2019—2021年某院門診新型口服抗凝藥與華法林的使用情況分析

陳斌霞 劉岳金 葉巖榮 沈 赟

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建廈門 361015

抗凝治療是許多心血管疾病如靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）、心房顫動（atrial fibrillation，AF）等治療環(huán)節(jié)中不可或缺的一部分。VTE是一種嚴(yán)重且通常致命的疾病，近年來發(fā)病率在不斷增加。抗凝是VTE最基本和最重要的治療，當(dāng)患者需要抗凝且無明顯抗凝禁忌證時，若抗凝獲益明顯大于風(fēng)險，即可啟動抗凝[1]。華法林是臨床上常用的口服抗凝藥，但隨著新型口服抗凝藥的引入，VTE的治療發(fā)生了巨大的變化。相關(guān)指南[2]指出，建議將新型口服抗凝藥作為VTE治療的常規(guī)藥物。2016年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）發(fā)布的第10版VTE抗栓治療指南[3]，第一次將新型口服抗凝藥作為VTE治療的首選藥。AF是一種常見的持續(xù)性心律失常，患病率隨著年齡的增長而顯著增加。AF最嚴(yán)重的并發(fā)癥是引發(fā)腦卒中等血栓性疾病的發(fā)生，具有較高的致死率和致殘率。對于大多數(shù)AF患者，建議進(jìn)行抗血栓治療，以降低腦卒中和全身性栓塞的風(fēng)險[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院（我院）信息門診HIS系統(tǒng)中查閱2019—2021年各種口服抗凝藥的出庫記錄，包括藥品通用名、規(guī)格、價格、用藥數(shù)量等。我院門診口服抗凝藥主要有華法林和新型口服抗凝藥（達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班）。

1.2 方法

采用限定日劑量（DDD）方法，通過WHO 2022 ATC/DDD[5]索引系統(tǒng)來確定各藥物DDD。對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計算其處方金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、排序比（B/A）等指標(biāo)。DDDs=藥品銷售總量/DDD，DDDs越大，說明臨床對該藥的選擇傾向性越大。DDC=藥品處方金額/該藥的DDDs，DDC越高，表明患者需要承受的經(jīng)濟(jì)壓力越大。B/A=藥品處方金額排序/DDDs排序，是反映購藥處方金額與用藥人次是否同步的指標(biāo)，B/A=1，說明同步性好，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計、分析與加工。

2 結(jié)果

2.1 2019—2021年口服抗凝藥的處方金額構(gòu)成比及其增長率

華法林的處方金額呈上漲趨勢，但構(gòu)成比逐漸下降，不到1%。新型口服抗凝藥的總處方金額和構(gòu)成比呈上漲趨勢，具體藥品的變化趨勢，稍有不同，見表1。

2.2 2019—2021年口服抗凝藥的總用量、處方金額及排序

各口服抗凝藥的總用量呈逐年上漲趨勢。處方金額的變化趨勢見表1。三年中，利伐沙班和達(dá)比加群酯的處方金額排序分別穩(wěn)居第一和第二，2021年因艾多沙班的使用，華法林和阿哌沙班的處方金額排序有所變化，分別往后順移一位。見表2。

表1 2019—2021年口服抗凝藥的處方金額構(gòu)成比及其增長率

表2 2019—2021年口服抗凝藥的總用量、處方金額及金額排序

2.3 2019—2021年口服抗凝藥的DDDs及其排序和構(gòu)成比

各口服抗凝藥的DDDs呈逐年上漲趨勢。利伐沙班、達(dá)比加群酯、華法林DDDs排序穩(wěn)定，分別位居第一、第二、第三。2021年，新型口服抗凝藥的DDDs總和構(gòu)成比達(dá)80.63%，其中利伐沙班占67.14%，見表3。

表3 2019—2021年口服抗凝藥的DDDs及其排序和構(gòu)成比

2.4 2019—2021年口服抗凝藥的DDC及其排序、B/A

華法林的DDC均為1.15元，排序在末位。新型口服抗凝藥的DDC均較高，2021年有所降低，其中達(dá)比加群酯、利伐沙班DDC降幅約4元，阿哌沙班DDC則由143.65元降至14.16元。近三年，華法林的B/A＞1，阿哌沙班和利伐沙班的B/A=1，達(dá)比加群酯和艾多沙班的B/A＜1。見表4。

表4 2019—2021年口服抗凝藥的DDC及其排序、B/A

3 討論

3.1 華法林與新型口服抗凝藥優(yōu)劣

華法林是過去50年證實(shí)抗凝療效確切、安全，價格便宜的口服抗凝藥，在抗凝治療中占據(jù)重要地位。但由于其起效緩慢，代謝易受食物、藥物、疾病狀態(tài)、種族、基因多態(tài)性的因素影響；并且治療窗比較窄，有效抗凝的INR常與出血的INR相互重疊，出血風(fēng)險大，臨床上需要定期對其監(jiān)測INR值并據(jù)此調(diào)整用藥劑量，患者的用藥依從性較低。

近年來研究表明，新型口服抗凝藥與華法林相比具有顯著的共同優(yōu)勢：起效快、劑量固定，無須常規(guī)監(jiān)測凝血功能，較少與食物藥物相互作用，安全性高，患者用藥依從性較好[6]，出血方面的不良反應(yīng)明顯優(yōu)于華法林[7-10]。

雖然新型口服抗凝藥與華法林相比，各方面的優(yōu)勢都比較突出，但是它的價格比較昂貴，并不是所有的患者都承擔(dān)得起。但是近年來，在國家各種藥品政策的實(shí)施下，新型口服抗凝藥的價格有了質(zhì)的變化，為臨床應(yīng)用提供了更多的選擇。

3.2 華法林的使用情況

分析結(jié)果顯示，2019—2021年，華法林的處方金額呈逐年上漲趨勢，但處方金額構(gòu)成比非常少，不到1%，且呈逐年下降趨勢，與文獻(xiàn)[11]報道相一致；華法林的DDDs構(gòu)成比由26.17%降至19.37%，反映了我院臨床對其選擇的傾向性日漸下降，在口服抗凝藥中的地位逐漸下降。但與新型口服抗凝藥相比，首先具有價格優(yōu)勢，DDC僅1.15元，與吳玥等[12]的研究證實(shí)了用于預(yù)防NVAF患者卒中，華法林比新型口服抗凝藥更具備成本效果優(yōu)勢相一致。其次，華法林是人工機(jī)械瓣和中重度二尖瓣狹窄的患者的不二選擇[13]，也是哺乳期女性的優(yōu)先選擇，對于抗磷脂綜合征的患者，維生素K拮抗劑推薦為一線治療方案。

3.3 新型口服抗凝藥的使用情況

2019—2021年，新型口服抗凝藥的處方金額、總用量、DDDs均呈上漲趨勢，在2021年，新型口服抗凝藥DDDs總和占比達(dá)到了80.63%，其中利伐沙班占比達(dá)67.14%且B/A=1。由此可知，我院臨床上對于新型口服抗凝藥的傾向性非常高；在諸多新型口服抗凝藥中，更傾向于利伐沙班。與黃其俊等[1]對于VTE國內(nèi)外的指南解讀指出了利伐沙班是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的新型口服抗凝藥相一致。

2019—2021年，新型口服抗凝藥的DDC呈下降趨勢。在藥品集中招標(biāo)采購和國家集采等的政策下，2021年降幅相對明顯，最為明顯的是阿哌沙班，DDC僅14.16元，降幅高達(dá)10倍之多，而用量翻了六倍，由此可知，價格是勸退臨床選用的重要因素。研究表明[14-16]，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的下肢靜脈血栓預(yù)防中，阿哌沙班與利伐沙班的療效相近，而利伐沙班所需的成本更低；但通過比較2021年的DDC，利伐沙班已不再具有價格優(yōu)勢。而對于用量較多的利伐沙班和達(dá)比加群酯，DDC的降幅并不大，一方面，開始集采的時間是2021年10月，真正使用的時間很短；另一方面，可能與所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平相對發(fā)達(dá)有關(guān)，患者對于藥費(fèi)的考慮并不是首要的；最后，可能與醫(yī)患的觀念有關(guān)，認(rèn)為進(jìn)口藥品質(zhì)量更優(yōu)，療效更有保障。

3.4 研究局限性

首先，分析的數(shù)據(jù)是以年來計，有的藥品的使用時間不足一年，分析得出的結(jié)果與實(shí)際有所出入。其次，此研究中的DDD皆是通過WHO 2022版ATC/DDD索引系統(tǒng)確定，與我國人群實(shí)際的DDD有所出入，差異較大當(dāng)屬華法林。由于中國人群的基因型對藥物的抑制性，對華法林的劑量需求較低，要達(dá)到INR 2～3的水平往往所需劑量只有西方人群的一半甚至更少[17]。

綜上所述，我院門診2019—2021年新型口服抗凝藥的處方金額、DDDs比例均大大超過了華法林，臨床醫(yī)生對于新型口服抗凝藥的傾向性日益增加，其中以利伐沙班為重，但是并不能完全取代華法林。隨著臨床對于各種新型口服抗凝藥的深入研究以及國家集采等政策的影響下，各種新型口服抗凝藥的使用將打破價格壁壘，可能存在重新分配的可能。不管臨床上是傾向于華法林還是新型口服抗凝藥，作為藥師，都應(yīng)做好四查十對，保證患者的用藥安全，做好相應(yīng)的用藥交代，避免用藥錯誤帶來的嚴(yán)重后果。