低強度華法林抗凝治療老年CAD伴非瓣膜性房顫的效果觀察

徐慧敏，劉玉茹，楊克雅

（河南大學淮河醫院 老年醫學科，河南 開封475000）

CAD和非瓣膜性房顫均為老年人群發生率較高的心血管病變類型，部分患者甚至合并出現。CAD伴非瓣膜性房顫會增加血栓發生風險，也會增加腦卒中發生風險，嚴重時甚至會威脅患者生命安全。研究［1－2］表明，對于CAD伴非瓣膜性房顫應積極實施抗凝治療，華法林是應用廣泛的抗凝藥物之一，而抗凝治療中的用藥強度監測是目前臨床關注的重點。基于此，本研究選取我院收治的110例老年CAD伴非瓣膜性房顫患者，旨在對比不同強度華法林抗凝治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月我院收治的110例老年CAD伴非瓣膜性房顫患者，根據治療方法不同分為三組：低強度組（n=37）、標準強度組 （n=38）和對照組（n=35）。低強度組男20例，女17例；年齡60～80歲，平均（70.16±6.83）歲；病程5個月～3年，平均（1.56±1.07）年。標準強度組男20例，女18例；年齡62～80歲，平均（70.15±5.19）歲；病程8個月～3年，平均 （1.60±1.11）年。對照組男19例，女16例；年齡61～80歲，平均（69.53±5.78）歲；病程7個月～3年，平均（1.61±1.13）年。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 治療藥物：華法林鈉片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123，2.5 mg×60 s）；阿司匹林腸溶片（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H37020333，0.3 g）。低強度組：華法林鈉片口服，初始劑量2.5 mg／d，持續5 d后根據INR結果進行劑量調節，維持INR在1.6～2.0。標準強度組：華法林鈉片口服，初始劑量5.0 mg／d，持續5 d后根據INR結果進行劑量調節，維持INR在2.1～3.0。上述兩組在INR達標后保持每周監測一次的頻率，持續2次測定顯示達標則更換為間隔1個月監測一次，持續6次測定顯示達標則更換為間隔2～3個月監測一次。對照組：阿司匹林腸溶片口服，1次／d，0.3 g／次，不接受INR監測。三組均持續治療24個月。

1.3 觀察指標 ①肌酐清除率：分別在治療前3天、治療3個月后、治療6個月后、治療12個月后、治療24個月后測定三組的血肌酐 （Scr）水平，根據Scr結果計算肌酐清除率（Ccr），Ccr＝186×Scr－1.154×年齡－0.203×0.742×1.23。②終點事件發生率：統計治療12個月后、治療24個月后的主要終點事件（體循環栓塞、缺血性腦卒中）及次要終點事件（非致命性心肌梗死、全因死亡）發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料以s表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 肌酐清除率 組間比較：三組治療前3天、治療3個月后的Ccr比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；治療6、12、24個月后，低強度組、標準強度組的Ccr均高于對照組（P＜0.05），但低強度組與標準強度組的Ccr比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組內比較：治療3個月后，三組的Ccr均高于組內治療前3天 （P＜0.05）；治療6、12個月后，低強度組、標準強度組的Ccr均高于治療前3天（P＜0.05），對照組與治療前3天比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療24個月后，低強度組、標準強度組的Ccr均高于治療前3天 （P＜0.05），但對照組的Ccr顯著低于治療前3天（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后的Ccr比較s，mL／min）

表1 三組治療前后的Ccr比較s，mL／min）

時間 低強度組（n=37）標準強度組（n=38）對照組（n=35） F P治療前3天52.22±2.51 52.49±2.13 52.39±2.46 0.124 0.884治療3個月后55.23±3.29 55.68±3.12 55.61±3.23 0.211 0.810治療6個月后58.97±3.42 58.12±3.41 51.18±2.46 66.099 0.000治療12個月后60.78±2.75 61.23±2.86 50.26±1.86 213.260 0.000治療24個月后63.86±2.51 64.30±2.18 48.53±1.57 635.259 0.000 F 90.874 104.241 43.197 P 0.000 0.000 0.000

2.2 終點事件發生率 治療24個月后，三組的缺血性腦卒中發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中低強度組發生率最低。見表2、表3。

表2 三組治療12、24個月后的主要終點事件發生率比較［n（%）］

表3 三組治療12、24個月后的次要終點事件發生率比較［n（%）］

3 討論

既往關于華法林抗凝治療的研究涵蓋多個方面，如華法林與其他藥物的抗凝效果差異對比，不同年齡患者接受華法林抗凝的效果差異等。本研究則以老年CAD伴非瓣膜性房顫患者為對象，在對比華法林與傳統藥物阿司匹林抗凝效果的基礎上分析不同強度華法林的療效與安全性，在論證華法林抗凝效果的同時旨在探索出更安全的給藥劑量。本研究結果顯示，三組的Ccr在治療6個月后顯示出統計學差異，治療6、12、24個月后，華法林組的Ccr均高于阿司匹林組，而低強度組與標準強度組的Ccr未顯示顯著差異，提示隨著用藥時間延長，接受華法林抗凝治療的患者腎臟功能逐漸提升，但用藥劑量對腎臟功能影響差異不大，表明華法林抗凝對腎臟功能的影響無明顯劑量依賴性，而接受阿司匹林治療的患者隨著時間延長腎臟功能逐漸下降，證實華法林在改善腎臟功能方面的效果優于阿司匹林，與焦方曉等［3］的研究結果一致。分析原因在于，華法林能緩解血液高凝狀態，使血管內皮功能得到改善，促進腎臟微血栓發生溶解，減輕腎臟的缺氧表現，從而使腎動脈硬化速度減慢，實現對機體腎臟功能的改善作用。相比之下，阿司匹林會對前列腺素產生合成方面的抑制，減少腎臟局部血流量，導致腎血管發生增厚、收縮、玻璃樣變化，形成缺血性腎損害，Ccr也因此降低。本研究結果還顯示，治療24個月后，三組的缺血性腦卒中發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中低強度組發生率最低，提示低強度華法林治療可減少缺血性腦卒中的發生。分析原因在于，華法林治療期間定期監測INR結果，根據INR結果合理調節用藥劑量，能防止過度用藥或用藥不足［4－5］，因此在維持用藥效果的同時安全性較高。

綜上所述，與阿司匹林治療相比，不同強度華法林抗凝治療對老年CAD伴非瓣膜性房顫患者腎臟功能的影響均較小，但低強度華法林抗凝治療能顯著減少缺血性腦卒中的發生。