中性粒細胞/淋巴細胞比值、降鈣素原、D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭病情評估及疾病轉歸的預測價值

黃若新

福建省漳州市第三醫院呼吸與危重癥醫學科，福建漳州 363000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種好發于老年人群的呼吸系統疾病，以不完全持續進展性及不可逆性氣流受限為主要臨床特征，當受細菌、病毒或其他因素影響可使臨床癥狀持續惡化，導致換氣功能和通氣功能障礙，出現低氧血癥及高碳酸血癥，進而引發呼吸衰竭，具有較高病死率[1-2]。研究顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者致死率可達15.74%[3]，臨床預后明顯差于單純AECOPD患者，因而，如何早期預測AECOPD合并呼吸衰竭的風險，并進行早期病情評估及疾病轉歸預測對制訂臨床治療方案具有重要指導意義，有助于預防呼吸衰竭的發生，也能提高AECOPD合并呼吸衰竭臨床治療效果，預防繼發嚴重并發癥，進而改善臨床預后。炎性反應在AECOPD發生、發展過程中發揮重要作用，而中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）是評價炎癥反應的重要指標，被廣泛用于評估細菌感染性疾病[4-5]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是評判機體高凝狀態和纖溶亢進的重要標志物，與AECOPD患者缺氧程度及炎癥反應密切相關[6-7]。本研究旨在探討NLR、PCT、D-D在AECOPD合并呼吸衰竭病情評估及疾病轉歸的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇漳州市第三醫院2020年1月至2022年1月收治的188例AECOPD患者作為研究對象，男91例，女97例；年齡58～ 77歲，平均（70.92±8.30）歲；體重指數（23.24±2.38）kg/m2；平均病程（24.34±4.50）個月；合并基礎疾病：高血壓98例、糖尿病57例、高脂血癥65例；平均急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[8]評分為（34.20±6.82）分；吸煙史76例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[漳三醫倫理審（2022）021號]。

納入標準：①符合AECOPD的診斷標準[9]；②第1 s用力呼氣容積（FEV1）≥35%；③入組前1個月未進行相關治療；④意識清晰，可配合相關治療；⑤經患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤；②存在呼吸系統手術或外傷史者；③意識障礙者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者。

1.2 分組

根據入院時患者臨床癥狀表現及動脈血氣指標分為單純AECOPD組（Ⅰ組）25例、伴有呼吸衰竭無生命危險組（Ⅱ組）58例、伴有呼吸衰竭有生命危險組（Ⅲ組）105例，評判標準參照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）[10]，所有患者均進行常規治療及對癥治療，包括抗生素抗感染、面罩吸氧、支氣管擴張劑、祛痰、糾正酸堿平衡、短程糖皮質激素、機械通氣等，根據臨床轉歸將病情得到有效控制患者設為預后良好組161例，將病死或病情加重進入ICU患者設為預后不良組27例。

1.3 檢測方法

患者入院后于次日清晨空腹狀態下取空腹靜脈血5 ml，離心分離血清，采用熒光免疫法測定PCT，采用血細胞分析儀測定中性粒細胞（neutrophil，NEU）與 淋 巴 細 胞（lymphocyte，LYM）數量，計算NLR，采用酶聯免疫吸附法測定D-D。

1.4 觀察指標

①比較Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組NLR、PCT、D-D水平；②比較預后良好組、預后不良組NLR、PCT、D-D水平；③采用logistic多因素回歸分析疾病轉歸的影響因素，包括性別、年齡、體重指數、病程、合并基礎疾病、NLR、PCT、D-D水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法，采用logistic多因素回歸分析疾病轉歸的影響因素，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組NLR、PCT、D-D比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組NLR、PCT、D-D比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），Ⅲ組NLR、PCT、D-D明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組NLR、PCT、D-D明顯高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組NLR、PCT、D-D比較（x ± s）

2.2 預后良好組和預后不良組NLR、PCT、D-D比較

預后不良組患者NLR、PCT、D-D明顯高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 預后良好組和預后不良組NLR、PCT、D-D比較（x ± s）

2.3 AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉歸的影響因素分析

單因素分析及logistic多因素回歸分析顯示，年齡、NLR、PCT、D-D是影響AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉歸的獨立危險因素（P＜ 0.05），見表3～4。

表3 AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉歸影響因素的單因素分析

3 討論

COPD是一種以肺功能受損、呼氣氣流受限為特征的呼吸系統疾病，受細菌、病毒等病原體感染或吸煙、空氣污染等其他因素影響，導致臨床癥狀加重，呼吸道黏液分泌增多、咳嗽、呼吸困難加重，易引發呼吸衰竭，不僅導致患者病情變得復雜，增加臨床治療難度，而且導致死亡病死風險增加，臨床預后較差。目前，AECOPD合并呼吸衰竭主要基于臨床癥狀和血氣分析診斷，不能實現早期診斷、病情評估及預測疾病轉歸，不能及時對治療方案進行調整，阻止疾病進展，以及預防呼吸衰竭的發生[11-12]，因而，探尋早期客觀評估病情和預測疾病轉歸的血清指標有助于及時調整治療方案、提高臨床效果、改善臨床預后。

表4 AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉歸影響因素的logistic多因素分析

AECOPD患者體內存在明顯炎癥反應，大量炎性細胞因子可對氣道及肺泡等產生直接損傷，導致氣管黏膜充血水腫以及肺實質炎性損傷，同時也會增加氣道黏液分泌，誘發平滑肌痙攣，造成氣道狹窄加重，引發肺通氣功能障礙，導致肺功能快速下降，從而增加AECOPD發作頻率以及發生呼吸衰竭風險，因而，炎癥反應與AECOPD合并呼吸衰竭發生、發展密切相關。PCT是一種主要由甲狀腺C細胞分泌的重要炎癥指標，其正常水平一般低于0.1 μg/L，而當機體感染細菌時，在內毒素及炎癥細胞因子的刺激下，甲狀腺C細胞分泌大量PCT，并進入血液循環中，使血清PCT表達水平顯著升高，因而，PCT是一種公認的細菌性感染指標，能夠作為判斷是否細菌、病毒感染的有效指標，進而為抗生素的應用提供依據，有效規范抗生素的用藥，提高抗生素應用的規范性，同時PCT水平與感染的嚴重程度呈正相關，能夠指導抗生素的使用策略，降低抗生素使用劑量及縮短抗生素使用時間[13-14]。NLR是提示機體細菌性炎癥反應的敏感指標，常作為全身炎癥反應程度的評估指標，具有檢測方便、高效的優點，更易在基層醫院推廣。研究顯示，AECOPD患者NLR水平明顯高于穩定期患者，并與氣流受限程度呈正相關。合理抗生素是影響AECOPD合并呼吸衰竭的預后的重要因素，而以往對于AECOPD合并呼吸衰竭的患者何時使用抗生素干預往往以經驗為主[15-16]。本研究結果顯示，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組NLR、PCT存在明顯差異，Ⅲ組NLR、PCT明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組NLR、PCT明顯高于Ⅰ組，提示細菌感染會導致AECOPD，NLR、PCT表達水平越高，二者水平越高則提示患者AECOPD病情越嚴重，則更易發生呼吸衰竭，NLR、PCT水平也與呼吸衰竭發生存相關，因而，對于NLR、PCT表達水平顯著升高的患者，應警惕AECOPD發生呼吸衰竭，同時應采取強化抗生素干預，控制病情進展。

D-D是反映體內高凝狀態和纖溶亢進的重要分子標志物，在判斷患者體內高凝狀態及血栓形成具有較好的指導意義，常用于血栓性疾病的診斷，尤其在評估肺栓塞發生風險方法被廣泛應用，其水平升高提示機體凝血酶活性的增強和繼發性纖溶活性的存在。AECOPD患者因處于缺氧及感染，機體分泌多種炎癥介質，這些炎癥介質作用于血管內皮系統，增加組織纖溶酶原激活物的分泌，進而影響機體的凝血及纖溶系統，表現血液高凝狀態及纖溶系統功能亢進，因而，AECOPD患者血清D-D水平顯著升高[17-18]。本研究結果顯示，Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組D-D存在明顯差異，Ⅲ組D-D明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組D-D明顯高于Ⅰ組，這是由于AECOPD患者出現呼吸衰竭則患者氧合越差，D-D表達水平越高，患者出現血液高凝風險越高，易造成肺部血栓的形成，進而引起肺栓塞，加重病情，影響預后，因而，對于D-D表達水平顯著升高的患者，應警惕AECOPD合并呼吸衰竭患者發生肺栓塞，早期采取低分子肝素鈉抗凝治療有利于疾病控制及轉歸。

準確預測疾病轉歸有助于及早采取針對性的治療方案，對于提高救治率具有重要臨床意義。研究顯示，生物標志物與疾病發生、發展、轉歸密切相關，因而，生物標志物在預測疾病轉歸發揮重要作用，本研究結果顯示，預后不良組患者NLR、PCT、D-D明顯高于預后良好組，年齡、NLR、PCT、D-D是影響AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉歸的獨立危險因素，提示NLR、PCT、D-D檢測對于預測AECOPD合并呼吸衰竭患者進行規范化治療有一定預測價值，因而，對于血清NLR、PCT、D-D升高的AECOPD合并呼吸衰竭患者應引起足夠重視，及早按照診療指南給予規范化治療，并動態監測NLR、PCT、D-D變化情況，以便及時調整治療方案，有效逆轉患者病情。

綜上所述，NLR、PCT、D-D在AECOPD合并呼吸衰竭病情評估及疾病轉歸的預測方面具有重要的臨床價值。