，截止到隨訪結束2例患者均未發生二次脫落的情況。發生這種現象的原因是IPS.e.max彈性模量[10]明顯高于牙本質彈性模量[11]，受到外力作用，牙體組織耐壓不耐拉，伸入髓腔內的固位形在牙體組織內部產生有害的拉應力，患牙發生不可再修復（牙折）的風險增加[3-4]；而LavaTMUltimate彈性模量[10]與牙本質彈性模量基本接近，受到外力作用，應力通過修復體內部高度交聯的樹脂基質作用均勻分布，避免牙體組織內部應力集中，降低牙折的風險[4-5]。

邊緣密合度是評價修復體優劣重要的指標，本研究在粘接前通過測量硅橡膠薄膜厚度評價邊緣密合度，及時發現修復體邊緣密合度是否符合要求[12]；復查時采用尖銳探針探查修復體邊緣與牙體之間間隙[13]，監測該項指標，確保修復體達到理想的修復效果。研究發現修復后12個月A組邊緣染色A級率低于B組，差異有統計學意義。可能與LavaTMUltimate噴砂處理后，粗化的表面不僅利于微機械固位，而且可以暴露更多的樹脂基質，有利于樹脂粘接劑與修復體之間形成更為可靠的粘接有關[14]。此外本研究在修復體設計時盡量使用齊齦或齦上的邊緣設計，精細拋光[15]；加強口腔衛生宣教，定期進行牙周潔治等措施，維護患者牙周健康。

通過研究發現兩組材料制作的髓腔固位冠均取得理想修復效果，采用LavaTMUltimate較IPS.e.max制作的髓腔固位冠，在保護剩余牙體組織及邊緣染色方面更具有優勢。但本研究收集的病例不多，隨訪時間較短，遠期療效還需要做進一步的評估。