二三級醫(yī)院護士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素分析

郭 萍 田 甜 羅堯岳 余曉云 李梅枝 呂婷婷 諶一凡 周志明

1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院急診科，湖南衡陽 421000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，湖南長沙 410208；3.重慶市中醫(yī)院護理部，重慶 400011；4.湖南省腦科醫(yī)院護理部，湖南長沙 410000；5.長沙市第一社會福利院行政部門，湖南長沙 410007

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)患沖突日益突出，其主要的原因在于醫(yī)護人員對患者的關(guān)懷不夠，當前管理者關(guān)注的焦點應(yīng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[1-2]。醫(yī)學(xué)敘事能力是通過傾聽接受、消化吸收、分析解讀患者的困境并給予回應(yīng)的能力，其核心是共情和反思[3]。研究表明，擁有較強的醫(yī)學(xué)敘事能力可使醫(yī)護和患者之間更好地交流，拉近醫(yī)護與患者之間的距離，促進人文關(guān)懷的落實[4]。護士作為醫(yī)療護理服務(wù)主體，其敘事能力直接影響護患關(guān)系和護理服務(wù)質(zhì)量。目前，我國護士醫(yī)學(xué)敘事能力的現(xiàn)狀及影響因素的研究十分有限，本研究通過橫斷面調(diào)查，了解二三級醫(yī)院護士醫(yī)學(xué)敘事能力的現(xiàn)狀并探討影響因素，為管理者制訂護士醫(yī)學(xué)敘述能力培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采取分層整群隨機抽樣法，于2022年3月7—25日進行調(diào)查，將重慶市分為中、東、西、南、北五個區(qū)域，采用隨機化的方法在每個區(qū)域抽取一個城市，每個城市中抽取四所醫(yī)院（二級、三級醫(yī)院各2所），共20所醫(yī)院。使用隨機數(shù)表法在每所醫(yī)院抽取6個科室，將科室所有護士納入研究中。本調(diào)查得到重慶市中醫(yī)院倫理委員會批準。醫(yī)院納入標準：①公立醫(yī)院；②二級或三級醫(yī)院，符合《醫(yī)院分級管理標準》[5]。護士納入標準：①獲得執(zhí)業(yè)資格證并注冊完成的護士；②在當前醫(yī)院工作滿3個月。排除標準：①調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)或休假者；②實習(xí)護生、進修護士及規(guī)培護士。剔除標準：①問卷填寫的內(nèi)容前后存在明顯的邏輯錯誤；②問卷填寫時間＜150 s。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、工作年限、醫(yī)院等級、聘用形式、敘事護理知曉程度、是否愿意在醫(yī)院推廣敘事護理。

1.2.2 醫(yī)學(xué)敘事能力量表 本研究采用馬婉貞等[6]的醫(yī)學(xué)敘事能力量表，該量表包括3個維度27個條目，分別為關(guān)注傾聽（9個條目）、理解回應(yīng)（12個條目）、反思再現(xiàn)（6個條目）。該量表采用Likert 7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～7分，另條目4、11為反向計分，總分是189分，得分越高表明醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力越強。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.950，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.960。

1.3 資料收集方法

通過問卷星進行資料收集，調(diào)查前研究者與各醫(yī)院主管部門建立聯(lián)系，發(fā)放時統(tǒng)一指導(dǎo)語，詳細介紹問卷填寫方法及注意事項。由各科護士長將問卷星鏈接發(fā)至科室護士的QQ群或微信群。題目設(shè)置為必答題。本調(diào)查問卷共收回1635份，其中有效問卷1519份，回收有效率為92.91%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分

二三級醫(yī)院護士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（154.09±22.63）分，見表1。

表1 護士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分（n=1519，分，x ± s）

2.2 護士醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析

護士的不同性別、婚姻狀況、聘用形式醫(yī)學(xué)敘事能力總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；不同年齡、醫(yī)院等級、工作年限、學(xué)歷、職稱、敘事護理知曉程度以及是否愿意在醫(yī)院推廣敘事護理的醫(yī)學(xué)敘事能力總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 護士醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析（n=1519，x ± s）

2.3 護士醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析

以護士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)院等級、敘事護理的知曉程度、是否愿意在醫(yī)院推廣敘事護理是護士醫(yī)學(xué)敘述能力總分的影響因素（P＜ 0.05），見表3。

表3 護士醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析

3 討論

3.1 護士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平

本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市二三級醫(yī)院護士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平，本研究中的69.71%護士對醫(yī)學(xué)敘事知識不熟悉，缺乏相關(guān)知識，與馬婉貞等[7]調(diào)查的結(jié)果相似。3個維度中，反思再現(xiàn)條目均分得分最高，對患者敘事的反思和分析能力較強；而關(guān)注傾聽低，表明護士傾聽回應(yīng)患者心聲能力較低，與田麗等[8]研究結(jié)果不一致，本研究中工作年限＞5年的護士占比78.60%和護師及以上職稱占比82.42%，這類護士臨床實踐長，能敏銳地從患者敘事中共情互動和所能給予的幫助，導(dǎo)致其反思再現(xiàn)能力較強。管理者應(yīng)重視護士的醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)，綜合運用新聞報道、公眾號、短視頻、線下培訓(xùn)等多種方式，構(gòu)建醫(yī)院多維度的敘事空間及醫(yī)學(xué)敘事生態(tài)，促進護士的醫(yī)學(xué)敘事能力提高。

3.2 護士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素分析

3.2.1 醫(yī)院等級 本研究顯示，三級醫(yī)院護士敘事能力高于二級醫(yī)院。分析主要原因有以下兩點：其一，三級醫(yī)院在醫(yī)療資源、科研條件及高端人才引進優(yōu)于二級醫(yī)院，三級醫(yī)院護士在對敘事理念的認知和臨床實踐能力更具優(yōu)勢[9]。其二，三級醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和患者滿意度要求更高，更重視溝通技能培訓(xùn)[10]。然而護士更能關(guān)注傾聽患者訴求，理解并回應(yīng)患者的敘述，使醫(yī)療護理人性化。因此，結(jié)合政策導(dǎo)向，應(yīng)加強二級醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作機制，加強三級對二級醫(yī)院的“對口幫扶”，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動各級醫(yī)院協(xié)同發(fā)展。同時二級醫(yī)院應(yīng)注重患者就醫(yī)滿意度

和體驗，應(yīng)采取多途徑多形式系統(tǒng)化專業(yè)化的敘事護理課程培訓(xùn)，提高護士敘事能力。

3.2.2 年齡 結(jié)果顯示，年齡越大護士醫(yī)學(xué)敘事能力越高，與楊恒等[11]研究類似。年齡小的護士由于技能的生疏和需要面對醫(yī)院各種理論和實踐的考核，其主要精力集中在提升自己工作技能水平和理論考試上，缺乏時間和相應(yīng)的知識儲備去從醫(yī)學(xué)敘事角度上解決患者的問題。但研究發(fā)現(xiàn)想要國內(nèi)年輕的護理工作者在面對病人時去花費時間和精力去傾聽患者的想法[12]，需具備醫(yī)學(xué)敘事的能力和足夠的時間。醫(yī)院應(yīng)采取多種形式對低年資護士培訓(xùn)，不僅注重臨床專業(yè)技能的培訓(xùn)，還需培訓(xùn)醫(yī)學(xué)敘事的相關(guān)知識。

3.2.3 敘事護理的知曉度 結(jié)果顯示，敘事護理知曉度與護士醫(yī)學(xué)敘事能力呈正相關(guān)，與馬婉貞[7]研究結(jié)果一致。醫(yī)學(xué)敘事能力反映了護士對患者的困境傾聽共情、及時回應(yīng)的知識、態(tài)度[3]。基于知識-態(tài)度-行為理論，醫(yī)學(xué)敘述能力與敘事知識的知曉度密切相關(guān)。因此，提高護士對敘事護理的知曉度，醫(yī)院多開展敘事醫(yī)學(xué)能力的培訓(xùn)、講座及學(xué)術(shù)活動，加強護理人員對醫(yī)學(xué)敘事的認知并使其掌握敘事實踐方法應(yīng)用于臨床。同時，建議管理者將敘事醫(yī)學(xué)納入護士核心能力的培訓(xùn)體系，制訂培訓(xùn)手冊，建立規(guī)范化的培訓(xùn)方案，采取理論授課與實踐相結(jié)合方式，從而提升護士敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和實踐能力。

3.2.4 愿意在醫(yī)院推廣敘事護理 敘事醫(yī)學(xué)有助于建立良好的護患關(guān)系，增加患者治療依從性，提高患者就醫(yī)滿意度和醫(yī)院護理質(zhì)量，提升醫(yī)院形象[13-14]。結(jié)果表明，愿意在醫(yī)院推廣敘事護理的護士醫(yī)學(xué)敘事能力水平高。其主要原因可能在于愿意在醫(yī)院推廣敘事護理的護士比較認可醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)能夠?qū)ψ约罕緦I(yè)的理念、知識和能力起到促進作用。他們也愿意通過不斷地自我學(xué)習(xí)，解決自己工作中所遇到的問題[15]。因此良性循環(huán)促進其醫(yī)學(xué)敘事能力的不斷提升。

3.2.5 其他因素 本研究單因素結(jié)果顯示不同職稱、工作年限和學(xué)歷護士的醫(yī)學(xué)敘事能力水平比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，但未進入回歸方程，其原因如下:其一，可能與本研究納入的高職稱（副主任護師及以上為4.39%）和高學(xué)歷（碩士以上為1.77%）的護士較少有關(guān)。其二，近幾年，隨著國際化視野人才的回流，給國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校帶來了國外先進的理念，從而推動了國內(nèi)具有醫(yī)學(xué)敘事能力的畢業(yè)生出現(xiàn)，使一批新進低職稱、工作年限短的護理工作者也具備了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)敘述的概念。

4 小結(jié)

綜上所述，護士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平，有待提高。年齡、醫(yī)院等級、敘事護理知曉度和愿意在醫(yī)院推廣敘事護理是其主要影響因素。醫(yī)院管理者應(yīng)高度關(guān)注其影響因素，積極采取相應(yīng)的護理措施，為醫(yī)學(xué)敘事能力的發(fā)展提供開發(fā)、支持的環(huán)境，促進護士醫(yī)學(xué)敘事能力的提升。本研究不足之處：使用的量表未構(gòu)建全國截斷值和常模，原始量表參考值證據(jù)不足，尚不可推廣至全國護理人員；其次，今后需進一步開展大樣本多中心的研究，為深入研究護士醫(yī)學(xué)敘事能力提供參考。