2型糖尿病患者反復低血糖對心血管的影響

馮 春，祁文清，丁三珍

(青海紅十字醫院內分泌代謝科，青海 西寧 810000)

我國人口眾多，糖尿病的發病率在我國人民罹患眾多基礎疾病中高達10.4%[1]。對于糖尿病的研究，我國內分泌專家學者們從未停歇。從最開始治療糖尿病的雙胍類、磺脲類、人胰島素類藥物，發展至現今數十種降糖效果明顯且副作用小的降糖藥，大大提升了糖尿病患者的生活質量。雖然治療藥物層出不窮，效果也取得了一定成效，但是對于2型糖尿病(T2DM)患者來說，他們大多年齡偏大，經常合并患有其他心血管疾病的風險。一次性低血糖對于T2DM患者來說風險并不是很大，但是由于血糖控制不理想，出現的反復低血糖情況對于心血管系統來說是很大的風險[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年7月～2019年5月就診于青海紅十字醫院內分泌科住院部的80例T2DM同時合并心血管疾病的患者(以冠心病病為主，排除風濕性心臟病及肥厚性心肌病等器質性心臟瓣膜疾病)為研究對象，根據低血糖發生情況分為反復低血糖組與無低血糖組，每組各40例。80例反復低血糖組中男46例，女34例，平均(59.36±13.58)歲，平均病程(9.27±6.33)年。所有入選的T2DM患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)發布的診斷標準[3]。對于反復低血糖應遵循如下定義：血糖≤3.9 mmol/L，持續10 min/次，伴或不伴低血糖相應癥狀，至少發作2次以上，且每次發作間隔半小時以上。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法：收集此次入院80例患者在住院期間的心肌酶譜、肌鈣蛋白(cTn)、左心室射血分數(LVEF)及相關生化指標，其中具體觀察指標如下：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)、左心室射血分數(LVEF)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐(Cr)、C-反應蛋白(CRP)。所有指標及檢測項目均由醫院檢驗科負責，HbA1c采用伯樂D-10糖化血紅蛋白儀進行高效液相顯色譜法檢測，其余指標采用貝克曼AU5800生化分析儀進行酶法檢測。

2 結果

2.1兩組基本情況比較：兩組性別、平均年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2兩組心功能比較：除CK-MB外，其余三項均差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能相關指標比較

2.3兩組各項實驗室檢查比較：無低血糖組與反復低血糖組各項指標及ALT均降低，FBG、HbA1c、AST、Cr、CRP指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組相關生化指標比較

3 討論

糖尿病的患病率在我國居高不下，是影響我國國民健康的首要危險因素。其國民患病率由80年代的0.67%增至2013年的10.4%。隨著我國城鎮化、工業化、人口老齡化的不斷加重，糖尿病的問題愈發凸顯。尤其是T2DM，是很常見的糖尿病分型之一。雖然其具體病因尚未清楚，但是其導致胰島功能受損，β細胞功能缺失，調節血糖能力下降的危害是顯而易見的。

隨著世界各地專家不斷對血糖問題的研究，人們發現T2DM患者不斷反復低血糖對心血管系統的危害，可能與高血糖對心血管的危害程度大致相同，并且對并發癥的影響更為嚴重與惡劣[4]。本研究提示反復低血糖的發生與患者的年齡及病程并無相關聯系。當體內胰島素分泌下降的時候，體內其他升高血糖的激素分泌增加，如胰高血糖素、腎上腺素等，這些激素的釋放會影響心臟功能，導致心肌細胞受損，可能會進而產生一系列等氧化應激反應，進而釋放大量心肌損傷信號入血[5]。有關心功能的相關指標比較中，CK-MB在兩組之間差異無統計學意義。可能與發生的時間有關，CK-MB在心肌損傷的早期發生，但是由于T2DM患者處于反復發作刺激的階段，可能對CK-MB的指標變化并無十分明顯。EF作為判斷心肌收縮力的重要指標，對于反復低血糖對包括心肌梗死、心絞痛等心血管風險疾病的預判是存在爭議的[4]。有研究表明，反復低血糖患者的癥狀并不能作為心血管疾病發生的警鈴，甚至在低血糖反復發生后，在指標檢測當中并未發現血管內皮因子損傷的證據。還有研究表明，在反復低血糖發生的時候，體內的炎性因子及氧化應激等相關指標有所改變[6]，但是究竟與反復低血糖的發生有無具體關聯，尚需進一步驗證。本研究與文獻報道[6-7]方向大體一致。

血脂的異常對心血管疾病來說是潛在的危險，可以說是十分危險的因素之一。多少心血管疾病都是由于血脂異常，導致分布異常，最后導致血管粥樣硬化，斑塊的形成。假使斑塊脫落，隨血液流動，繼發心肌梗死的概率大大提升。因此本研究選用有關血脂的生化指標進行研究。當人體脂質代謝異常時會發生高脂血癥，最開始膽固醇以低密度脂蛋白的形式存在于機體內，當糖尿病風險增加時，使得膽固醇不能完全被吸收沉積于血管壁形成斑塊。調查研究顯示，反復低血糖的發生導致體內新陳代謝發生紊亂，胰島素又一次出現抵抗，糖并未轉化成能量，反而以脂肪的形式存在，過多脂肪堆積在肝臟，導致游離脂肪酸增加，更加使得胰島素抵抗，惡性循環，形成脂肪肝等疾病，加重了心血管疾病的患病風險。CRP作為預測心血管疾病風險的重要指標之一，有研究指出，導致糖尿病患者CRP升高的原因與胰島素抵抗有關，導致機體對胰島素失去敏感性，進而阻斷了CRP與清蛋白的結合，進而導致CPR的升高。本研究與文獻研究結果不一致，可見反復低血糖確實對患者血脂產生影響，但反復低血糖與血脂異常之間的聯系尚需要進一步驗證。

反復低血糖對心血管系統的危害與患者的性別、年齡、病程無關；對于心功能的檢查，除了CK-MB之外，其他指標均指向反復低血糖帶來的危害，而反復低血糖可能也會造成脂質分布及代謝的異常，具體機制尚需要進一步觀察與研究。總之，控制反復低血糖的發生對于糖尿病患者的心血管系統是有百利而無一害，合理控制血糖作為內分泌科醫師的重中之重，合理做到防治結合是未來共同努力的目標。