不同影像學方式診斷中央型前置胎盤合并胎盤植入的對比研究*

巢書山 鄒運蘭 陳志剛 陳志紅 盧慧韜

前置胎盤（PP）指妊娠28 周后胎盤仍附著于子宮下段達到或覆蓋子宮頸內口處，位置低于胎兒先露部的胎盤附著狀態[1]。臨床上將前置胎盤劃分為中央型前置胎盤（CPP）、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤三類，CPP 是最危險的前置胎盤類型。何靜[2]指出，CPP 的不良結局（早產、新生兒窒息、圍生期死亡）風險均高于部分性前置胎盤與邊緣性前置胎盤。陸新妹等[3]研究發現，CPP 產前出血率、子宮切除率更高，產后出血量更大。CPP 是產科領域的診治難題，尤其是對伴有胎盤植入的患者，采取手術治療時，術中容易出現快速、大量出血問題，并導致嚴重并發癥[4-5]。借助現有影像學技術，對胎盤的異常狀態進行及時、準確診斷，結合既往經驗與其他輔助檢查結果進行臨床決策，是處理此類高危妊娠問題的關鍵。彩色多普勒超聲是既往產前診斷胎盤異常的重要方法，根據診斷效能研究結果，產前超聲對PP 合并胎盤植入診斷的敏感度為76.1%～93.10%，特異度為58.14%～100%[6-8]。但單純應用產前超聲診斷存在局限性，彭軟等[9]指出，超聲檢查結果受多種因素的干擾。本研究擬通過回顧性分析方法，探討超聲與MRI 診斷CPP 合并胎盤植入的差異性及兩種影像學方法的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2022 年8 月宜春市婦幼保健院收治的60 例CPP 患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[10]CPP 的診斷標準；（2）單胎妊娠；（3）產次1～3 次；（4）孕周35～38 周；（5）均完成超聲檢查與MRI 檢查；（6）臨床資料完整。排除標準：（1）有妊娠期合并癥；（2）合并嚴重基礎疾病；（3）有其他婦科疾病。年齡21～45 歲，平均（32.84±4.65）歲，孕產次1～3 次，平均（1.78±0.61）次。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 超聲采用彩色多普勒超聲儀（生產廠家：美國GE 公司，型號：VolusonS10Expert）進行檢測，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查前膀胱適度充盈，患者取平臥位，取下腹部，行橫向、縱向、斜切等不同切面掃描檢查，測量胎盤下緣與子宮頸內口的關系，觀察胎兒胎盤情況。采用MRI 掃描儀（生產廠家：華潤萬東醫療裝備股份有限公司，型號：i-magnate1.5T）進行檢測。患者取仰臥位，以胎盤為中心，行MRI 平掃，含橫斷面（T1WI、T2WI）、冠狀面、矢狀面STIR 序列掃描。T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2 000 ms，TE 125 ms；STIR：TR 3 000 ms，TE 60 ms，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，成像矩陣256×256。橫斷位掃描子宮頸部位與胎盤組織，冠狀位掃描子宮頸、子宮等部位，觀察胎盤情況及胎盤與子宮前壁關系，測量胎盤下緣與子宮頸內口的關系。

所有圖像由2 名影像科醫師進行閱片，評價內容包括以下五點：（1）是否為PP；（2）PP 的類型；（3）是否合并胎盤植入；（4）胎盤植入的類型；（5）圖像特征總結。意見不統一時，通過共同協商方式，確定最終的診斷意見。

1.3 觀察指標及判定標準 評價兩種影像學方式的診斷效能、圖像特征。胎盤植入類型的診斷標準如下（因本組病例無穿刺型胎盤植入，故未羅列該類型的診斷標準）。（1）超聲診斷標準：粘連型，胎盤附著于子宮肌層，后方低回聲帶缺失或中斷，胎盤陷窩突破基底層；植入型，胎盤附著處的子宮肌層變薄，后方回聲帶消失，血流信號豐富，邊界不清晰。（2）MRI 診斷標準：粘連型，子宮-胎盤交界不清晰，子宮結合帶不規則，子宮肌層連續不中斷；植入型，子宮-胎盤交界模糊不平，子宮肌層變薄、連續中斷，信號不均勻，橫斷面T2WI 序列見胎盤內低信號影。（3）手術病理診斷標準：粘連型，徒手剝離時發現有明顯粘連，或在顯微鏡下可見子宮肌層表面有胎盤絨毛侵入；植入型，剝離難度較大，需借助鉗刮術清除植入的胎盤組織，或顯微鏡下可見胎盤絨毛已侵入子宮肌層內。檢出率=準確檢出例數/病理診斷證實總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種影像學方法的診斷效能比較 MRI 診斷胎盤植入的敏感度是95.35%（41/43）、特異度為94.12%（16/17）、準確率是95.00%（57/60）。彩色超聲斷胎盤植入的敏感度是81.40%（35/43）、特異度為70.59%（12/17）、準確率是78.33%（47/60）。MRI 診斷胎盤植入的敏感度和準確率均高于彩色超聲（χ2=4.074、7.212，P=0.044、0.007）。MRI 和 彩色超聲診斷胎盤植入特異度比較，差異無統計學意義（χ2=3.238，P=0.072），見表1。

表1 兩種影像學方法的診斷效能比較（例）

2.2 CPP 合并胎盤植入超聲聲像圖特征 CCP 合并胎盤植入產婦的胎盤與子宮壁關系分界不清、有子宮肌層胎盤樣回聲、胎盤內有血池、有胎盤后間隙占比均高于CCP 非胎盤植入產婦（P＜0.05），見表2。

表2 CPP合并胎盤植入超聲聲像圖特征[例（%）]

表2（續）

2.3 CPP 合并胎盤植入產婦MRI 特征 CCP 合并胎盤植入產婦的胎盤信號不均勻/欠均勻、胎盤內迂曲流空血管影、子宮下段腫脹、子宮肌層局限性變薄/中斷占比均高于CCP 非胎盤植入產婦（P＜0.05），見表3。

表3 CPP合并胎盤植入產婦MRI特征[例（%）]

2.4 胎盤植入分型診斷 經手術病理診斷，43 例胎盤植入患者中，粘連型15 例，植入型28 例。彩色超聲兩種類型總檢出率為60.47%（26/43）。MRI兩種類型總檢出率為88.37%（38/43）。MRI 對粘連型胎盤植入的檢出率[93.33%（14/15）]高于彩色超 聲[53.33%（8/15）]（χ2=4.261，P=0.039）。兩種影像學方式植入型胎盤檢出率[85.71%（24/28）vs.64.29%（18/28）]比較，差異無統計學意義（χ2=2.381，P=0.123），見表4。

表4 不同診斷方式對胎盤植入分型的檢出情況（例）

3 討論

CPP 合并胎盤植入是產科少見嚴重并發癥。在妊娠過程中，胎盤可不斷深入子宮肌層，并有穿透子宮漿膜層的風險。徐國華[11]指出，胎盤的植入程度越深，其并發癥發生率越高。考慮到病情的危急程度及手術過程伴隨的出血風險，有必要完善產前檢查，并對胎盤的異常情況進行準確診斷。彩色超聲是既往產前篩查常用的影像學技術，在判斷胎盤附著部位方面有重要參考價值，通過觀察胎盤基底層與子宮肌壁之間的關系，可判斷患者是否存在胎盤植入[12]。但臨床實踐發現，此方法存在局限性，如孕產婦腹部腸氣較多時，超聲圖像對胎盤異常狀態的顯示效果可受到影響；當胎盤附著點為子宮后壁時，超聲的顯像效果相對較差；中晚期妊娠孕婦的胎盤位置較特殊，超聲圖像難以準確反映胎盤的狀態與植入深度，可能影響結果的準確性。MRI 具有較高的組織分辨率，通過MRI 圖像觀察胎盤組織與子宮頸內口之間的關系，可明確診斷CPP。在鑒別診斷方面，鐘華等[13]認為，MRI 圖像見胎盤組織完全覆蓋于子宮頸內口，即可確認為CPP，而其他PP 類型的診斷可從胎盤下緣與子宮頸內口之間的關系入手。在胎盤植入診斷方面，MRI 檢查可排除患者體型、腹部腸氣等因素的干擾作用，多種序列的合理選擇，也可為診斷信息的獲取提供有利條件。對妊娠中晚期孕婦，隨著子宮體積的變化，子宮肌層的厚度逐步減小，但經T2WI 序列掃描，仍然可分辨正常子宮肌層、結合帶與內膜層，并為胎盤侵入情況的判斷提供重要依據，因此，從理論層面看，MRI 具有應用于CPP 合并胎盤植入患者診斷的可行性。

本研究發現，MRI 與彩色超聲對CPP 合并胎盤植入的敏感度為95.35% vs.81.40%，準確率為95.00% vs.78.33%（P＜0.05）。漏誤診病例中，MRI有1 例經產婦被誤診為胎盤植入，既往有剖宮產史，分析其原因，可能與產后切口瘢痕愈合導致局部纖維化、萎縮問題有關，在MRI 圖像中，發現有交界不清、前壁肌層變薄等征象，遂考慮胎盤植入，后經手術病理診斷，確認為誤診；有2 例患者漏診，經影像學圖像的回顧性分析發現，均為粘連型胎盤植入，而誤診的原因為粘連面積偏小，胎盤植入相關信號難以準確區別。與MRI 相比，超聲診斷的誤診、漏診率更高，除上述干擾因素外，胎盤植入位置的特殊性及診斷技術自身的局限性，可能是導致漏誤診事件的重要因素。孫甜甜等[14]在分析超聲漏診原因時提到，胎盤位置、周圍解剖結構復雜導致的漏診病例占比為57.14%（4/7）；艾文等[15]指出，彩超產前檢查對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的敏感度僅為62.86%；劉蓉等[16]研究發現，超聲對后壁胎盤植入診斷的漏診風險較高。上述研究均提示彩色超聲對PP 合并胎盤植入的診斷具有局限性，與本研究的結論基本一致。

本研究對CPP 合并胎盤植入的影像學特征進行總結，從結果看，兩種影像學方式均存在具有代表性的圖像特征。例如，在伴胎盤植入患者的超聲診斷中，胎盤與子宮壁關系分界不清、子宮肌層胎盤樣回聲征象的占比分別為100%、97.67%，而非胎盤植入患者的構成比顯著偏低，此類征象可為胎盤植入程度的判斷提供依據。黃靜等[17]指出，不同胎盤植入程度患者的超聲影像存在差異，包括胎盤后低回聲帶、胎盤厚度、胎盤基底部血流信號等，結合本研究的結果，后續可考慮深入分析胎盤后低回聲帶、血流信號等與胎盤植入類型之間的關系。MRI 診斷胎盤植入的側重點是觀察子宮肌層形態與信號等。堯美茜等[18]指出，孕中晚期MRI 影像學檢查可為胎盤植入的評估提供重要依據。本研究顯示，在粘連型胎盤植入病例中，超聲檢查的診斷效能較低，而MRI 可更加準確地判斷分型，分析其原因，考慮與圖像特征及異常信號有關。此外，近年來部分學者對MRI 聯合應用的價值進行了分析，田媛媛等[19]研究發現，產前超聲評分聯合MRI 可以有效提高胎盤植入診斷準確度；唐雅兵等[20]在對兇險性PP 合并胎盤植入患者進行剖宮產術前，通過超聲與MRI 檢查獲取明確診斷信息，據此實施手術治療，術中診斷結論得到證實，提示兩種診斷方法聯合應用具有重要作用。

綜上所述，在CPP 合并胎盤植入診斷中，MRI診斷的準確率更高，可有效規避腹部腸氣、胎盤位置等干擾因素，彌補彩色超聲在粘連型胎盤植入診斷方面的不足。