過伸牽引復位法結合經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折患者56例療效觀察

王 震 湯曉晨 孟祥奇

南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院骨傷科，江蘇蘇州 215009

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）在骨科臨床中屬于常見疾病，多發于伴有骨質流失、骨質疏松的老年患者。隨著我國社會人口老齡化程度加劇，OVCF的發病人數逐年遞增。傳統保守治療采用臥床休息、腰背部墊枕及腰背肌功能鍛煉的綜合治療法，但該方法臥床周期長，并發癥多，多數患者無法堅持，因而難以達到理想效果。目前臨床上多采用經皮椎體成形術[1]（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經皮椎體后凸成形術[2]（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療。這兩種微創術式在快速緩解骨折疼痛、穩定骨折斷端、幫助早期下地功能鍛煉以及恢復椎體力學強度等方面療效明確。PVP操作簡單、費用低廉，但存在一定骨水泥滲漏風險，并且無法恢復椎體高度、糾正脊柱后彎畸形[3]。而PKP發生骨水泥滲漏風險較低，且能部分恢復椎體高度，但存在手術費用高、術后臨近椎體再骨折風險高等問題[4-5]。中醫傳統手法在骨折復位方面有著良好的優勢，與PVP技術聯合治療OVCF，可以相互補充以達到更好的臨床療效。為此，本研究對過伸牽引復位法聯合PVP治療OVCF的臨床療效進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡65～85歲；②病程＜1個月；③明確診斷為單純胸腰椎OVCF；④骨密度（bone mineral density，BMD）＜-2.5；⑤無脊髓或神經根損傷的癥狀和體征；⑥均采取過伸牽引復位法結合PVP治療。排除標準：①脊柱腫瘤、感染性病變等引起的骨折；②多節段椎體OVCF；③存在脊髓、神經根損傷癥狀；④無法俯臥位完成手術者；⑤未采用手法復位的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

根據以上標準共納入2020年1月至2021年1月于南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院住院治療的OVCF患者56例，其中男20例，女36例，平均年齡（74.3±8.1）歲。病程2～20 d，平均（6.25±1.05）d。骨折節段：T92例，T103例，T119例，T1217例，L120例，L23例，L31例，L41例。

1.2 方法

患者俯臥于手術床上，胸部及骨盆使用硅膠墊墊高，C型臂X線機透視定位傷椎并在體表做標記，術者使用理筋手法按摩使患者腰背部肌肉放松，第一助手立于患者頭側，托舉患者雙側腋窩并向背側及向頭側牽引，第二助手立于術者對側，托舉患者骨盆及雙側大腿；第三助手雙手握持患者雙踝部，向上及向尾側牽引，使患者胸腰椎呈過伸狀態。此時術者雙手掌根重疊，以傷椎棘突為中心點施加向下壓力復位骨折；復位完畢，使用C型臂X線機透視并標記傷椎雙側椎弓根體表投影點，常規消毒鋪巾，再次在C臂機引導下定位并確定穿刺進針點，使用2%利多卡因對穿刺進針點、穿刺通道、傷椎關節突表面進行局部麻醉，穿刺針穿刺傷椎椎弓根，直至側位X線片顯示穿刺針尖到達椎體前中1/3處，正位X線片穿刺針尖不超過中線，穿刺過程中反復透視避免損傷椎弓根內側壁進入椎管內；完成后將穿刺針枕芯拔除，調制骨水泥至拉絲期，將骨水泥以0.5 ml/次的速度緩慢注入椎體，注入過程中反復透視直至骨水泥充盈椎體，注入量為胸椎3.0～6.0 ml、腰椎4.0～7.0 ml，待骨水泥凝固后拔出穿刺針，無菌敷料包扎。

術后第2天復查患椎正側位X線片，患者可以在胸腰椎支具保護下開始下地行走，指導患者在臥床期間做5點支撐腰背肌功能鍛煉。術后囑患者保證每日足量蛋白質攝入以及充足光照，予以口服維生素D鈣咀嚼片（美國安士制藥有限公司，國藥準字J20100033，鈣300 mg/粒，維生素D3100 IU/粒）1次/d，2粒/次、鼻噴鮭魚降鈣素（銀谷制藥有限責任公司，國藥準字H20030905，鮭魚降鈣素20 μg/噴）1次/d，每次1噴，抗骨質疏松治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察時間點為術前、術后第2天及術后1、3、6個月。①視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[6]：使用10 cm直線分為十等份，0端代表“無痛”，10端代表“最劇烈疼痛”，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛。讓患者根據自我感覺評估疼痛程度，并在直線上做標記；②Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）[7]：評估日常生活中腰椎功能表現，由10個問題組成，每個問題最低0分，最高5分，將實際得分總和除以最高可能等分，百分比越高表示功能障礙越嚴重；③矢狀位Cobb角：在側位X線片上測量傷椎上位椎體上緣及下位椎體下緣形成的夾角；④椎體高度：測量術前、術后側位X線片上傷椎前緣、中1/2及后緣上、下終板垂直距離。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

所有患者均獲得8～12個月隨訪，平均9.7個月，術后第2天及1、3、6個月VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度、矢狀位Cobb角分別與術前比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；椎體中1/2高度、后緣高度比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。全部患者中出現骨水泥滲漏者7例，滲漏發生率為12.5%，均為無癥狀性滲漏。

表1 手術前后VAS評分、ODI評分、椎體高度、Cobb角比較（x ± s）

2.2 典型病例

圖1患者男，74歲，因“摔傷至腰背部疼痛、活動受限12 d”入院治療。入院后診斷為L2椎體壓縮性骨折。圖1a、b：患者術前腰椎正側位X線片顯示L1骨折，壓縮程度達到椎體高度的2/3；圖1c、d：患者術中采取手法復位后，C型臂X線機透視可見椎體高度明顯恢復，側位片可見復位后椎體內壓縮部分撐開并形成的腔隙；圖1e：術中注射骨水泥可見骨水泥充盈椎體前中部骨折區域；圖1f、g：術后第1天復查腰椎X線片顯示椎體內骨水泥充盈無滲漏，椎體前中部高度恢復至原高度的2/3。

圖1 L2 OVCF過伸牽引手法復位聯合PVP治療前后X線片

3 討論

OVCF以往臨床上多采用保守治療，如藥物療法、腰背部墊枕復位、腰背肌功能鍛煉等，保守治療雖然能在一定程度上緩解臨床癥狀，但無法獲得良好的椎體復位，腰椎功能恢復不佳；且患者長時間臥床容易引起呼吸、泌尿系統感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發癥；還會使患者骨質疏松程度進一步加重、肢體肌肉萎縮難以恢復負重行走；部分患者由于嚴重骨質疏松、骨折不愈合而進一步發展成為Kummell’s病。PVP與PKP目前在臨床上作為OVCF的微創治療方案已得到廣泛應用[8]。PKP先通過球囊將壓縮部分的椎體撐開，并在椎體內形成一定的低壓空間，其后注射骨水泥強化椎體。PKP可達到一定的骨折復位目的，部分恢復壓縮椎體高度，但PKP整體治療費用相對較高；術后再塌陷風險更高[9]；骨水泥彌散較差、分布呈團塊狀，術后更容易發生鄰椎骨折等[10]。PVP相較于PKP手術費用低廉，但其僅能完成畸形固定，無法恢復傷椎高度及矯正后凸畸形，并且骨水泥滲漏發生率更高[11]。中醫過伸牽引復位法能夠通過椎體前縱韌帶及周圍軟組織的牽張力撐開骨折壓縮部分，并形成低壓裂隙，聯合PVP術治療OVCF，既能達到部分恢復傷椎高度、矯正后凸畸形的目的，又能有效預防術后并發癥，降低骨水泥滲漏風險。

早在唐代藺道人在《仙授理傷續斷秘方》中提出了使用拔伸、牽引的復位手法治療胸腰椎骨折[12]。元代李仲南《永類鈐方》首次介紹了攀門伸張復位法治療腰椎骨折[13]：“凡腰骨損斷，先用門扇一片放地上，一頭斜高些，令患人覆眠，以手伸上，攀住其門，下用三人拽伸，醫者以手按損處三時久?！边@是世界上首次對過伸牽引加手法復位治療腰椎骨折的記載。椎體發生骨折時，椎體前緣壓縮會導致前縱韌帶屈曲折疊，在對患者骨折椎體進行過伸牽引復位時，椎體的前縱韌帶會張開并處于拉伸狀態，同時會將椎體前緣壓縮嵌插的骨折斷端牽拉分離開。術者以傷椎棘突為中心施以按壓時，前縱韌帶與椎體前緣骨折端以后柱關節突等骨性組織為支點，產生一過性彈性張力，使椎體前緣及中部達到最大程度復位，椎體高度得以恢復[14]。此外俯臥狀態下軸向的牽引力使傷椎上下椎間隙高度增加，椎間盤內壓力減小，對于傷椎的壓力隨之減小，更易于椎體高度的恢復。骨水泥滲漏是PVP術中常見的并發癥，如果出現椎管內滲漏或者肺栓塞將可能產生災難性的后果，過伸牽引復位手法則起到了類似球囊撐開的作用。手法復位使椎體高度恢復后，同時椎體內會產生一定腔隙，骨水泥注入時壓力減小，降低了滲漏風險[15]，從而確保手術的安全有效性。

本研究結果顯示，術后患者的VAS評分與ODI評分均較術前明顯改善，術后傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角均較術前恢復，提示過伸牽引復位法結合PVP可以快速有效減輕患者腰背部疼痛，恢復腰椎功能；同時能一定程度恢復椎體高度，糾正脊柱后彎畸形。

綜上所述，過伸牽引復位法結合PVP治療OVCF效果明顯，值得臨床進一步推廣及借鑒。目前本研究樣本量小、隨訪時間短，后續研究中將進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，同時通過實驗研究復位機制及生物力學。