ICU病人暴露性角膜炎早期監測及護理干預研究進展

谷瑞媛，胡喬書，陳 嘉，谷瑞夢，靳 珂

暴露性角膜炎(exposure keratopathy，EK)是指由于各種原因引起的眼瞼閉合不全，導致角膜暴露以及瞬目運動障礙，淚液不能正常濕潤角膜所引發的角膜上皮損傷[1]。重癥監護室(ICU)病人病情多危重，使用的醫療器械種類較多、時間較長，加之自身疾病因素和環境因素復雜，且治療使用藥物多為鎮靜藥以及肌松藥，都是導致病人眼瞼閉合不全、瞬目反應降低、眼睛保護機制降低等危險因素。有研究指出，ICU病人眼部并發癥發生率可高達60%[2]，暴露性角膜炎發生率為15%～60%[3]，EK發生率相比非ICU病人明顯增高。在眼部并發癥中角膜是最易受傷害的部位[4]。其他文獻指出角膜暴露及結膜水腫的發生率分別為3.6%～60%、9%～80%[5-7]。目前臨床醫務人員更多關注危重病人重要臟器的功能，長期疏于對EK的早期評估監測和眼部干預護理。然而，在EK發生4 h后就可出現角膜損傷，如角膜擦傷、潰瘍，嚴重者甚至穿孔導致失明[8-9]。EK發生后會導致病人身體心理痛苦，降低病人生活質量。因此，對ICU病人導致EK發生危險因素的控制及早期監測與評估干預尤為重要?，F針對ICU中病人EK的臨床特點、早期監測及護理干預手段應用現狀進行綜述，旨在為醫護人員進一步監測EK及實施護理預防策略提供借鑒。

1 EK概述

1.1 ICU中EK的臨床特點 在ICU中，EK有著較高的發生率以及嚴重的并發癥[2]。發生暴露部位的角結膜失去光澤、干燥，常表現為角膜下1/3處或瞼裂區水平帶狀干燥，點狀或片狀上皮糜爛或缺損，重者可累及全角膜，更嚴重者可發生角膜水腫、潰瘍、溶解、繼發感染和穿孔等，嚴重影響病人眼部功能[10-11]。國外有文獻報告針對發生率較高的EK，醫務人員對眼睛進行早期監測以及系統性的評估并使用保護眼睛的策略進行護理管理，可使暴露性角膜病變的發生率降至13.2%，而不會發生嚴重的角膜病[12]。這對于醫務人員早期識別EK發生危險因素以及進行評估監測并給予護理干預的能力提出較高要求。但是，國內有文獻調查顯示ICU護士對于病人眼部護理知識水平以及護理治療實施情況處于聽過以及了解水平之間[13]。此外，針對ICU護士對危重病人眼部并發癥的發生機制及危險因素的認知情況國內學者金亮[14]研究顯示其護士對于眼部并發癥完全了解率僅為56.4%。由此可見，如今伴隨著醫療技術水平的提升和人文關懷意識的增強，對于危重病人細節部位的護理也要引起廣大醫務人員的重視。

1.2 ICU發生EK的影響因素 目前國內外多位學者針對ICU病人暴露性角膜炎發生的影響因素進行了相關研究。ICU病人本身的危重疾病、既往疾病和重癥監護護理醫療治療措施增加了病人醫源性眼部并發癥的風險[15]。有文獻指出ICU病人合并多種疾病時，如頭部、面頸部創傷、甲亢、Parry-Romberg綜合征等疾病可加重病人的突眼現象，并引發EK[16]。研究認為ICU病人發生EK的影響因素主要包括：眼睛防御功能的缺失；加之外部侵襲因素的增加，包括藥物的使用、機械通氣、疾病因素以及病人體位等[17]。有文獻指出導致EK發生的直接原因是因為瞬目減少或消失[18]。在ICU接受治療的昏迷病人以及其使用的接受神經肌肉阻滯劑以及鎮靜劑等，眼部肌肉松弛以及意識障礙均會使得病人瞬目減少淚液分泌減少，以及角膜的暴露[19-20]。與此同時，ICU病人使用機械通氣，尤其是呼氣末正壓通氣時會使得胸廓內壓升高，造成血液滯留于靜脈，增加了球結膜水腫的發生率，加重病人角膜暴露，文獻指出呼氣末正壓通氣的使用與眼部并發癥的發生率發生呈顯著正相關[21]。如果姿勢不正確也會導致EK的發生，病人俯臥位時由于重力的影響會影響眼內壓，沒有眨眼反射的病人會使得眼球濕潤度降低，出現嚴重結膜水腫，從而增加了EK發生的風險。此外，在治療中若大量輸液，或存在代謝障礙時也會導致球結膜以及眼瞼水腫，增加角膜暴露的可能性[22]。

2 ICU中EK的評估方法概述

2.1 日常眼部評估 JBI相關指南里指出眼部健康評估應作為常規病人身體評估實踐中的一部分，在入院及入科后每日護理交接班時進行定期的健康評估，并將確定的眼表疾病最大風險人群列入護理計劃中，提高ICU護士對眼部護理的重視程度。EK等眼部并發癥的發病時間大多在24～48 h內，所以定期的眼部評估尤為重要。ICU護士通過系統規范的評估及時發現并識別潛在眼部并發癥的高危病人，及時給予監測及預防措施，可以防止眼部并發癥的進一步惡化。

2.2 EK早期評估概述

2.2.1 評估方法 在明亮的光線下進行暴露性角膜炎的評估[23]。必要時進行手持裂隙燈下熒光素染色檢查[24-25]，有綠色點狀暈染，從而可確診為EK。手持裂隙燈下熒光素染色是利用角膜熒光素染色反應原理：角膜上皮是角膜的最外層組織，正常情況下上皮細胞排列緊密，熒光素無法穿透，當角膜缺損時細胞間的緊密連接破壞，使得熒光染色擴散到上皮或間質而著色，在手持裂隙燈鈷藍光下可呈綠色。

2.2.2 評估內容 評估內容應包括病人眼部的疾病史及治療史、眼表疾病的危險因素、眼瞼閉合程度、眼及眼瞼清潔度的評估、疑似醫源性眼部并發癥的體征、包括眼部分泌物以及結膜充血、結膜水腫、角膜混濁的程度，眼部護理干預措施以及其有效性[23,26-28]。以期達到早期識別，早期干預的效果。

2.2.3 評估時機 在重癥監護中，恰當的眼部評估時機以及頻次有利于及時識別并處理病人角膜損傷。研究認為眼部評估應從重癥病人入院開始，每班次至少需要評估1次，對于實施機械通氣病人應該增加評估次數[26]。國內有文獻指出在病人進入ICU接受治療的最初2～7 h為EK的高發時期[29]，在進入ICU最初的1周內應及時給予眼部并發癥高危人群的篩查以及眼部的早期監測，每日進行角膜熒光素鈉試紙染色檢查，而使用機械通氣病人應提高評估頻次，每2～4 h給予1次眼部評估[28]。評估病人眼部發現有綠色點狀暈染，則診斷為EK，可盡早進行護理干預。若進入ICU 1周內未診斷出現EK，可改為1周監測1次，直至病人出科、出院或死亡。

2.2.4 評估能力 醫護人員眼部評估能力以及相關知識是為重癥病人提供眼部護理的基本前提。在以往的研究中，我國醫護人員對于眼部護理以及角膜保護的知識與實踐十分有限。國內學者李星等[30]在對多名ICU護士進行眼部并發癥預防的知信行調查中表示護士對于眼部并發癥接受態度尚可，但是其預防行為以及操作規范缺乏統一標準。以及有文獻指出以B級推薦為基礎的眼部護理評估完成率為0，此結果反映了我國護理人員對眼部并發癥相關護理實踐知識的匱乏[31]。針對相關知識的缺乏，應對ICU中醫護人員應進行相關知識培訓，確保有能力提供適當的眼部監測評估以及干預護理。

3 EK的護理干預對策

3.1 早期識別危險因素 對于EK發生的臨床特點，除了早期進行眼部監測以外，還需要針對其高危人群進行早期識別與評估，其中包括EK的高危風險因素，包含病人有無眨眼反射、眼瞼閉合不全、處于鎮靜或麻醉狀態、正壓通氣、使用面罩或霧化器進行高流量氧氣吸入、長期保持俯臥位等GCS評分小于8分的病人。通過閱讀文獻，其中可能還存在的危險因素包括：血管疾病[31]，眼部分泌物增多[31]，膿毒癥[32]，行體外循環[33]，降鈣素原(PCT)> 0.046 ng/mL[33]，白介素-6(IL-6)>7.0 pg/mL[33]，使用抗組胺類藥物以及阿托品[34]等均會增加EK的發生率。

3.2 清潔眼睛 ICU所有病人均應該定期進行眼部清潔，在清潔眼瞼時，應按無菌操作原則應用紗布或藥棉蘸取溶液拭去睫毛和眼瞼邊緣的分泌物，常用擦拭液為生理鹽水和滅菌水，由內眥向外眥進行擦拭，來清除眼部分泌物以及碎屑等[35]。國外有研究表示使用生理鹽水清潔是導致護理后眼睛淚液高蒸發的因素，所以選擇滅菌水清潔眼部[36]。但在國內護理中選擇生理鹽水較多，滅菌水的效果仍缺乏相關文獻。有文獻指出有意識障礙并伴有眼瞼閉合不全以及大量使用鎮靜藥物的病人應每2 h清洗或者擦拭1次眼瞼，保持眼部的清潔[37]。

3.3 濕潤眼睛 國外研究認為，避免眼部損傷的首要要求就是要保持眼球表面的濕潤[38]。而對于高風險病人，有文獻指出應該每4 h清潔濕潤眼球[23]，目前多用于保持眼球濕潤的有人工淚液、眼藥水、眼藥膏等，且在涂抹過程中用手指將下眼瞼往下拉，從下眼瞼頂部涂抹到眼瞼和結膜之間的縫隙中[39]。保持濕潤的方法還可以選擇每8 h或者根據醫囑進行更換的用聚乙烯薄膜所形成的濕氣室[40]，其結果也顯示具有一定效果。國外一篇Meta分析在納入了21項隨機對照試驗中，評估了11種預防方法中總結出對EK干預效果中，人工淚液可能是預防EK的最佳辦法(35%)，聚乙烯罩次之(31%)，其次是游泳鏡以及泡沫敷料[41]。

3.4 保持眼瞼閉合 ICU病人多眨眼反射減少或者消失，以及使用肌肉組織劑從而導致眼瞼閉合不全，使得眼球失去自我保護功能。在眼部干預措施中，保持眼瞼閉合，恢復眼睛保護機制，有利于減少EK的發生[42]。臨床上常用機械膠帶、水凝膠硅膠敷料、聚乙烯薄膜來閉合眼瞼[28]。同時聚乙烯薄膜作為B級推薦、Ⅱ類證據對于EK的改善具有積極意義。國內研究學者通過Meta整合7篇文獻分析表示病人無菌性眼膜護理使用聚乙烯膜可以明顯降低ICU眼并發癥的發生率[43]，同時國外學者也證明了使用聚乙烯膜保護眼部的積極效果[44]。但是在護理過程中避免直接使用帶有松緊帶的黑色布片遮蓋眼睛[45]，且要保持眼睫毛在眼瞼外[23]，更換敷料以及膠帶的同時也要觀察病人粘貼部位皮膚情況，減少病人其他損傷的同時可以增加護理操作的規范性。對于眼部嚴重腫脹且無法通過常規方式進行閉合者應及時縫合眼瞼[39]，此種方法對于病人創傷較大，臨床上較少采用此種保護方法。

3.5 其他對策 EK的發生不僅限制于以上的處理對策，更在于醫務人員聯合早期識別高危人群，進行眼部的早期監測，盡早進行護理干預。國外有文獻指出經過眼科培訓后的ICU護士可以在早期對病人眼部評估中得到與醫生一致的結論[46]，說明了ICU護士在護理知識與實踐能力提升后可以對病人進行早期監測及干預。國內學者研究結論為正確運用醫護品管圈可降低危重癥病人EK的發生率，并且圈員的護理實踐能力以及眼部護理相關知識也能得到提升[47]。除了早期監測以外，制定一套完整的眼科護理操作規范流程也尤為重要，鄭葉平等[48]研究者指出，積極開展護眼護理操作規范，將眼部護理納入基礎護理,對減少ICU眼部并發癥具有重要意義。

4 小結

綜上所述，在ICU特殊環境下，醫護人員針對病人眼部進行積極的早期監測以及護理干預，是可以降低ICU暴露性角膜炎的發生率[6]。有研究認為，多學科的建立以及醫生、護士聯合協作也可降低EK的發生率[9]。早期識別發生EK的高危人群，積極做好眼部護理，保持眼部清潔濕潤，眼瞼閉合，以及醫護協作，均可以有效減少EK的發生。近年來，除了針對ICU病人本身存在疾病的護理，眼部的干預及護理也逐漸受到重視。但目前國內醫護人員仍存在相關眼部護理知識的缺乏以及實踐能力不足的問題，可以在循證護理證據充足的基礎上制定一套完整的眼科護理操作規范流程以及形成系統眼科培訓，提高護士相關護理技能，可以針對ICU病人眼部問題做到早期評估與監測，早期護理干預，來減少病人眼部并發癥的產生，提高病人的生活質量。