維持性血液透析患者營養(yǎng)不良與主動脈瓣鈣化的關(guān)系

董怡晨，趙 丹，王 佳，卿玲玲，王 臻，董王鈺，袁茜寧，楊曉萍

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，新疆 石河子 832008)

營養(yǎng)不良在維持性血液透析(MHD)患者中達30.0%～75.0%[1]，而長期處于營養(yǎng)不良情況下可并發(fā)炎性反應(yīng)狀態(tài)[2]。并存的營養(yǎng)不良和持續(xù)微炎性反應(yīng)狀態(tài)被稱作營養(yǎng)不良炎性反應(yīng)綜合征(MICS)，營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)評分(MIS)可以量化評估 MICS程度[3]，該法被普遍用于MHD患者。國內(nèi)外指南[4-5]建議應(yīng)用MIS評估MHD患者的營養(yǎng)狀況。主動脈瓣膜鈣化(AVC)在MHD中尤為常見[6]，是心血管疾病臨床不良事件的有力預(yù)測因子[7-8]。營養(yǎng)不良可能加快心血管疾病的進展[9-10]，是血管鈣化進展的獨立危險因素[11]。當前對營養(yǎng)不良與心血管疾病關(guān)聯(lián)的研究主要集中在血管鈣化方面。本研究旨在通過MIS評估營養(yǎng)不良和AVC的聯(lián)系，并分析營養(yǎng)不良的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：入選者為2020年11月～2021年10月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受MHD患者。入選標準：①穩(wěn)定進行每周透析3次，每次透析4 h的維持性血液透析治療，且治療時間≥3個月的患者；②年齡≥18歲，無性別、民族限制；③患者自愿加入本項研究并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①急性腎損傷;②處于急性感染期;③結(jié)核病;④惡性腫瘤；⑤不能配合相關(guān)檢查者；⑥臨床資料不完整的病例；⑦MIS=0的患者。本次研究經(jīng)過石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有入選者閱讀并簽署書面的知情同意書。

1.2方法

1.2.1收集一般資料、病史及近期用藥史：性別、年齡、并發(fā)癥、透析齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)及活性維生素D3、磷結(jié)合劑、鈣敏感受體激動劑等影響鈣磷調(diào)節(jié)的用藥史等。

1.2.2實驗室指標：①營養(yǎng)指標：前白蛋白、血清白蛋白、鐵蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇；②鈣磷代謝指標：血清鈣、血清校正鈣、血清磷、甲狀旁腺激素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)；③炎性反應(yīng)指標：C-反應(yīng)蛋白(CRP)等。

1.2.3評估營養(yǎng)不良程度：應(yīng)用MIS評估入選患者的營養(yǎng)不良程度，由病史、體格檢查、BMI及實驗室指標4項、具體10個指標組成：體重變化、膳食攝入、胃腸功能、功能狀態(tài)并發(fā)癥、脂肪消耗、肌肉消耗、BMI、血清白蛋白、總鐵結(jié)合力，具體指標依據(jù)嚴重程度細分為0～3分4個等級，總積分30分，分為輕度營養(yǎng)不良組(0分

1.2.4AVC量化資料：入選患者的心臟超聲心動圖均由石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科醫(yī)師檢查，并半定量AVC程度[13-14]：1分：無鈣化；2分：輕度鈣化(<1/3的瓣葉有高回聲或小鈣化點)；3分：中度鈣化(2/3的瓣葉具有高回聲或多個大鈣化點)；4分：重度鈣化(>2/3的瓣葉有高回聲或所有瓣尖嚴重鈣化)。

2 結(jié)果

2.1一般情況、病史及用藥情況：入選的128例MHD患者中，男87例，女41例，年齡20～88歲，平均(58.74±15.60)歲；透析齡4～163個月，平均(47.51±33.49)個月。并發(fā)疾病情況：糖尿病48例(37.50%)。近3個月用藥史：活性維生素D 41例(32.03%)；鈣敏感受體激動劑40例(31.25%)；非含鈣磷結(jié)合劑47例(36.72%)；碳酸鈣30例(23.44%)。與輕度、中度營養(yǎng)不良相比，重度營養(yǎng)不良組患者年齡較高，BMI較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別、透析齡、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、CRP、血清磷、iPTH、ALP及用藥情況各BMI組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2實驗室資料的比較：與輕度營養(yǎng)不良組相較，重度營養(yǎng)不良組前白蛋白較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與輕、中度營養(yǎng)不良組相比，重度營養(yǎng)不良組白蛋白較低，血清校正鈣較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 MHD患者相關(guān)臨床資料及不同營養(yǎng)不良組間比較

2.3營養(yǎng)不良與AVC情況:入選患者營養(yǎng)不良為輕度45例(35.16%)，中度43例(33.59%)，重度40例(31.25%)。AVC情況：無主動脈瓣鈣化者為80例(62.50%)；存在AVC者為48例(37.50%)，其中輕度、中度及重度AVC為19例(14.84%)、17例(13.28%)、12例(9.38%)。見表2。輕度、中度營養(yǎng)不良組與重度營養(yǎng)不良組的AVC積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分別為1.31±0.73、1.65±1.02、2.17±1.13，總計1.70±1.02，并且呈現(xiàn)營養(yǎng)不良越重，AVC程度越高的趨勢(P<0.05)。

表2 MHD患者AVC發(fā)生情況在不同營養(yǎng)不良組間的比較[n(%)]

2.4營養(yǎng)不良與各相關(guān)因素間Spearman相關(guān)及偏相關(guān)分析:將以上各種因素經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進行Spearman 分析，營養(yǎng)不良程度與年齡、AVC積分和血清校正鈣呈正相關(guān)關(guān)系；與BMI、前白蛋白和白蛋白呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)見表3。年齡與營養(yǎng)不良、AVC都存在聯(lián)系，控制年齡變量后，營養(yǎng)不良程度與AVC程度仍呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.300,P=0.001<0.05)。

表3 MHD患者營養(yǎng)不良與相關(guān)因素的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

MHD患者營養(yǎng)不良的因素也有很多：食欲降低[15]或低蛋白、極低蛋白飲食[16]、代謝紊亂[17]、蛋白質(zhì)分解代謝增加[18]等。作為預(yù)測MHD患者全因死亡率和心血管死亡率的危險因素之一[19]，營養(yǎng)不良同時影響預(yù)后，具有重要的診斷意義與價值[20]。臨床中卻對于MHD患者的營養(yǎng)評估卻缺乏足夠重視。在MHD患者中，MIS是評價營養(yǎng)不良的敏感方法[21]，價格低廉、易于評估、較為全面[12]，并與生活質(zhì)量及5年預(yù)期死亡率相關(guān)[12,22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，重度營養(yǎng)不良組患者有較高年齡及血清校正鈣，較低BMI、前白蛋白、白蛋白。營養(yǎng)不良與年齡呈正相關(guān)，且為強相關(guān)，與BMI、前白蛋白、白蛋白為負相關(guān)。結(jié)果與既往研究一致，年齡與營養(yǎng)不良密切相關(guān)[15]，隨著年齡增長，患者能量攝入降低、機體功能狀態(tài)減弱、合并癥增多[23-25]，BMI、白蛋白降低，炎性指標、營養(yǎng)狀況惡化[26]。血清校正鈣可能與多種因素相關(guān)，透析方案、口服藥物、合并癥、年齡及營養(yǎng)不良[27-28]等。

MHD患者的主要死因是心血管事件。AVC與主要心血管疾病發(fā)病率增加獨立相關(guān)[29]，是心血管疾病不良臨床事件的有力預(yù)測因子[7]。AVC是一種與瓣膜功能惡化相關(guān)的病理疾病過程，包括兩個不同的階段：起始階段和傳播階段[30]。起始階段與動脈粥樣硬化有許多相似之處，包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積、脂質(zhì)滲透和炎性反應(yīng)[31]，而鈣磷代謝異常則在傳播階段起到重要作用[29,32]。血液透析患者在透析過程中，血流存在湍流，可改變瓣膜表面的剪切力，加重瓣膜的內(nèi)皮損傷[6]。炎性細胞因子和脂質(zhì)氧化產(chǎn)物同時促進動脈粥樣硬化和AVC[33]。炎性反應(yīng)和鈣磷代謝調(diào)節(jié)相關(guān)的信號通路參與心血管系統(tǒng)中骨生成導(dǎo)致AVC[34-35]。

AVC與冠心病存在顯著相關(guān)[36]，營養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)與動脈粥樣硬化互為因果。本研究提示營養(yǎng)不良在AVC的發(fā)生、發(fā)展中可能也發(fā)揮了作用?？ǚ綑z驗、非參數(shù)檢驗提示，營養(yǎng)不良越重，AVC發(fā)生率越高，鈣化程度越嚴重。Spearman相關(guān)分析提示營養(yǎng)不良程度與AVC程度之間存在正相關(guān)關(guān)系。高齡患者瓣膜退行性變也可導(dǎo)致AVC[37]，高齡同時也是營養(yǎng)不良的主要影響因素，因此以Spearman偏相關(guān)控制年齡變量對營養(yǎng)不良、AVC的影響，營養(yǎng)不良程度與AVC程度的相關(guān)系數(shù)稍降低，呈正相關(guān)。

綜上所述，在維持性血液透析患者中，營養(yǎng)不良影響AVC的發(fā)生、發(fā)展，并且二者為正相關(guān)。因此認為定期對血透患者行營養(yǎng)評估具有一定的臨床意義。由于主動脈瓣鈣化的藥物治療仍處在探索之中，目前的關(guān)鍵是預(yù)防。因此，關(guān)注MHD患者營養(yǎng)問題，通過給予定期營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療，改善營養(yǎng)狀況來減慢、延緩主動脈瓣鈣化，或許可以降低透析患者的心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，對于患者預(yù)后以及減少醫(yī)療費用支出有著非常重要的意義。但本研究尚存在許多不足。本研究作為單中心研究，樣本量較小，存在一定局限性；作為臨床研究存在混雜偏倚及選擇偏倚，缺少對患者長期預(yù)后觀察分析，今后有待進一步進行大樣本、多中心及預(yù)后分析等臨床研究。