兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素分析與模型構建

鄭建珊，吳冠虹，張麗艷，潘桂清

隨著醫療水平與技術的不斷進步，兒童結腸鏡檢查在兒童消化系統疾病的診斷與治療中起到了重要的作用。研究表明，結腸鏡檢查前腸道準備情況可以直接影響到結腸鏡檢查的效果，良好的腸道準備可以使結腸鏡下視野清晰，便于內鏡醫生觀察結腸情況，輔助診斷消化道疾病[1]，同時降低結腸鏡操作時間[2]。但由于兒童生理、心理發育不完善，其耐受能力、認知能力與溝通能力均不同于成年人[3-4]，因此探索兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的影響因素，篩查高危兒童，實現對兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的個體化預測，是需要我們解決的問題。列線圖模型[5]能整合相關影響因素，預測兒童結腸鏡檢查前腸道準備不良事件發生的風險。本研究通過分析兒童結腸鏡檢查資料，探索兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的獨立影響因素，建立并驗證個體化預測風險的列線圖模型，幫助臨床鑒別腸道準備不合格的高危兒童。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將我院消化科2021年1月—2021年6月180例進行結腸鏡檢查的患兒作為研究對象。納入標準：①年齡<18歲，需進行結腸鏡檢查；②患兒及其家屬知情并同意參與研究。排除標準：①兒童結腸鏡檢查禁忌證病人；②消化道大出血，行急診腸鏡檢查者；③對緩瀉劑(聚乙二醇電解質散、乳果糖、番瀉葉)與麻醉藥過敏者。

1.2 調查方法 收集兒童結腸鏡檢查相關資料，包括性別、年齡、腸道準備天數、腹痛情況、便秘史、照顧者文化程度、是否定制腸道準備營養餐、緩瀉藥物使用種類、結腸鏡檢查當日清潔灌腸量、腸道準備后等待時間。

1.3 評價指標 由內鏡工作經驗≥5年的內鏡醫生使用Boston腸道準備量表(BBPS)[6]對檢查結果評分并記錄在兒童結腸鏡檢查報告單中。將全結腸分為左半結腸、橫結腸、右半結腸，每段結腸進行評分，腸道清潔情況由差到優分別評為0分、1分、2分、3分，總分9分，BBPS評分≥6分為腸道準備合格。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 180例結腸鏡檢查患兒中男93例(51.67%)，女87例(48.33%)；腸道準備合格患兒88例(48.89%)，腸道準備不合格患兒92例(51.11%)；使用Boston腸道準備量表(BBPS)將患兒分為腸道準備合格組(BBPS≥6分)與腸道準備不合格組(BBPS<6分)，兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素的二元Logistic回歸分析 將性別、年齡、照顧者文化程度、腸道準備天數、腹痛情況、便秘史、是否訂腸道準備營養餐、緩瀉藥物使用種類、結腸鏡檢查當日清潔灌腸量、腸道準備后等待時間作為自變量(賦值見表2)，將腸道準備是否合格作為協變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示：性別、便秘史、是否訂腸道準備營養餐、腸道準備好后等待時間為兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的獨立影響因素，見表3。

表2 自變量賦值

表3 兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3 構建兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型 將二元Logistic回歸分析結果引入R軟件，構建兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型，見圖1。列線圖模型提示：性別為男時列線圖得分為0分，性別為女時列線圖得分為8分；兒童既往有便秘史列線圖得分為0分，兒童既往無便秘史列線圖得分為10分；未訂醫院營養食堂準備的腸道準備營養餐列線圖得分為0分，有訂腸道準備營養餐列線圖得分為12分；腸道準備好后等待時間為18 h列線圖得分為0分，在此基礎上腸道準備好后等待時間每減少2 h，列線圖得分增加11分。總評分為以上4項得分之和。

圖1 兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型

2.4 構建兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型的驗證 繪制列線圖模型預測兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.759，表示兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型的區分度較好，見圖2。繪制兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型的校準曲線，校準曲線為斜率接近于1的直線，見圖3，表明兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型能較為準確地預測兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的發生。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示，χ2=9.893，P=0.273，表示兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型有較好的準確度。

圖2 兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型的ROC曲線

圖3 兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素列線圖模型的校準曲線

3 討論

3.1 兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的發生率高，其中性別、便秘史、結腸鏡檢查前進食情況與腸道準備好等待時間是主要影響因素 結腸鏡檢查在兒童消化道疾病診治中的優勢日益提高，合格的腸道準備是獲得準確診斷和確保檢查操作安全性的前提[7]。因此，明確兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素對降低腸道準備不合格發生率有重要意義。本研究結果顯示，性別、便秘史、是否訂腸道準備營養餐、腸道準備好后等待時間是兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的獨立影響因素。有研究顯示，男性病人腸道準備質量低于女性病人，有便秘史病人的腸道準備質量低于無便秘史病人[8-9]，與本研究結果一致。男性病人腸道準備不合格的發生率比女性病人高，但性別對腸道準備質量影響的原因暫不明確，考慮與男性的健康意識、依從性差及日常飲食較為復雜有關，有待進行進一步探討。便秘病人主要表現為排便次數減少，大便性質干燥，排便困難，同時常伴有腸道蠕動功能障礙、腸道排空能力差及腸道分泌紊亂[10-11]，因此行腸道準備比較困難，而兒童由于其年齡小、依從性較成人差，導致兒童腸道準備配合度差，降低了兒童腸道準備合格率。此外，本研究結果顯示是否訂醫院營養食堂準備的腸道準備營養餐及腸道準備后等待時間也與結腸鏡檢查前腸道準備合格率有關。中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南推薦[1]腸道準備的兒童自結腸鏡檢查前1 d采用低殘留/低纖維飲食或清流質飲食。低殘留/低纖維飲食種類多，家屬自行準備飲食常存在遵醫行為差、準備的食物不適宜等問題[12]，導致腸道準備不合格。營養食堂根據兒童的營養需求及腸道準備的飲食要求進行飲食搭配，腸鏡檢查前2 d進食低殘留/低纖維飲食，腸道檢查前1 d進食清流質飲食，有效避免了高纖維含量食物的攝入[13]，符合腸道準備要求，能提高兒童腸道準備合格率。本研究結果表明，腸道準備好后等待時間影響腸道準備合格情況，與楊文博等[2,14]研究結果一致，最佳等待時間為2～5 h。在完成腸道準備后，需等待一段時間，使消化道達到一個最佳清潔狀態，但如果等待時間過長，因消化液的分泌以及胃腸的不斷排空，導致下段腸道最佳清潔狀態會被改變[15-16]，從而影響腸道準備合格率。

3.2 兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素的列線圖模型能較為準確地進行臨床個體化預測，為兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的篩查提供參考 有研究顯示，成人結腸鏡檢查腸道準備不合格率在23.5%[17]，本研究對象為年齡<18歲的兒童與青少年，腸道準備不合格率為51.11%，遠高于成人，因此提高兒童結腸鏡檢查前腸道準備質量是臨床急需解決的問題。應用列線圖模型可以直觀、可視化及量化地進行個體化預測[18]。列線圖模型在國外已廣泛應用[19]，近2年國內學者也開始將列線圖模型應用于外科腫瘤及心血管領域[20-21]。本研究基于性別、便秘史、腸道準備營養餐、腸道準備好后等待時間4項獨立影響因素構建預測兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格的列線圖模型，能幫助臨床準確識別腸道準備不合格的高危兒童。

應用列線圖模型可以預測每例進行結腸鏡檢查患兒的腸道準備情況，例如某患兒性別為男(0分)，無便秘史(10分)，有訂腸道準備營養餐(12分)，腸道準備好后等待時間為6 h(66分)，則列線圖模型總分為0+10+12+66=88分，相對應的腸道準備合格率為21.5%，不合格率為78.5%，即存在腸道準備不合格風險較高。因此提醒醫護人員，在開始腸道準備前需要加強健康宣教，服用緩瀉劑期間應注意觀察患兒排便情況，根據具體情況進行用藥調整。

4 小結

通過構建兒童結腸鏡檢查前腸道準備不合格影響因素的列線圖模型，能為兒童結腸鏡檢查提供個體化影響因素的參考，提高兒童結腸鏡檢查前腸道準備合格率。本研究受樣本量少、納入分析類型不足，未將患兒及其家屬對于服藥依從性、緩瀉劑是否完全服用、排便性質等部分影響因素納入研究，較為局限，需要進一步擴大樣本量、增加兒童結腸鏡檢查前影響因素類型，為提高兒童結腸鏡檢查前腸道準備合格率提供依據。