區域臨床藥師協同社區對2型糖尿病慢性病管理的效果

劉巧珍，姬利紅

鶴壁市人民醫院，鶴壁 458030

糖尿病是一種常見的慢性內分泌代謝病，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)多合并多種慢性疾病，需要長期堅持規律用藥，且服藥周期長、用藥品種復雜，但很多患者對糖尿病的認知和重視程度不足，導致用藥依從性差，糖尿病治愈率和控制率不佳，將會引發心、腦、腎臟、眼底和血管等急慢性并發癥。

相關研究表明[1-3]，社區臨床藥師在糖尿病慢性病綜合防治中起到很大作用，包括提高患者用藥依從性、保障患者用藥合理性、為患者提供用藥指導和用藥監護。本研究通過區域臨床藥師協同參與社區T2DM慢性病患者的管理，對患者進行用藥教育，制定個體化給藥方案及用藥指導，糾正患者不合理用藥，以提高其用藥和治療依從性，嚴格控制患者血糖，改善患者生活質量，為患者提供安全、有效、合理的用藥保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年4月～2020年9月，臨床藥師聯合社區藥師選取我院下設的3家社區衛生服務中心建立電子慢性病檔案的T2DM患者100例，T2DM患者入選標準：①年齡≤65歲；②符合世界衛生組織(World Health Organization，WHO) T2DM診斷標準[4]：空腹血糖(fasting plasma glusma，FPG)≥7.0 mmol·L-1，或隨機血糖≥11.1 mmol·L-1，或糖負荷后2 h血糖(2 h plasma glucose level after oral glucose tolerance test，2 hPG)≥11.1 mmol·L-1；③糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%；血糖控制不穩、起伏不定者為主，含新發T2DM患者；④患者知情同意，自愿參與，并簽訂知情同意書。排除標準：①意識模糊、智力障礙或有精神疾病，無法正常溝通者；②肝腎功能不全者；③合并嚴重糖尿病并發癥者；④合并血液系統、腫瘤等嚴重疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1建立健康檔案 區域臨床藥師協同對符合納入標準的T2DM患者建立健康檔案，內容包括：①一般資料：患者姓名、性別、年齡、職業、T2DM病史和診療經過，臨床癥狀和表現，并發癥、合并癥及合并用藥等。②體格檢查：患者身高、體質量、血壓和血脂等。③生活質量調查：填寫健康調查簡表(short form 36 health survey，SF-36)。④糖尿病知識調查：填寫密歇根糖尿病知識測試問卷[5]，內容包括糖尿病飲食、運動、檢查項目、血糖低或高、慢性并發癥及合并其他疾病時的處理問題等，答對得分，答錯、不回答或回答“不知道”均不得分。⑤自我管理情況：填寫糖尿病自我管理行為量表6(summary of diabetes self-care activites-6，SDSCA-6)[6]，內容包括總體飲食、具體飲食、運動、血糖監測、足部護理和吸煙6個方面。得分越高，說明自我管理越好。根據2020年中國2型糖尿病防治指南，臨床藥師協同社區藥師對入組T2DM患者每月進行1次隨訪，對不同級別的T2DM患者進行分層管理，對建檔的T2DM患者每月開展健康教育和用藥指導。

1.2.2規律隨訪 臨床藥師與社區藥師根據每位T2DM患者血糖、危險因素和并發癥情況開展分級電話/微信隨訪或社區門診隨訪。對血糖平穩患者每月隨訪1次，對于近期血糖控制不穩和新發確診的T2DM患者每2周隨訪1次，本研究共進行為期6個月的隨訪，詢問患者血糖、血壓監測情況，飲食和運動生活習慣，患者用藥情況及不良反應情況。對所有入組患者建立隨訪微信群，針對患者提出的用藥咨詢和問題，及時給予解答。同時，臨床藥師協同社區醫生對部分患者進行個體化用藥方案調整。

1.2.3定期開展健康宣教 根據入組患者密歇根糖尿病知識測試問卷得分情況進行分組，開展有針對性的健康宣教。對于糖尿病知識薄弱的患者開展基礎課程宣教，對具有一定糖尿病基礎知識的患者開展高級課程教育。每月各開展1次，形式有社區現場專題講座和通過手機或互聯網遠程教育。主要內容包括T2DM的概念、自然進程、臨床表現、危害性、如何防治急慢性并發癥、個體化治療目標、生活方式和飲食干預措施、運動及自我監測血糖的意義等。對所有參加培訓的患者課后再次進行糖尿病知識測試問卷調查，隨后有針對性地開展個體化宣教，同時發放糖尿病相關宣傳資料。

1.2.4對患者開展用藥指導及監護 我院臨床藥師協同社區藥師對入組的T2DM患者開展有關口服降糖藥用法用量、用藥時機、給藥方式、藥物相互作用、常見不良反應及應對措施和錯服/漏服等特殊情況的用藥指導。 同時，區域臨床藥師協同社區對患者進行藥學監護，以便及時進行用藥方案調整。

1.2.5提高患者用藥依從性 根據Morisky用藥依從性量表對入組患者的服藥依從性進行初步評估，區域臨床藥師協同與用藥依從性差和中等患者進行面對面交流，重點講解降糖藥的作用、治療目的和藥品常見不良反應，使患者充分知曉各自治療方案的功效，從而提高患者的用藥依從性，以達到血糖控制良好或理想的效果。

1.3 監測指標

分析比較T2DM患者經區域臨床藥師協同社區進行藥學干預后對自身疾病的認知水平、自我管理水平、降糖藥的認識水平、用藥依從性、血糖控制情況、藥品不良反應發生率等變化情況。血糖控制效果指標包括：FPG、2 hPG、HbA1c、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、血壓(blood pressure，BP)和體質量指數(body mass index，BMI)。判定標準：FPG<7.0 mmol·L-1，2 hPG<10.0 mmol·L-1，HbA1c<7.0%，BP<130/80 mmHg，TC<4.5 mmol·L-1，TG<1.7 mmol·L-1，LDL-C(未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病)<1.7 mmol·L-1，LDL-C(合并動脈粥樣硬化性心血管疾病)<1.8 mmol·L-1，BMI<24.0 kg·m-2。用藥依從性評價標準：Morisky用藥依從性量表得法<6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者基本信息

100例患者，年齡為33～65歲，平均(54.92±7.67) 歲，男56例，女44例。見表1。

表1 患者基本信息

2.2 患者對糖尿病的認知水平

干預后患者對糖尿病的認知水平明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后患者對糖尿病疾病的認知水平比較

2.3 患者自我管理水平

經6個月糖尿病自我管理教育和支持干預后，社區T2DM慢性病患者用藥依從性、自我血糖監測、飲食結構調整、加強鍛煉認知率明顯改善(P<0.01)。見表3。

表3 干預前后患者自我管理認知水平比較

2.4 患者對口服降糖藥的認知水平

通過區域臨床藥師協同社區對T2DM慢性病患者開展藥學干預后，患者對口服降糖藥的了解程度顯著提高(P<0.05)。見表4。

表4 干預前后患者對口服降糖藥的認知比較

2.5 患者病情控制水平情況

干預6個月后，T2DM患者的FPG、2 hPG、HbA1c、TC等相關檢查指標較干預前均顯著改善。見表5。

表5 干預前后患者相關檢查指標比較

2.6 患者藥品不良反應發生情況

干預前發生不良反應12例(12.00%)，主要為惡心、腹瀉、腹脹、頭暈、乏力和泌尿系統感染等。臨床藥師干預后發生不良反應4例(4.00%)，不良反應發生率明顯降低(P<0.05)。

3 討論

3.1 臨床藥師參與社區糖尿病管理的重要性

健康教育、控制飲食、合理運動、藥物治療和血糖監測是糖尿病治療的“5架馬車”，其中健康教育在社區糖尿病慢性病管理中起著重要作用[7-8]。糖尿病健康教育內容廣泛，患者在門診急診或住院期間無法全面掌握相關知識[9]。大多患者對糖尿病的認知來源于廣告宣傳等非正規途徑，缺乏科學性和系統性。社區衛生服務中心醫務人員非專科醫生，對糖尿病慢性病理論知識缺乏，社區藥師藥學專業知識水平參差不齊，對于糖尿病患者需專業醫務人員進行長期隨訪宣教非常重要。目前，我國社區慢性病管理的主要執行者為全科醫師、護士、預防保健人員，臨床藥師未充分履行其職責，這與中國臨床藥師隊伍特別是社區臨床藥學建設晚有很大關系。臨床藥師具有豐富的藥學專業知識，充分了解各類降糖藥的適應證、用法用量、禁忌證及相互作用，可從藥學角度對糖尿病患者進行疾病和用藥知識的宣教，有益于提高患者對糖尿病、降糖藥的認知度和用藥依從性[10]。王麗等[11]調查發現，多種因素影響糖尿病患者的用藥認知度，經臨床藥師有針對性進行用藥指導和干預后，患者對降糖藥使用認知度和生活方式認知度等均有顯著提高。李思佳等[12]比較T2DM患者經過6個月臨床藥師主導的慢性病管理服務后，患者血糖、血壓和血脂指標明顯改善，用藥依從性顯著提高。王美玲等[13]通過對不同階段的T2DM患者開展不同時長有針對性的藥學服務，結果表明，臨床藥師對出院后的T2DM患者進行長期用藥指導和隨訪可保障患者用藥依從性。

本研究結合我國實行的三級診療模式及推行的居家藥學服務現狀[14]，探索三級醫院臨床藥師與社區藥師協同參與T2DM慢性病管理的模式，區域臨床藥師建立藥學聯合體，對慢性病患者實施全面藥學管理服務，彰顯藥師參與慢性病管理的專業價值。

3.2 藥學服務對2型糖尿病治療效果的探索

糖尿病是一種需要長期用藥、終身管理的慢性疾病，治療的綜合目標是通過良好控制高血糖和代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防治急慢性并發癥，提高患者生活質量和延長壽命。本研究中臨床藥師協同社區藥師、社區醫師從藥學角度對T2DM患者進行疾病和健康宣教，隨時對患者提供用藥咨詢、用藥教育和用藥監護，全程追蹤用藥治療效果，并根據患者血糖、血脂等監測指標的變化，建議調整藥物治療方案。此外，鼓勵患者控制飲食、合理運動，養成良好的生活習慣，培養患者及家屬自我管理能力。本研究結果顯示，患者對糖尿病疾病的危險因素的認知水平較干預前明顯提高；患者自我管理能力較干預前顯著改善。患者糖尿病主要觀察指標水平均低于干預前，表明區域臨床藥師協同參與慢性病管理有助于改善T2DM患者的血糖、血脂和血壓水平，這與蔡培珊等[15]的研究結果一致。趙先等[16]評價臨床藥師干預糖尿病患者治療效果的Meta分析結果顯示，臨床藥師參與患者糖尿病治療過程，對患者HbA1c、SBP及糖尿病并發心血管疾病危險因素的控制有明顯改善。

3.3 藥學干預對2型糖尿病患者用藥依從性的影響

服用降糖藥是治療T2DM的重要措施之一，用藥依從性是反應血糖控制效果的重要指標。本研究中區域臨床藥師協同向患者講解口服降糖藥的使用方法、用藥時機、用藥療程、藥物相互作用、常見不良反應的處理方法以及錯服/漏服補救措施，使患者掌握正確的降糖藥相關知識，消除患者因藥物不良反應而抵觸服藥的心理，增強患者堅持服藥的信心。本研究結果顯示，經過區域臨床藥師協同社區對T2DM患者進行6個月的隨訪，患者對口服降糖藥的了解程度明顯提高(P<0.01)，用藥依從性中等及以上由38%提高至88%，藥品不良反應發生率降低，表明區域臨床藥師協同參與社區慢性病管理可提高T2DM患者的用藥依從性和安全性，與王志輝等[17]的研究結論相一致。

3.4 本課題研究的局限性

本研究納入的樣本量偏少，隨訪追蹤時間短，且為單中心研究，可能會對研究結果產生偏倚。后續如果能夠將所有三級醫院臨床藥師在院實施藥學教育服務的慢性病患者轉入基層社區醫院后，由臨床藥師和社區藥師長期共同管理，實現上下聯動、藥學服務的閉環管理，期待以一份大樣本、前瞻性、多中心的研究數據，評價區域臨床藥師協同社區在T2DM慢性病管理中的價值。

綜上所述，通過區域臨床藥師協同參與社區T2DM慢性病患者的藥學干預服務，可有效改善T2DM慢性病患者的相關指標控制水平[18]，增強患者對糖尿病、降糖藥和自我管理的了解程度，提高患者用藥依從性，降低藥品不良反應發生率[19-20]，為社區糖尿病慢性病患者安全、有效、合理用藥提供保障，區域臨床藥師協同參與社區慢性病的模式值得推廣。