補腎活血湯對骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效

高 想 鮑俊臣

南京醫科大學附屬江寧醫院骨科，江蘇南京 210000

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是臨床公認治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）療效較好的微創術式，但單純手術治療無法改善骨質疏松易發生二次骨折，加之手術無法徹底消除因骨質疏松引起的慢性疼痛，故術后輔以抗骨質疏松藥物尤為必要[1]。西醫抗骨質疏松藥物作用有限，長期用藥易產生耐藥性，且有不同程度不良反應。中醫學對骨質疏松性骨折研究較深入，其有整體調節，辨證論治獨特優勢，在改善骨質疏松，預防再骨折方面效果明顯。祖國醫學認為，OVCF為本虛標實之癥，腎精虧虛為本，淤血阻絡為標[2]。腎藏精，主骨，骨折均與腎相關，故以補腎活血之法治之，本研究中對OVCF術后患者予以中藥補腎活血湯治療觀察其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月南京醫科大學附屬江寧醫院（我院）骨科門診收治的124例OVCF患者。納入標準：①符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[3]中OVCF診斷標準；②中醫符合《骨質疏松癥中西醫結合治療》[4]中“腎虛血瘀”辨證分型；③年齡60～80歲；④均接受PKP或PVP術，術后無骨水泥滲漏及神經根受壓；⑤既往無脊柱骨折及手術史；⑥患者及其家屬自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①椎體壓縮程度在75%及以上；②合并椎體退行性疾病，如椎管狹窄或椎間盤突出等；③合并脊椎腫瘤，椎體結核等；④合并其他骨折；⑤長期服用激素、免疫、抗感染藥物；⑥易過敏體質。患者經隨機數表法分為兩組，觀察組62例，年齡62～79歲。平均（70.35±5.06）歲；病程1～6年，平均（3.38±0.37）年；骨 折部位：胸椎26例，腰椎36例；手 術 方法：PKP術39例，PVP術23例。對 照 組62例，年 齡61～78歲，平均（69.52±4.89）歲；病程1～7年，平均（3.73±0.51）年；骨折部位：胸椎27例，腰椎35例；手術方法：PKP術36例，PVP術26例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2022-03-015-K01）。

1.2 方法

對照組口服骨化三醇（青島正大海爾制藥有限公司；國藥準字 H20 143141；規格0.5 μg），0.5 μg/次，1次/d，碳酸鈣D3咀嚼片Ⅱ（惠氏制藥有限公司，國藥準字為H10950030，規格：300 mg×100 s），1片/次，2次/d，二藥連續服用3個月，靜脈滴注唑來膦酸（正大天晴藥業集團股份有限公司；國藥準字 H20 113138；規格：100 ml∶5 mg），5 mg/次，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜滴時間＞15 min，給藥前、后均補液（生理鹽水）500 ml，每3個月用藥1次，共給藥2次。

觀察組在上述用藥基礎上加中藥補腎活血湯，組方：熟地黃、枸杞、炒杜仲、肉蓯蓉、當歸、紅花、丹參、骨碎補及澤蘭各15 g，山萸肉、菟絲子和補骨脂各10 g，獨活12 g，蘇木9 g，沒藥6 g，黃芪30 g，延胡索20 g，陳皮8 g，甘草6 g。由本院藥房統一煎藥包裝，100 ml/袋，早晚各1袋，1劑/d，連續服藥3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 實驗室指標 分別于用藥前和用藥后采集患者清晨（空腹＞8 h）肘靜脈血8 ml，分為2管。一管3 ml用于血液流變學檢測，采用MVIS-2040型全自動血液流變分析儀測定全血比黏度（whole blood viscosity，ηb）、血漿比黏度（plasma viscosity，ηp）、紅細胞比容（hematocrit，HCT）和血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。一管5 ml，按3000 r/min速率離心10 min后，取血清凍存在-80℃冰箱中備用，以酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢 測 骨 鈣 素（bone gla-containing protein，BGP）、骨 保 護 素（osteoprotegerin，OPG）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、Ⅰ型膠原交聯羥基末端肽（typeⅠcollagen cross-linked C-terminal telopeptide，CTX-Ⅰ）、可 溶 性 細 胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、血 管 內 皮 生 長 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）指標。

1.3.2 影像學指標 分別于用藥前和用藥后采用AKDX-09W-I雙能量X線骨密度儀測定股骨頸和腰椎骨密度，同時拍攝側位X線片，測量椎體前緣高度、矢狀面Cobb角及椎體壓縮率。椎體壓縮率=相鄰椎體高度/相鄰上和下椎體高度平均值。

1.4 療效評估標準

參照《骨質疏松性椎體壓縮性骨折》[5]中療效標準評估，①顯效：影像學檢查結果顯示骨折愈合良好，疼痛癥狀消失，骨密度增高明顯，腰背活動正常，無功能障礙；②有效：影像學檢查見骨折愈合，疼痛明顯好轉，骨密度有一定程度增高，腰背活動改善明顯，椎體部分功能恢復；③無效：影像學檢查見骨折愈合不良，疼痛無改善，活動后疼痛加劇，骨密度無改變或降低，腰背活動受限。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

數據均由SPSS 24.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血液流變學指標比較

兩組用藥后血液流變學指標顯著下降（P＜ 0.01），且與對照組相比，觀察組血液流變學指標顯著降低（P＜ 0.01）。見表1。

表1 兩組用藥前后血液流變學指標比較（x ± s）

2.2 兩組血清指標比較

兩組用藥后sICAM-1指標顯著下降（P＜ 0.01），VEGF指標顯著提高（P＜ 0.01），與對照組比較，觀察組上述血清學指標改善更顯著（P＜ 0.01）。見表2。

表2 兩組用藥前后血清學指標比較（x ± s）

2.3 兩組骨代謝指標比較

兩組用藥后BGP、OPG、ALP指標顯著升高（P＜ 0.01），CTX-Ⅰ指標顯著降低（P＜ 0.01），與對照組比較，觀察組骨代謝指標改善更顯著（P＜ 0.01）。見表3。

表3 兩組用藥前后骨代謝指標比較（x ± s）

2.4 兩組骨密度指標比較

兩組用藥后兩組骨密度增加（P＜ 0.01），觀察組骨密度增加較對照組更明顯（P＜ 0.01）。見表4。

表4 兩組用藥前后骨密度比較（g/m3，x ± s）

2.5 兩組影像學指標比較

用藥后兩組椎體前緣高度增加（P＜ 0.01），矢狀面Cobb角和椎體壓縮率下降（P＜ 0.01），觀察組影像學指標改善較對照組更明顯（P＜ 0.01）。見表5。

表5 兩組用藥前后影像學指標比較（x ± s）

2.6 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.55%，與對照組總有效率80.65%比較，顯著更高（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

中醫藥防治骨質疏松癥具有豐富理論及實踐經驗，且副作用小，可長期服用。中醫典籍中并無骨質疏松癥病名，根據癥狀、體征將其歸入“骨痹”“骨痿”范疇，其病位在骨，與腎密切相關。中醫理論認為，骨之生長發育與腎精相關，若腎精虧虛，骨骼生化無源，筋骨失養而痿弱無力，終致骨折[6]。可見，腎精虧虛，骨失所養為骨質疏松之根本病機。腎氣不足令氣血受阻發為淤，滯于四肢百骸，故為“痹癥”，血瘀則令腎氣虧虛加重，故本病以腎虛血瘀證型較為常見。中醫輔治應以益腎填精、通絡活血、化瘀壯骨為要。補腎活血湯取自《傷科大成》，其為益腎壯骨，活血通絡經典方。補腎活血湯由菟絲子、熟地黃和補骨脂等中藥組成，方中菟絲子為君，其為補肝腎之要藥，能益腎養肝，亦能平補陰陽。菟絲子中黃銅成分通過抑制成骨細胞凋亡而發揮抗骨質疏松作用[7]。熟地黃和補骨脂為臣，熟地黃滋陰補血，補腎益精；補骨脂辛溫苦燥，補腎壯陽，二藥與菟絲子配伍能奏補腎益精之效，主治腎精虧損所致腰酸腿軟之癥。熟地黃中活性成分可激活RAP1、RAS、PI3K-Akt信號通路對骨代謝進行多通路、多層面調控，控制骨質疏松進程[8]。補骨脂通過增強成骨細胞堿性磷酸酶活性而促進骨鈣素mRNA、Ⅰ型膠原蛋白表達及分泌，有利于骨形成，最終對抗骨質疏松，同時具有促進骨骼再生和重建作用[9]。杜仲、肉蓯蓉和山茱萸配伍能補益肝腎，強健筋骨；伍以紅花、當歸、沒藥活血化瘀、補血養虛；骨碎補、蘇木、澤蘭、獨活和延胡索可散瘀消腫、活血祛瘀、理氣止痛；黃芪補氣固表，上述中藥共為佐。動物實驗結果顯示，杜仲皮乙醇提取物有促進成骨細胞增殖作用，能防止大鼠尾吊引起的骨質疏松，維持骨生物力學能力[10]。山茱萸的新苷Ⅰ成分能促進成骨細胞增殖分化及相關應激通路，提高OPG和mRNA表達[11]。當歸中揮發油類、有機酸類、多糖類等化學成分能抑制血小板聚集，預防血栓形成，當歸藤提取物石油醚部位有顯著抗凝血作用，同時可降低ηb和ηp，延長部分凝血酶時間和凝血酶時間，改善血液循環[12]。方中枸杞、陳皮和甘草為使，枸杞可滋腎，補益精氣；陳皮和甘草理氣健脾，緩急止痛。縱觀全方，補腎氣而不滯邪，祛瘀不傷陰血，共奏益腎填精，壯骨生髓，活血通絡之功。

本研究結果顯示，經治療，觀察組用藥后ηb、ηp、ESR、HCT和sICAM-1指標明顯低于對照組，而VEGF指標明顯高于對照組。彭博文等[13]研究表明，在骨折與手術雙重刺激下，會刺激機體凝血系統，使血液循環減慢，造成組織缺血、缺氧及乳酸堆積，導致血液流變學改變。ηb、ηp、HCT和EST是反映血液流動性、變形性的指標，其水平升高提示血液黏稠度增加，也側面反映出血瘀情況越嚴重。VEGF可通過雙向調節作用維持成骨細胞與破骨細胞動態平衡，還能促進骨細胞激活后的多種信號傳導途徑基因的表達，如轉化生長因子β、前列腺素E1[14-15]。本研究在三聯抗骨質疏松用藥基礎上，加用補腎活血湯后，觀察組OVCF患者血液流變學改善程度明顯優于對照組，且在VEGF，下調sICAM-1方面更有優勢。分析原因是補腎活血湯通過紅花和沒藥等活血化瘀，當歸抗凝、改善血液循環，提高骨損傷部位血液供應，同時促進新生血管生成，加快骨折愈合。本研究中，觀察組用藥后BGP、OPG、ALP、股骨頸和腰椎骨密度均明顯高于對照組，而CTX-Ⅰ均明顯低于對照組。BGP是反映成骨細胞分化、成熟的非膠原蛋白，主要存在于骨質中，血清BGP可反映骨代謝、骨形成情況。骨形成和骨吸收作為骨代謝基本過程，正常生理狀態下，二者處于平衡狀態，當發生骨質疏松，破骨細胞活性增強，CTX-Ⅰ升高，OPG降低。相關研究指出，骨密度降低參與了骨質疏松發生及發展，而造成骨密度降低的原因與骨吸收和骨形成偶聯缺陷相關[16]。ALP可提高成骨中磷酸鹽表達，使骨組織發生礦化改變，故ALP活性增強則表明新骨開始礦化。采用補腎活血湯可進一步改善OVCF術后患者骨代謝狀況，提高股骨頸和腰椎骨密度，促進椎體功能恢復。本研究結果證實，觀察組用藥后椎體前緣高度較對照組明顯增高，而矢狀面Cobb角和椎體壓縮率明顯低于對照組。分析原因是補腎活血湯中補骨脂、熟地黃、杜仲及肉蓯蓉等中藥通過改善骨代謝，提高骨密度，維持椎體形態穩定性。本研究中，觀察組總有效率顯著高于對照組，提示補腎活血湯能在OVCF術后患者中取得突出效果，分析原因與補腎活血湯改善骨代謝，增強骨密度，增強椎體穩定性。

綜上所述，采用補腎活血湯在OVCF術后患者中臨床效果突出，能改善骨代謝，提高骨密度，維持椎體生物力學穩定性，血液流變學改變，VEGF水平提高及sICAM-1水平降低可能是其作用機制。