豎脊肌不同阻滯時機在胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛作用及對肺功能、血清疼痛因子、NE、PGE2的影響

佘勇軍，邢春花，屈文平

(南通大學附屬南通第三醫院麻醉科，江蘇 南通 226000)

胸腔鏡肺葉切除術因具有創傷小、恢復快等特點成為治療肺部疾病的一種常用術式，但術后患者仍有中至重度的疼痛，并會影響情緒、下床活動時間、術后住院時間等，因此應給予重視[1-2]。自控靜脈鎮痛是廣泛應用的一種術后鎮痛模式，但部分患者不能獲得滿意效果[3]。近年來研究發現，使用區域神經阻滯聯合自控靜脈鎮痛，可提高鎮痛效果，符合快速康復外科理念[4-5]。豎脊肌平面阻滯是一種新的胸部區域鎮痛技術，可阻斷病變區域胸壁的痛覺傳入[6]。根據既往報道，豎脊肌阻滯+自控靜脈鎮痛，能加快開胸食管癌根治術、慢性膿胸手術患者術后恢復，但在胸腔鏡肺葉切除術患者中研究較少[7-8]。且豎脊肌阻滯時機有切皮前、術畢，關于不同阻滯時機對胸腔鏡肺葉切除術患者鎮痛作用及對肺功能、應激反應等影響尚不明確。基于此本研究對此進行探討，旨在為臨床選取合適的豎脊肌阻滯時機，促進患者恢復提供參考，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2018年7月—2021年5月我院收治的胸腔鏡肺葉切除術患者88例，應用前瞻性隨機對照研究方法和1∶1試驗設計原則分為2組，各44例。①納入標準：符合肺癌[9]診斷標準；擬行胸腔鏡肺葉切除術患者；年齡>18歲；無遠處轉移；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；自愿簽署知情同意書。②排除標準：惡性心律失常者；凝血功能障礙者；心肺功能不全者；伴有感染類疾病者。2組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究獲醫院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups (n=44，例數，%)

表1 (續)

1.2方法 2組術前均常規禁食、禁水，入室后建立靜脈通道，進行心電監護。采用丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，進口藥品注冊標準：JX20190250)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256)0.4 μg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)0.2 mg/kg進行麻醉誘導，術中應用瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。觀察組在麻醉后切皮前給予超聲引導下單側豎脊肌平面阻滯，側臥位，應用超聲高頻線陣探頭正中矢狀位掃描T4和T5棘突，羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，30 mL，0.375%)注射于豎脊肌深層。對照組在術畢給予超聲引導下單側豎脊肌平面阻滯，方法同觀察組。兩組術后清醒拔管后，均給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)100 mg+舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊(山東羅欣藥業有限公司，國藥準字)5 mg+0.9%氯化鈉稀釋至100 mL自控靜脈鎮痛至術后48 h。

1.3觀察指標 ①比較2組拔管后即刻、拔管后1 h、拔管后6 h、拔管后24 h、拔管后48 h靜息與咳嗽疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[10]評分，最高分10分，分值與疼痛程度呈正相關。②比較2組拔管后即刻、拔管后6 h、拔管后24 h疼痛因子：5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清P物質(substance P，SP)、神經肽Y(neuropeptide Y，NPY)水平，采集3 mL外周血標本，應用酶聯免疫吸附法檢測血清5-HT、SP、NPY水平，試劑盒購于瑞士羅氏公司。③比較2組麻醉誘導前、插管后、切皮、拔管即刻心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，自監護儀上讀取。④比較2組麻醉誘導前、插管后、切皮、拔管即刻去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)，采集3 mL外周血標本，應用酶聯免疫吸附法檢測血清NE、PGE2水平，試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司。⑤比較2組術前、拔管后48 h第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1%預計值)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，采用肺功能儀(日本MINATO公司Autospiro pal型)檢測。⑥比較2組并發癥。

1.4統計學方法 應用SPSS24.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗、重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組VAS評分比較 2組靜息VAS評分、咳嗽VAS評分在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.0 5)。見表2，圖1。

表2 2組VASS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups 分)

圖1 2組VAS評分比較

2.22組疼痛因子比較 2組5-HT、SP、NPY在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.0 5)。見表3。

表3 2組疼痛因子比較Table 3 Comparison of pain factors between two groups

2.32組血流動力學比較 2組HR、MAP呈逐漸升高趨勢，對照組HR、MAP升高幅度大于觀察組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，表明觀察組血流動力學穩定情況優于對照組。見表4。

表4 2組血流動力學比較Table 4 Comparison of hemodynamics between two groups

2.42組NE、PGE2比較 2組NE、PGE2呈逐漸升高趨勢，對照組NE、PGE2升高幅度大于觀察組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.0 5)。見表5。

表5 2組NE、PGE2比較Table 5 Comparison of NE and PGE2 between two groups

2.52組肺功能比較 2組術前FEV1%預計值、FEV1/FVC比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組拔管后48 h FEV1%預計值、FEV1/FVC高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組肺功能比較Table 6 Comparison of pulmonary function between two groups

2.6并發癥 觀察組并發癥發生率(6.82%)與對照組(11.36%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組并發癥比較Table 7 Comparison of complications between two groups (例數，%)

3 討 論

術后鎮痛是快速康復外科理念的重要項目之一。胸腔鏡肺葉切除術后疼痛因肌肉損傷、肺葉切除、肋間神經牽拉或損傷、術后胸腔引流管刺激胸膜等引起，若不能有效控制疼痛，可導致下床時間延遲、咳嗽動作受限等，增加肺不張、肺炎、肺功能異常等發生風險，影響患者術后恢復與預后，因此研究術后鎮痛意義重大[11]。本研究顯示，2組拔管后即刻、拔管后1 h、拔管后6 h、拔管后24 h、拔管后48 h靜息VAS評分與咳嗽VAS評分及血清5-HT、SP、NPY比較，差異無統計學意義，提示豎脊肌不同阻滯時機不會影響血清疼痛介質合成，對胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛效果相似，均能有效控制疼痛。但觀察組插管后、切皮、拔管即刻HR、MAP低于對照組，提示切皮前行超聲引導下單側豎脊肌平面阻滯，能減少胸腔鏡肺葉切除術患者術中HR、MAP的波動，有利于保持血流動力學的穩定。分析其原因可能是，與單純全麻相比，切皮前行豎脊肌阻滯，可增強術中鎮痛作用，減少因切皮、氣管插管、肺葉切除等操作帶來的血流動力學波動，且切皮前豎脊肌阻滯，能降低術中麻醉藥物用量，減少其對HR、MAP的影響，從而促進血流動力學穩定[12-13]。

腎上腺、前列腺是調控應激反應的內分泌器官，可通過分泌NE、PGE2等參與應激反應。胸腔鏡肺葉切除術中因麻醉、手術操作等應激反應，激活了腎上腺髓質，造成NE、PGE2合成增加，并調節糖異生、水鈉代謝等，增強機體耐受應激與創傷能力[14-15]。因此本研究檢測2組NE、PGE2，結果顯示觀察組插管后、切皮、拔管即刻NE、PGE2低于對照組，提示觀察組應激反應程度較輕，切皮前行豎脊肌阻滯在減輕應激反應方面的效果優于術畢時刻行豎脊肌阻滯，可能是前者的超前鎮痛使傷害刺激傳導受阻，同時與阿片類、非甾體抗炎藥物復合的多模式鎮痛，抑制了中樞敏化，從而能減少應激反應[16]。另觀察組NE、PGE2低于對照組，亦是切皮前豎脊肌阻滯對血流動力學影響較小的一個機制。

胸腔鏡肺葉切除術后早期肺功能情況與患者康復進程、術后生活質量等密切相關。目前關于豎脊肌不同阻滯時機對胸腔鏡肺葉切除術患者肺功能影響的報道鮮見，本研究創新性觀察發現，觀察組拔管后48 h FEV1%預計值、FEV1/FVC高于對照組，提示切皮前豎脊肌阻滯在改善術后早期肺功能方面亦具有明顯優勢。其原因一方面與切皮前豎脊肌阻滯超前鎮痛減少麻醉藥物用量，減小了術中對機體器官功能影響，術后恢復進程加快有關，另一方面豎脊肌阻滯后需要一定時間等待藥物擴散才能起效，切皮前阻滯產生的超前鎮痛效應，可使患者鎮痛效果無縫連接，為術后早期咳嗽、排痰創造條件，從而有助于促進肺功能改善[17-18]。另觀察組并發癥發生率與對照組相似，提示豎脊肌不同阻滯時機均安全可靠，具有臨床可行性。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術患者切皮前與術畢豎脊肌阻滯均能有效控制疼痛，但前者在減輕應激反應、保持血流動力學穩定、改善術后早期肺功能方面更具優勢，且安全可靠。