安徽宿州“8·6”有限空間作業(yè)硫化氫中毒事故調(diào)查報告公布

2021年8月6日8時21分許，安徽省宿州市碭山縣發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失285.2萬元。

3月8日，安徽省應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布宿州市碭山縣“2021·8·6”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告，這是一起因盲目施救導(dǎo)致傷亡擴大的有限空間作業(yè)硫化氫中毒事故。

1 事故發(fā)生經(jīng)過

8月6日上午6時許，石亞恒、孫連義、劉強、謝書銀、常偉、齊鋒共計6人帶著風(fēng)機、金屬爬梯、金屬抓鉤等清淤工具先后到達科技泵站，此時科技泵站的出入大門被鎖住。

6時39分，石亞恒安排孫連義翻越金屬柵欄進入提升泵站內(nèi)，打開進水閘門井和一體化污水提升泵站的井蓋進行自然通風(fēng)。

7時23分許，為了方便吸污車管道伸入泵站內(nèi)部污水井進行吸污，孫連義將圍欄的一根欄桿鋸掉一截，之后，常偉、齊鋒用吸污車分別抽走一車進水閘門井內(nèi)的污水。

8時19分許，孫連義穿上防水衣進入進水閘門井，準備進行封堵作業(yè)，隨后井上人員將封堵氣囊通過繩索吊入井內(nèi)。

8時21分許，孫連義在井下喊道“我不行了”，井上人員讓其趕緊爬上來，于是孫連義便開始向井上攀爬，在手臂伸出井口后，無力繼續(xù)攀爬，井上人員未能抓住孫連義，孫連義墜入污水中。

隨后石亞恒和劉強在未采取任何個體防護措施的情況下，相繼下井救人，均很快喪失意識倒入污水中。

2 事故直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，事故的直接原因是：孫連義違反有限空間作業(yè)安全管理有關(guān)規(guī)定，開展有限空間作業(yè)。

由于該事故井內(nèi)含有大量硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體，導(dǎo)致其下井作業(yè)時中毒并跌落污水井內(nèi)死亡，石亞恒和劉強在未做好個體防護的情況下盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴大。

3 有限空間暴露出的五大問題

(1)未落實有限空間作業(yè)審批制度，安全風(fēng)險辨識不到位。

污水池、化糞池、沼氣池、腌漬池、紙漿池、市政管道、地下室等各類有限空間，在清淤清污和檢維修作業(yè)過程中極易造成硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體中毒和缺氧窒息事故。事故單位沒有對有限空間作業(yè)風(fēng)險進行全面辨識評估，未落實危險作業(yè)審批制度，未嚴格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護、監(jiān)護等安全條件未確認情況下實施作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(2)現(xiàn)場應(yīng)急救援處置不當(dāng)。

由于事故單位和現(xiàn)場人員缺乏基本的應(yīng)急常識和自救互救能力，缺失個體防護器材和應(yīng)急裝備，在沒有弄清致害因素，也沒有采取可靠防護措施情況下盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴大。

(3)對應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)工作不重視。

事故單位相關(guān)管理制度和作業(yè)規(guī)程不健全、不落實，防護器材和應(yīng)急裝備配備不全，沒有應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場處置措施缺乏針對性，未開展有限空間作業(yè)應(yīng)急演練，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

(4)安全教育培訓(xùn)工作不到位。

一些企業(yè)特別是中小企業(yè)沒有組織過有限空間知識培訓(xùn)或培訓(xùn)質(zhì)量不高，從業(yè)人員對有限空間作業(yè)安全意識嚴重不足、對作業(yè)程序不清楚，監(jiān)護人員缺乏監(jiān)護救援知識和能力。無知者無畏是事故發(fā)生的重要原因。

(5)監(jiān)督管理存在薄弱環(huán)節(jié)。

部分地區(qū)對相關(guān)行業(yè)有限空間監(jiān)管工作不夠重視，對相關(guān)制度規(guī)定和安全知識技能宣貫培訓(xùn)工作不到位，監(jiān)督檢查和執(zhí)法處罰失之于寬、失之于軟。

有限空間歷來是威脅員工生命安全的“隱形殺手”，有限空間安全事故一再發(fā)生，也給我們重重敲響了警鐘。尤其夏季是有限空間事故的高發(fā)期，由于溫度高、濕度大，有毒有害氣體容易揮發(fā)聚集，人員如果在防護不到位的情況下，貿(mào)然進入通風(fēng)不良的有限空間，極易發(fā)生中毒窒息事故，輕則昏迷、重則危及生命。

4 有限空間作業(yè)的正確操作

4.1 作業(yè)前準備

4.1.1 制定作業(yè)方案，明確人員職責(zé)

有限空間作業(yè)前要對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業(yè)方案；明確作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員及其安全職責(zé)；嚴格履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)。

4.1.2 進行安全交底，檢查設(shè)備安全

現(xiàn)場負責(zé)人應(yīng)對實施作業(yè)的全體人員進行安全交底，告知作業(yè)方案、作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險有害因素，作業(yè)安全要求和應(yīng)急處置方案等，應(yīng)履行簽字確認手續(xù)。

應(yīng)對安全防護設(shè)備，個體防護裝備，應(yīng)急救援設(shè)備，作業(yè)設(shè)備進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即更換。

應(yīng)封閉作業(yè)區(qū)域，并在出入口周邊顯著位置設(shè)置安全警示標志和警示說明。

4.1.3 自然通風(fēng)、安全隔離

應(yīng)在有限空間外上風(fēng)側(cè)開啟出入口，進行自然通風(fēng)。有限空間內(nèi)可能存在爆炸危險的，應(yīng)采取相應(yīng)的防爆措施。

存在可能危及有限空間作業(yè)安全的設(shè)備設(shè)施物料及能源時，應(yīng)采取封閉封堵切斷能源等可靠的隔離措施并上鎖掛牌或設(shè)專人看管。

有限空間內(nèi)承裝或者殘留的物料對作業(yè)存在危害時，作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在作業(yè)前對物料進行清洗、清空或者置換。

4.1.4 氣體檢測機械通風(fēng)。

作業(yè)前應(yīng)在有限空間外上風(fēng)側(cè)對有限空間內(nèi)的不同部位進氣體檢測，檢測人員應(yīng)當(dāng)記錄檢測的時間、地點、氣體種類、氣體濃度等信息。

當(dāng)氣體檢測濃度不合格時，必須對有限空間內(nèi)進行機械通風(fēng)，通風(fēng)后應(yīng)對有限空間內(nèi)氣體再次檢測，檢測結(jié)果合格后才能實施作業(yè)。

檢測合格后，應(yīng)根據(jù)危害程度，正確選擇佩戴有效的個體防護用品進行作業(yè)。

4.2 作業(yè)與監(jiān)護

在確認作業(yè)環(huán)境、作業(yè)程序、安全防護設(shè)備、個體防護裝備及應(yīng)急救援設(shè)備符合要求后，作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人方可安排作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)，作業(yè)過程中還應(yīng)做到實時監(jiān)測和連續(xù)通風(fēng)，發(fā)現(xiàn)異常時，作業(yè)人員應(yīng)立即停止，有限空間作業(yè)撤離有限空間。

4.3 作業(yè)后清理

有限空間作業(yè)結(jié)束后，作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人和監(jiān)護人員應(yīng)協(xié)助作業(yè)人員安全撤離有限空間，清點人員和設(shè)備，確保有限空間內(nèi)無人員和設(shè)備遺留后關(guān)閉出入口，現(xiàn)場清理后解除作業(yè)區(qū)域封閉措施撤離現(xiàn)場。

根據(jù)調(diào)查，在近年來有限空間作業(yè)事故中盲目施救問題非常突出，近80%的事故是由于盲目施救導(dǎo)致傷亡人數(shù)增多，在有限空間作業(yè)事故致死人員中超過50%的為救援人員。因此，必須杜絕盲目施救，避免傷亡擴大。

5 有限空間作業(yè)事故營救方式

當(dāng)作業(yè)過程中出現(xiàn)異常情況時，作業(yè)人員在還具有自主意識的情況下，應(yīng)采取積極主動的自救措施，可使用隔絕式緊急逃生呼吸器等救援逃生設(shè)備，提高自救成功的效率，如果作業(yè)人員自救逃生失敗，應(yīng)根據(jù)實際情況采取非進入式救援或進入式救援方式。

5.1 非進入式救援

非進入式救援是指救援人員在有限空間外借助相關(guān)設(shè)備與器材安全快速的將有限空間內(nèi)受困人員移出的一種救援方式。

非進入式救援是一種相對安全的應(yīng)急救援方式，但需至少同時滿足以下兩個條件：(1)有限空間內(nèi)受困人員佩戴了全身式安全帶，且通過安全繩索與有限空間外的掛點可靠連接。(2)有限空間內(nèi)，受困人員所處位置與有限空間進出口之間通暢無障礙物阻擋。

5.2 進入式救援

當(dāng)受困人員未佩戴全身式安全帶，也無安全繩與有線空間外部掛點連接或因受困人員所處位置無法實施非進入式救援時就需要救援人員進入有限空間內(nèi)實施救援。進入式救援是一種風(fēng)險很大的救援方式，一旦救援人員防護不當(dāng)，極易出現(xiàn)傷亡擴大。

進入式救援要求救援人員必須采取科學(xué)的防護措施，確保自身防護安全有效，救援人員應(yīng)經(jīng)過專門的有限空間救援培訓(xùn)和演練，能夠熟練使用防護用品和救援設(shè)備設(shè)施，并在確保自身安全的前提下成功施救，如果施救人員未得到足夠的防護，不能保障自身安全，則不得進入有限空間實施救援。

(來源：廣州化工交易中心資訊部)