手術患者術后慢性疼痛經多模式鎮痛對睡眠質量的影響及機制分析

李文娟 張 杰 薛建軍 安玉玲 李 巖

甘肅省中醫院麻醉手術科，甘肅蘭州 730050

術后慢性疼痛是一種疼痛綜合征，其在手術1個多月后出現，伴有神經癥狀[1]。術后慢性疼痛導致睡眠障礙的發病率較高[2]。研究顯示，這種睡眠障礙與術后慢性疼痛密切相關，慢性疼痛中常見的鎮痛方法有口服鎮痛、術后肌內注射鎮痛、患者自控鎮痛、多模式鎮痛等[3]。研究表明，患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）能有效控制疼痛，改善患者的滿意度，最常見的是硬膜外PCA（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和靜脈內PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），超聲引導下腹橫紋肌平面阻滯（transversus abdominis plane，TAP）能有效地克服硬膜外鎮痛的上述缺陷，但對內臟的止痛作用不明顯[4]。本研究旨在探討手術患者術后慢性疼痛經多模式鎮痛對睡眠質量的影響及機制分析，為改善患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月甘肅省中醫院（我院）收治的150例接受外科手術治療的患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～70歲；②臨床資料完整，患者本人或其家屬簽署知情同意書；③于我院外科接受腹腔鏡手術治療，術式包括腹腔鏡結腸癌根治術、胃癌根治術、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腫物切除術。排除標準：①入院前半年內有鎮痛藥物應用史；②合并意識障礙；③合并肝腎功能障礙；④其他原因或嚴重器質性病變無法配合完成研究者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，使用隨機數表法將患者分為觀察組與對照組，每組各75例。觀察組中男39例，女36例，年齡18～69歲，平均（48.5±8.4）歲，腹腔鏡結腸癌根治術23例、胃癌根治術20例、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腔腫物切除術32例。對照組中男36例，女39例，年齡19～70歲，平均（49.2±8.2）歲，腹腔鏡結腸癌根治術20例、胃癌根治術24例、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腔腫物切除術31例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

接受腹腔鏡結腸癌根治術、腹腔鏡廣泛子宮切除術和盆腹腔淋巴結清除術的所有研究對象，分別由普外科和婦科的同一組醫務人員進行手術操作，以降低隨機誤差。

對照組于術后經腰1～2間隙內置管，用硬膜外自控止痛泵將0.12%的羅哌卡因（齊魯醫藥有限公司，批號：8A0062C3，規格：10 ml∶75 mg）+0.001%枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號 81D05071，規格：5 ml∶250 μg），2 ml/h。觀察組術后進行TAP阻斷，腋中線與臍交點置探針，在1～2 cm的超聲波束平面內插針，將探針置于側腹壁腋中線，3層腹肌和TAP圖像后，從腹壁前內側向后側進行TAP穿刺，無氣體、無血液后，再注射0.3%鹽酸羅哌卡因60 mg，進行同樣的手術。靜脈注入自控止痛泵，0.001%枸櫞酸舒芬太尼+鹽酸托烷司瓊（山東益康藥業股份有限公司，批號：H20052675，規格：5 ml∶5 mg）20 mg，2 ml/h。

1.3 觀察指標及評價標準

疼痛評價分為急性疼痛與慢性疼痛[2]。對疼痛患者采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）在術后6、24和48 h內進行疼痛評定。VAS得分為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。慢性疼痛通過VAS得分來評價患者在術后3個月內的痛苦。同時采用神經性疼痛（ID Pain）評定患者的神經病理學痛[5]。ID Pain得分是一種評價神經病理性疼痛的方法。評分為-1～0分：診斷為神經病理性疼痛；1分：不能徹底地消除神經性的疼痛；2～3分：有神經性的疼痛；4～5分：有可能是神經病理性的疼痛。

采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價患者的術后睡眠質量[2]。觀察術后3個月的睡眠情況。PSQI得分包括7個項目，得分為0～5分：良好的睡眠；6～10分：有良好的睡眠品質；11～15分：中等水平的睡眠；16～21分：睡眠不佳。并計算良好睡眠率（PSQI≤10分）。

采集患者靜脈血液，采用ELISA法測定血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8以及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量，于術后3個月時進行檢測。

1.4 統計學分析

使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。使用Q-Q圖驗證數據正態性。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急性疼痛情況比較

術后6 h兩組患者疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后24和48 h，觀察組患者疼痛VAS評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者急性疼痛情況比較（分，x ± s）

2.2 兩組患者慢性疼痛及神經病理性疼痛情況比較

術后3個月，觀察組患者慢性疼痛VAS評分以及ID Pain評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者慢性疼痛及神經病理性疼痛情況比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者術后3個月睡眠質量比較

術后3個月，觀察組患者睡眠質量PSQI評分低于對照組患者，良好睡眠率高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術后3個月睡眠質量比較

2.4 兩組患者術后3個月炎性因子水平比較

術后3個月，觀察組患者血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后3個月炎性因子水平比較（x ± s）

3 討論

硬膜外鎮痛是目前臨床上常用的止痛方法之一，效果好且安全可靠[6]。但是，對于硬膜外鎮痛能否提高患者的預后情況，目前尚無明確的結論[7]。硬膜外鎮痛可以降低肛腸外科患者的術后痛苦和腸梗阻，且不會影響患者的入院率。目前僅有少量文獻報道硬膜外鎮痛治療術后慢性疼痛效果[8]。在外科治療中，一項隨機控制的試驗顯示，硬膜外鎮痛能有效地緩解患者術后12個月內的慢性疼痛[9]。

TAP阻滯是在患者TAP部位注射麻醉，TAP是一種位于腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜，是一種廣泛用于外科手術的組織部位[10]。但因其止痛作用較弱，故將TAP阻滯與PCIA結合，可改善止痛效果[11]。TAP與PCIA結合治療慢性疼痛，目前尚無文獻報道。本研究比較PCEA與TAP阻滯結合PCIA治療術后急、慢性疼痛的療效，發現兩組術后VAS評分逐漸下降，術后24和48 h觀察組的VAS評分明顯低于對照組，上述結果表明，PCEA與TAP阻滯聯合PCIA能有效地緩解術后的痛覺，TAP與PCIA結合治療可獲得更好的止痛效果。兩組患者術后3個月的慢性疼痛情況比較，觀察組VAS和ID Pain得分均較對照組顯著降低。ID Pain得分為神經病理學得分，對照組的ID Pain得分為（3.47±0.18）分，有較大的可能是神經病理性疼痛。觀察組術后3個月睡眠質量PSQI評分低于對照組，良好睡眠率高于對照組，說明不同鎮痛方法對患者睡眠質量的影響差異很有可能是通過對慢性疼痛控制程度的不同而產生，這與既往研究結果基本相符[12]。

慢性疼痛的發生機制主要有急性疼痛轉化為慢性疼痛、中樞神經痛覺敏化、外周神經系統的病理改變等[13]。本研究結果表明，對照組患者治療后的急性疼痛程度要比觀察組更嚴重，說明TAP阻滯與PCIA聯合治療患者的慢性疼痛發生率較PCEA患者低，可能是由于TAP阻斷治療后的急性疼痛轉變為慢性疼痛，同時也抑制了中樞神經和外周神經病變[14]。結果顯示PCIA聯合TAP治療后3個月TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子水平均顯著降低，上述結果表明，兩組患者術后出現慢性疼痛的原因與炎性因子的增加有一定關系[15-16]，該觀點可能成為下一步的研究方向。

綜上所述，靜脈內PCIA聯合TAP這種多模式鎮痛措施，能夠有效緩解手術患者急性和慢性術后疼痛，改善患者睡眠質量，利于術后康復，這可能與該模式能夠降低全身炎性反應有關。該多模式鎮痛措施具有較為顯著的臨床意義，值得推廣應用。