中藥蠟療治療類風濕關節炎臨床療效的meta分析

張祥利 陳誼月 蔣玉瓊

1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南長沙 410208；2.中南大學湘雅二醫院風濕免疫科，湖南長沙 410011；3.湖南省寧鄉市人民醫院科教科，湖南寧鄉 410600

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病，隨著病情發展，軟骨及骨質進行性破壞，最終可致關節畸形或功能喪失，同時侵犯心肺腎等多個臟器，造成不可逆損害[1]。這不僅給患者帶來痛苦（discomfort）、經濟損失（dollar lost），同時還會造成藥物中毒（drug toxicity）、殘疾（disability）甚至死亡（death），因此又被稱為“5D”疾病[2]。據統計，中國人群RA患病率為0.3%～0.5%，病程在1～5年的致殘率高達43.5%，且隨著病程的延長而升高，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[3-5]。中醫認為RA屬“痹證”范疇，多因素體虧虛、正氣不足，又外感風寒濕邪，致使氣血痹阻，不通則痛，故治以祛邪通絡止痛。中藥蠟療是將中藥外敷與蠟療技術相結合的一種中醫外治法，具有藥療和熱療雙重作用，可起到消炎止痛、活血化瘀、溫經通絡之效[6]。近年來已有多項臨床研究[7-8]表明中藥蠟療治療RA療效明確，但多為小樣本研究，且文獻質量不均勻，很難得出可靠結論。故本研究對中藥蠟療治療RA的臨床療效進行meta分析，旨在為臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究對象：符合美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯盟（EULAP）診斷標準的RA患者[9]；②研究類型：隨機對照試驗（RCT）；③干預措施：對照組采用西醫常規治療或聯合其他療法，治療組在此基礎上加用中藥蠟療法；④結局指標：總有效率、視覺模擬疼痛評分法（VAS）評分、疾病活動度（DAS28）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）。

1.2 排除標準

①重復發表、無法獲得全文、綜述、個案報道及非RCT文獻；②治療組僅采用醫用蠟療法，未合用中藥；③文獻內容中有明顯質量問題，如數據錯誤等。

1.3 檢索策略

采用主題詞+自由詞的檢索方式在中國知網、萬方、維普、CBM、PubMed、Cochrane Library、Web of Science數據庫全面檢索從建庫至2022年3月發表的中藥蠟療治療RA的隨機對照試驗。中文檢索詞：類風濕關節炎、類風濕性關節炎、類風關、痹證、尪痹、中藥蠟療、蠟療、隨機、隨機對照試驗；英文檢索詞：rheumatoid arthritis、Chinese medicine wax therapy、paraffin therapy、randomized controlled trial。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究員獨立篩選出符合納入及排除標準的文獻并進行數據提取，最后進行互相核查，若存在分歧，則與第三位研究者討論解決。

1.5 質量評價

使用Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行方法學質量評價，評價內容包括：①隨機抽樣方法；②分配隱藏；③受試者、實驗者以及結果評價的盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚來源。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行分析。連續性變量采用均方差（MD）及95%CI表示，當測量單位存在差異時，選用標準化均差（SMD）；二分類變量采用比值比（OR）及95%CI表示。采用χ2檢驗和I2統計量對異質性進行統計學評估，若P≤0.1，I2≥50%，提示各研究間存在明顯的異質性，先利用亞組或敏感性分析來檢驗異質性的來源，如無法消除則選用隨機效應模型；若P＞ 0.1，I2＜50%，則選用固定效應模型。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻情況

初步檢索得到134篇文獻，剔除64篇重復文獻，然后通過閱讀標題、摘要及全文對剩余70篇進行篩選，最終納入11篇文獻[10-20]，共1127例RA患者。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價

對納入文獻進行質量評價。隨機方法：1篇按照就診先后順序[14]、5篇采用隨機數表法[11-13，15，20]，評為“低風險”；3篇僅提及隨機未表明具體方法[16-17，19]，評為“不清楚”；2篇未提及隨機[10，18]，評為“高風險”。盲法：1篇報道了患者和研究人員對治療方案不知情[20]，評為“低風險”。結果數據的完整性：1篇報道4例病例脫落[13]，評為“高風險”。具體結果見圖2。

圖2 納入文獻質量評價

2.3 meta分析結果

2.3.1 總 有 效 率 納 入8項 研 究[10-14，16-17，20]，異質性檢驗P=1.00，I2=0%，提示各研究間無異質性，故選用固定效應模型。結果顯示，中藥蠟療治療RA總有效率優于對照組，差異有統計學意義[OR=3.42，95%CI（2.19，5.33），Z=5.43，P＜ 0.000 01]。見圖3。

圖3 總有效率meta分析

2.3.2 疼痛VAS評分 納入5項研究[10，12，16-17，20]，選用SMD對不同結果單位（cm、mm）進行合并分析。各研究間異質性較強（P＜ 0.000 01，I2=92%），逐一排除各項研究進行敏感性分析，發現剔除常冰[20]研究時，I2由92%降為78%，這可能與該研究對照組除了給予常規西醫治療外，還加服了芍甘附子湯有關，但異質性依然較大，故采用隨機效應模型。結果顯示，中藥蠟療在改善患者疼痛方面優于對照組，差異有統計學意義[SMD＝-1.10，95%CI（-1.89，-0.32），Z=2.75，P=0.006]。

2.3.3 DAS28 納入5項研究[14-15，18-20]，各研究間異質性較強（P＜ 0.000 01，I2=93%），逐一排除各項研究進行敏感性分析，發現剔除劉秀鳳等[18]研究時，I2由93%降為70%，分析原因可能與該研究干預療程較長有關，異質性結果仍較大，故選用隨機效應模型。結果顯示，中藥蠟療在降低RA患者疾病活動度方面優于對照組，差異有統計學意義[MD=-0.71，95%CI（-1.22，-0.21），Z=2.76，P=0.006]。

2.3.4 ESR 納 入8項 研 究[10-11，13-16，19-20]，各 研 究間異質性較強（P＜ 0.000 01，I2=92%），逐一排除各項研究進行敏感性分析，結果無明顯變化，故選用隨機效應模型。結果顯示，中藥蠟療在降低RA患者ESR水平方面優于對照組，差異有統計學意義[MD=-10.29，95%CI（-14.80，-5.77），Z=4.47，P＜ 0.000 01]。見圖4。

圖4 ESR meta分析

2.3.5 CRP 納入8項研究[10-11，13-16，19-20]，異質性檢驗P＜ 0.000 01，I2=93%，提示各研究間存在異質性，逐一排除各項研究進行敏感性分析，結果無明顯變化，故選用隨機效應模型。結果顯示，中藥蠟療在降低RA患者CRP水平方面優于對照組，差異 有 統 計 學 意 義[MD=-6.91，95%CI（-9.75，-4.07），Z=4.77，P＜ 0.000 01]。見圖5。

圖5 CRP meta分析

2.4 發表性偏倚

以總有效率為評價指標，對納入的8項研究進行漏斗分析。結果顯示，散點分布左右不對稱，提示可能存在發表偏倚，見圖6。

圖6 總有效率的漏斗圖

3 討論

RA是嚴重危害人類身心健康的終身性關節炎癥疾病。研究表明，若RA患者未得到及時治療，2年致殘率為50%，3年可達70%[21]；張文皓等[22]調查發現約41.7%的RA患者存在焦慮情緒，31.5%的RA患者存在抑郁情緒，而焦慮抑郁共病又可影響患者的治療依從性，增加患者自殺風險。因此尋找一種更有效、更安全的治療方法對RA患者意義重大。

《類風濕關節炎病證結合指南》中明確提出中藥蠟療可緩解關節腫痛、晨僵等癥狀[23]。該法以中醫辨證論治為基本原則，根據RA的不同證型、分期、癥狀選用麻黃、獨活、乳香、雷公藤、牛膝等溫經散寒、活血通絡、補肝益腎的中藥，然后借助蠟療的持久溫熱和壓迫作用，促使患處皮膚疏松腠理，血行通暢，增加中藥的經皮滲透吸收，直達病所，充分發揮療效[24-25]。且現代藥理學表明[26]，中藥的有效成分能夠降低細胞外液中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素（IL-1）等炎性因子水平，升高白介素（IL-4、IL-10）等抑炎因子水平，從而減少關節腔內炎癥細胞的浸潤、減輕軟骨及骨質破壞，進而阻止RA病情進展。二者聯合，相輔相成，經脈得溫暢通，氣血運行舒暢，瘀血痰濁得以消除，關節筋骨得以滋養，關節癥狀得以改善。

meta分析結果顯示，中藥蠟療在提高臨床總有效率、降低疼痛VAS評分、DAS28、ESR、CRP水平等方面均優于對照組（P＜ 0.05），表明中藥蠟療治療RA療效顯著，有臨床參考意義。但本研究存在一定的局限性：①納入的文獻質量偏低，僅6篇文獻闡明隨機分組的方法、1篇文獻闡明研究者和患者對治療方案不知情；所有研究均未提及分配隱藏、隨訪情況，缺乏安全性、長期療效評價。②測量指標單位不統一，如疼痛VAS評分，其中部分數據是經過轉換后進行分析的，可能存在測量偏倚。③各研究中藥蠟療組方成分、作用時間和療程各不相同，一定程度上影響了結果的可靠性。因此在今后的工作中，應以中西醫理論為指導，制訂統一規范標準，多開展高質量、大規模的、多中心的臨床研究，為中藥蠟療治療RA提高更有力、可靠的循證依據。