復方黃柏液坐浴輔助內口封閉聯合負壓封閉引流技術治療高位肛周膿腫的療效

張 洋，鄭 剛，惠小蘇

重慶市中醫院肛腸科，重慶 400021

肛周膿腫占肛腸科疾病的8%～25%，多由感染所致[1]。高位肛周膿腫是指病灶位于肛提肌以上、距肛緣5～7 cm的一種較為復雜的肛周膿腫類型，臨床表現為病變部位形成膿液，肛門墜痛、大便困難等，治療不當，可造成膿毒血癥、敗血癥的發生[2]。負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)可及時將膿腫部位的膿液、滲液引出體外，同時在切開引流后行內口封閉術，可充分閉合，以避免內口感染形成新的肛瘺，但術后創面愈合慢，感染率高，且在初始治療后1年內，約有44%～50%的患者出現復發[3]。中藥坐浴法為一種中醫外治法，復方黃柏液為常用的坐浴方劑，可促進肛門黏膜直接吸收，發揮清熱解毒、消腫祛腐和療瘡生肌的功效。本研究探討復方黃柏液坐浴輔助內口封閉聯合VSD治療高位肛周膿腫的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取128例高位肛周膿腫患者作為研究對象，納入標準：經病史和查體檢查、肛門鏡檢查、直腸超聲、電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT )和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查確診，膿腫位置在肛提肌以上，且符合《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[4]中高位肛周膿腫診斷標準；首次發病；患者及家屬知情同意。排除標準：合并克羅恩病、肛裂、血栓痔、汗腺炎、肛管癌和癌前病變者；肛瘺明確形成者；合并重要臟器功能異常、凝血功能異常及重癥感染者。采用隨機數字表法將入選患者分為2組，各64例。觀察組：男43例，女21例；年齡為20～56歲，平均(34.75±3.42) 歲；病程為2～21 d，平均(9.21±0.94) d；膿腫類型：坐骨直腸間隙31例、骨盆直腸間隙22例、直腸后間隙11例。對照組：男42例，女22例；年齡為20～57歲，平均(34.82±3.43) 歲；病程為2～21 d，平均(9.23±0.95) d；膿腫類型：坐骨直腸間隙32例、骨盆直腸間隙21例、直腸后間隙11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均給予內口封閉聯合VSD治療：硬膜外麻醉，取截石位，切開膿腫部位皮膚，分開膿腔，徹底排膿，清除壞死組織，采用過氧化氫溶液+生理鹽水反復沖洗膿腔，電凝止血。探查并修剪內口后縫合封閉，采用康派特膠加明膠海綿加強封堵。根據創面底部大小選取合適的醫用泡沫敷料，裁剪并填至創腔，縫合固定后黏貼半透性薄膜，連接三通管，安裝床邊負壓沖洗裝置。術后在-200～-100 mm Hg的壓力下持續沖洗，使膿腔始終保持癟陷狀態，術后7 d拔管。在此基礎上，對照組給予高錳酸鉀(濟南康福生制藥有限公司，規格：0.1 g)坐浴治療，將高錳酸鉀片0.20 g溶于2 000 mL溫開水中，先以藥液蒸汽熏蒸患部15 min，待水溫在40 ℃左右，將臀部置于盆內坐浴20 min，每日2次。觀察組給予復方黃柏液(山東漢方制藥有限公司)坐浴治療：將復方黃柏液150 mL加入2 000 mL開水中，先以藥液蒸汽熏蒸患部15 min，待水溫在40 ℃左右，將臀部置于盆內坐浴20 min，每日2次。2組療程均為2周。

1.3 觀察指標

1.3.1療效評定標準 治愈：癥狀體征均消失，創面愈合面積>90%；顯效：癥狀體征明顯改善，創面愈合面積>70%～90%；有效：癥狀體征改善，創面愈合面積為30%～70%；無效：癥狀體征未見緩解，創面愈合面積<30%[5]。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)÷組內總例數×100%。

1.3.2創面恢復情況評估 術后2周，進行創面滲液評分(以換藥后無菌紗布染黃時間為界，染黃時間≥2 h記0分，1.5 h記2分，1 h記4分，0.5 h記6分)[6]、創面水腫評分(無水腫記0分，水腫范圍<1 cm記1分，水腫范圍為1～1.5 cm記2分，水腫范圍>1.5 cm記3分)[6]、創面疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分(分值范圍為0～10分，得分越高，疼痛越劇烈)[6]，并記錄創面愈合時間。

1.3.3炎癥因子檢測 術前及術后2周，抽取空腹靜脈血10 mL，以3 000 r·min-1離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。

1.3.4疼痛因子檢測 術前及術后2周，取1.3.3項下制備的血清，采用熒光分光光度法檢測五羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、P物質(substance P, SP)和去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)水平。

1.3.5血清轉化生長因子β(transforming growth factor beta, TGF-β)、表皮細胞生長因子(epidermal growth factor, EGF)和血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial cell growth factor, VEGF)水平檢測 術前及術后2周，取靜脈血10 mL，離心后取血清，置于-80 ℃的冷凍庫中保存，采用Western blot法檢測TGF-β、EGF和VEGF水平。

1.3.6創面感染、膿腫復發和功能障礙發生情況隨訪 采用電話或者門診隨訪1年，記錄患者創面感染、膿腫復發和功能障礙發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組療效比較

觀察組總有效率(90.63%)高于對照組(76.56%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 (n=64)

2.2 2組創面恢復情況比較

觀察組創面滲液評分、創面水腫評分、創面VAS評分和創面愈合時間均低(短)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組創面恢復情況比較

2.3 2組炎癥因子比較

治療后，2組血清CRP、IL-6和TNF-α水平均降低，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥因子比較

2.4 2組疼痛因子比較

治療后，2組血清5-HT、SP和NE水平均降低，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組疼痛因子比較

2.5 2組血清TGF-β、EGF和VEGF水平比較

治療后，2組血清TGF-β、EGF和VEGF水平均升高，且觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組血清TGF-β、EGF和VEGF水平比較

2.6 2組創面感染、膿腫復發和功能障礙發生情況比較

觀察組創面感染、膿腫復發和功能障礙發生率均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組創面感染、膿腫復發和功能障礙發生情況比較 (n=64)

3 討論

肛周膿腫是臨床常見的肛周感染性疾病，多發于20～40歲群體，且發病率男性高于女性[7]。高位肛周膿腫發病部位腔隙大、膿腔深、膿腔大、感染重和分泌物多，膿腫破潰后不僅可形成肛瘺，甚至可進展為膿毒敗血癥、感染性休克，因此需積極治療。外科引流是該病最基本的治療方式，VSD在傳統的負壓引流術基礎上增加創面引流管，能夠有效清除膿液、壞死組織，增加局部組織血流，減少創面滲液。內口作為肛周膿腫發生的感染源，數據顯示，30%～70%的患者會伴發肛瘺，行內口封閉術可避免肛瘺的發生[8-9]。但內口封閉聯合VSD治療后仍存在術后創面愈合慢、感染率高和復發率高等問題。

中醫多將肛周膿腫歸屬于“肛癰”范疇，多因飲食不節、過食辛辣厚味致濕熱內蘊，日久阻于肛內，濕熱瘀毒蘊結，血敗肉腐，經絡阻塞，不通則痛[10]。因此病機多為濕毒下注肛門，郁久化熱，蒸釀化膿。同時，VSD后筋肉損傷，且熱毒熾盛，余邪留戀，創面愈合遲緩。故治療以清熱解毒、化瘀去腐生肌為原則。復方黃柏液方中黃柏清熱燥濕，解毒療瘡；冰片、金銀花和野菊花清熱解毒；蒲公英利濕散結、消腫解毒；苦參、蛇床子燥濕祛風，殺蟲抑菌；蜈蚣攻毒散結、通絡止痛。諸藥合用，全方共奏清熱解毒、消腫祛腐和療瘡生肌之功效。同時，采用坐浴進行熏洗具有熱療、藥療雙重作用，可進一步促進療效發揮[11]。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且觀察組創面滲液評分、創面水腫評分、創面VAS評分和創面愈合時間均低(短)于對照組，與既往文獻[12]報道一致。究其原因，復方黃柏液坐浴在起到去除創面滲液、糞便等污染物的同時，通過熱療和藥療的共同作用，可促進肛周局部血液、淋巴循環，對加速肛周水腫消散、解除肌肉疼痛及加快創面愈合起到促進作用。

CRP、IL-6和TNF-α為炎癥因子，是鑒別切口感染的重要指標[13-14]。TGF-β、EGF和VEGF與創面新生肉芽組織生成、創面修復有關，TGF-β可促進成纖維細胞增殖，并可刺激活化細胞外基質成分，促進基質沉積交織，發揮創傷修復作用[15]。EGF可促進角朊細胞增殖、分化成熟，促進傷口再上皮化，并可促進創面基質增加而加速肉芽增生，從而促進傷口愈合[16-17]。VEGF可促進創面血管生成而促進創面愈合[18-20]。本研究結果顯示，治療后，觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α、5-HT、SP和NE水平均低于對照組，TGF-β、EGF和VEGF水平均高于對照組。分析其作用可能與復方黃柏液坐浴可清潔膿腔創面，可改善局部氣血經絡，且復方黃柏液兼有殺菌消炎止痛作用有關，從而能進一步抑制炎癥因子與疼痛因子表達，控制炎癥反應，解除疼痛，加速膿腔內血管與肉芽組織新生，促進創面修復。此外，隨訪1年發現，觀察組創面感染、膿腫復發和功能障礙發生率均低于對照組。結果表明，復方黃柏液坐浴輔助治療可提升遠期療效，降低創面感染、膿腫復發風險，促進肛門功能恢復。

綜上所述，復方黃柏液坐浴輔助內口封閉聯合VSD治療高位肛周膿腫效果確切，可減輕術后創面水腫、滲出和疼痛等癥狀，促進創面愈合，抑制炎癥因子與疼痛因子表達，促進TGF-β、EGF和VEGF表達，并可降低創面感染、膿腫復發和功能障礙的發生。