早期結直腸癌、癌前病變患者內鏡黏膜下剝離術后遲發性出血發生的影響因素研究

聶 坤 張 珂 周全博

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0119～0121)

結直腸癌為常見消化系統惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢。大量數據顯示[1-2]，晚期結直腸癌患者生存率不足10%，但大部分早期結直腸癌患者可被治愈，生存率大大提高。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)不斷完善，與傳統手術相比具有創傷小、病變切除率高、術后并發癥少等特點，在臨床應用中受到廣大患者的青睞。但結直腸解剖結構較為復雜，ESD術后并發癥發生風險較高，遲發性出血較為常見，影響術后恢復[3-4]。鑒于此，本研究采用ESD治療早期結直腸癌及癌前病變，分析術后遲發性出血的相關因素，以為臨床干預提供可靠依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年6月100例于我院行ESD治療的早期結直腸癌及癌前病變患者作為研究對象，本研究獲醫院倫理委員會批準。其中男性58例，女性42例；年齡42～79歲，平均年齡(60.58±3.61)歲。納入標準：均經病理檢查明確診斷；未行放、化療；行ESD治療前均已告知相關手術風險；患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標準：腫瘤細胞已發生遠端轉移；合并其他系統惡性腫瘤；病歷資料不全；手術禁忌證；各重要臟器功能障礙；意識障礙，無法配合完成本次研究者。

1.2 方法

所有患者行ESD治療：做好常規術前準備，如心電圖、血常規、盆腹腔CT檢查等；術中在內鏡輔助下定位病灶位置，并對其進行染色，于病灶黏膜下注射腎上腺素及靛胭脂的透明質酸鈉混合液，抬舉病變組織，使用電凝刀切斷細小血管后行電凝止血；隨后距離病灶0.5 cm處將黏膜切開并分離黏膜下組織，借助內鏡的輔助觀察病灶組織是否完全剝離，并觀察創面是否出血，若存在出血，則需給予相關措施及時止血；結束后將內鏡退出，清除干凈腸腔內殘留的氣體及糞水。術后嚴格要求患者禁食禁水，給予抗生素靜脈輸注以抗感染，并嚴密監測病情變化。

1.3 觀察指標

觀察患者術后遲發性出血情況，臨床將患者出現嘔血、黑便、頭暈等癥狀，血紅蛋白含量下降>20 g/L，收縮壓<90 mmHg，心率超過120次/min時定義為術后遲發性出血；另采集所有患者一般資料(包括性別、年齡、合并癥)、腫瘤特征(如腫瘤大小、腫瘤個數、腫瘤形態、病理分型、病灶位置、纖維化程度)等信息，分析影響ESD治療早期結直腸癌及癌變病變術后遲發性出血的相關危險因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 遲發性出血發生情況

100例患者經ESD治療后出現遲發性出血11例，即出血組，未發生遲發性出血89例，即未出血組。

2.2 單因素分析

出血組直腸病變、重度纖維化發生率均高于未出血組，有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 影響ESD治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發性出血的單因素分析(例，%)

2.3 多因素分析

Logistic回歸分析顯示，病變位于直腸、重度纖維化是導致ESD治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發性出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表2～3。

表2 ESD治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發性出血的影響因素賦值

表3 影響ESD治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發性出血的多因素分析

3 討論

ESD手術屬微創術一種，該術式對患者造成創傷較小，術后恢復快，無論腫瘤位置及大小，采用ESD治療均可做到最大程度的切除，且安全性較高[5-6]。但結直腸解剖結構復雜，且腸壁菲薄，手術操作難度較大，易對手術效果造成影響[7]。遲發性出血是結直腸癌患者ESD治療后出現的較為嚴重并發癥，不僅使得患者住院時間延長，甚至增加治療費用，加重患者及家屬增經濟負擔[8-9]。因此，盡早明確影響患者ESD術后發生遲發性出血的相關因素，對提升手術效果尤為重要。

本研究結果顯示，出血組直腸病變、重度纖維化發生率均高于未出血組，病變位于直腸、重度纖維化是導致ESD治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發性出血的獨立危險因素，表明導致患者ESD術后發生遲發性出血的主要因素為直腸病變及肌層重度纖維化。原因如下：①直腸特殊的解剖結構使其存在豐富的血管，動靜脈管徑較大，特別是低位直腸病變患者，由肛周動脈及直腸下動脈共同供血，術中極易出血，若行電凝止血不徹底時，易引發術后遲發性出血。又因直腸具有儲存固體糞便的作用，排便時創面受壓，腸蠕動收縮等均可誘發術后血管破裂出血[10-11]。②由于ESD術中需經黏膜下注射液體，其難度較大，無法使病灶徹底抬起，術中剝離層次不清，且纖維化組織電凝鉗影響較大，無法有效夾閉血管，導致電凝不徹底，創面模糊，易遺漏暴露血管，引發術后延遲性出血[12-13]。因此，對于早期結直腸癌及癌前病變患者需由經驗豐富的內鏡醫師操作完成，術中黏膜下注射需充分，充分抬舉病灶，確保手術視野清晰，避免遺漏血管，進而降低術后遲發性出血發生風險[14]。另ESD術后清理創面時對可見的大小血管均需徹底電凝，使其完全閉合，若血管管徑較大，可采用鈦夾夾閉，術后創面可噴灑血凝酶或生物止血凝膠，可起到保護創面的作用[15]。

綜上所述，直腸病變及重度纖維化是影響ESD治療早期結直腸癌、癌前病變術后遲發性出血的獨立危險因素，圍術期需做好評估，制定詳細的治療方案，術后做好創面護理，密切監測病情變化，以降低延遲性出血發生率。