姚笑教授小兒推拿治療外感發熱經驗*

李倩楠，逄麗，丁英霞，蔡慧玲，姚笑

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南，250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南，250011)

發熱是兒科常見癥狀，其中感染性疾病是發熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染[1]，其中以細菌和病毒引起的感染性發熱最常見。中醫統稱之為外感發熱。姚笑教授為我國“孫重三小兒推拿流派”代表性傳承人之一，她從事小兒推拿二十余年，積累了豐富的治療小兒外感發熱病經驗，現將其治療本病的經驗介紹于下。

1 外感發熱的致病規律

外感發熱是指由外邪侵襲而引起的一系列以發熱為主要臨床表現的病癥。外感發熱疾病的發展變化遵循由表到里、由淺入深、由氣分到血分、由功能改變到器質改變的規律。在本病的辨證施治過程中，傷寒、溫病醫家的理論都具有指導意義。《傷寒論》是辨治外感熱病的專書，它以病邪在三陽經、三陰經傳變的不同特點為辨證依據，創立六經分證，通過察寒熱、定表里、分虛實，細致入微地論述了外感發熱證在不同病位及病理階段的癥狀特點，并制定出相應的治療方法，揭示了疾病發生發展變化的規律。此后歷代醫家在此基礎上對外感發熱都有所補充，更加豐富了本病的臨床認識。然而《傷寒論》對外感發熱的病位變化規律雖有較明確的論述，但未能系統揭示其病性變化規律。

明清時期溫病學說的形成和發展，對外感發熱證的認識有了巨大提高。葉天士創立的衛、氣、營、血辨證，揭示了溫病由淺入深、由氣分到血分的傳變規律，并提出“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的綱領性治療原則[2]。吳鞠通“三焦辨證”、薛生白“濕熱病辨”都對外感發熱做了不同角度的補充。至此，外感發熱的規律得到全面闡釋。

在諳熟經典的基礎上，姚笑教授綜合寒溫醫家的理論，認為外感發熱的病因為外感六淫邪氣（包括疫癘之氣），外邪侵襲人體，先犯肌表官竅，進而影響經絡、臟腑的功能，出現某皮部、某臟腑機能失調的特殊臨床表現。隨著病情發展，逐漸由表入里，或引起筋、脈、肉、皮、骨的損傷，或直接造成五臟、六腑的損傷，出現局部的血脈不暢、瘀斑瘀點，甚則吐衄便血。因此外感發熱不僅具有六經病證的病位特點，而且遵循衛氣營血變化規律。

2 測各部肌膚溫度定治法處方

“中于陽者溜于經”[3]，小兒陽有余而陰不足，當感受外邪，邪正交爭于膚表，衛氣循行受阻而發熱。皮部為抵御病邪的第一道屏障，不同經脈皮部受邪，其發熱部位各有不同。足太陽膀胱經走行于枕部及背部，足陽明經走行于前額及身前，足少陽經走行于頭身兩側。姚笑教授通過觸摸對比小兒頭面、軀干各部肌膚溫度的不同，從而判斷邪氣主要侵犯的是哪條經脈，影響的是哪個臟腑的功能，根據病邪侵犯的部位確定治法處方。

2.1 邪犯太陽

若小兒以后枕部及背部熱為主，則為太陽經受邪，陽熱郁阻。除發熱外，還可有惡寒，頭頸背部拘急疼痛等癥狀。治法：發汗解表，宣肺清熱。處方：推三關，拿列缺，清肺經，揉風門、肺俞，拿風池、肩井。

2.2 邪犯陽明

若小兒以前額及上腹胃脘部灼熱為主，則為陽明經受邪，陽熱熾盛。除高熱外，還可有渴喜冷飲，心煩，大便不通，舌紅苔黃燥等癥狀。治法：泄陽明實熱，清大腸燥結。處方：清胃經，清天河水，清大腸，退六腑，推脊，推下七節骨。

2.3 邪犯少陽

若小兒以頭兩側及兩脅下灼熱為主，則為少陽經受邪，小兒除了有發熱外，還可表現為口苦，咽干，胸肋滿悶，不欲食，心煩喜嘔等癥狀。另外還有些小兒表現為發熱時高時低。治法：和解少陽，通達表里。處方：清肝經，清肺經，清小腸，清天河水，揉板門，揉肝俞、膽俞、肺俞，拿肩井。

2.4 邪伏膜原

若小兒以胸膈部灼熱為主，則為邪伏膜原證。小兒表現為高熱，或寒熱交作，胸膈痞滿，心煩欲嘔，痰多，舌紅苔白厚膩。治法：清熱化濁，透達內外。處方：清肺經，清肝經，清天河水，清胃經，清小腸，按弦搓摩，揉肝俞、脾俞、胃俞。

2.5 邪犯多經

若邪犯太陽少陽兩經，小兒多以后枕部及頭兩側肌膚灼熱，發熱持續或寒熱交作，納呆腹脹，心煩喜嘔為主癥，治法宜和解少陽，透表瀉熱。處方：清肺經，平肝經，清天河水，揉肺俞、風門、肝俞、脾俞，拿風池、肩井。邪在少陽陽明兩經者，患兒往往頭兩側及前額部熱甚，伴嘔吐，心煩懶動，腹脹，大便不通，當以和解少陽，通下里實為根本大法。處方：清肝經，清天河水，退六腑，清胃經，清小腸，拿風池，重揉肝俞、脾俞、胃俞，推下七節骨。若邪入三陽經，患兒可見遍身熱，高熱無汗，咽干口渴，心煩少寐。治法當解肌清熱，透表達里。處方：清肺經，清肝經，清天河水，水底撈明月，退六腑，推脊。

姚笑教授認為臨床通過觸摸小兒頭面軀干肌膚溫度的方法，可大致確定病變所在，集中力量調整該部對應經絡臟腑的經氣，往往取效甚捷。

3 辨衛氣營血定推拿力度時間

葉香巖[4《]外感溫熱篇》云：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。”衛、氣、營、血辨證反映了疾病發展過程中病位的深淺、病情的輕重、病邪的進退規律。姚笑教授通過觀察舌質的色澤和指紋滯與不滯，判斷氣血運行的狀況，進而推測病變處于衛、氣、營、血哪一階段。然后根據主要病變特點，實施不同的治療手法。正常情況下，營行脈中，衛行脈外，營衛相隨，清濁不相干，陰陽各有其道。小兒表現為舌質淡紅，舌苔薄白潤澤，指紋色紅隱現，推之流暢。

3.1 邪犯衛分

若小兒感受外邪，肌表受邪，阻礙衛氣，造成衛氣逆行，營氣順行，出現發熱惡寒，舌質邊尖紅，指紋浮紫不滯的癥狀，為病在衛分，營衛不調為主病機，各臟器功能基本正常，氣血運行受累較輕，治療以疏調衛氣為主，推拿手法力度宜輕，根據各受邪部位的臟腑經絡歸屬，順受邪經脈運行的方向徐徐推動，以促進衛氣運行。

3.2 邪犯氣分

若小兒衛氣逆行，逐漸影響營氣運行，營衛之氣壅塞于經脈分肉，小兒出現高熱，舌質紅，指紋粗紫不滯等癥狀，為病在氣分，營衛逆亂、陰陽互結為主病機，各臟器雖有功能改變，但臟體尚未受損傷。治療以疏調營衛之氣為主，推拿手法力度較重，根據各受邪部位的臟腑經絡歸屬，順受邪經脈運行的方向快速推動，以盡快消除局部營衛壅塞。

3.3 邪入營分

若小兒局部營衛壅塞時間較長，陽熱耗傷陰津，小兒出現身熱夜重，舌質紅絳、指紋紫滯等癥狀，為病在營分。熱盛傷陰、氣血凝結為主病機，各臟器不僅有功能失調，臟器本身亦受損傷。治療以養陰清熱為主，因病在陰分，故推拿手法力度在養陰時稍輕，清熱時較重，以順經推動為主。

3.4 邪入血分

若病在營分不治，則陰液耗絕，血凝成瘀，小兒出現潮熱或低熱夜甚，舌質暗紫有瘀斑，皮膚紫斑，指紋紫滯不動，為病在血分。臟器損傷嚴重，局部瘀血出血，功能喪失。治療以清熱化瘀通絡為主。病在陰分，推拿手法力度大，以順經點按腧穴為主，不可行大面積推動，以防加重出血。

4 因時因人靈活變通

4.1 因時制宜

外感發熱證病因多為四時虛邪，注意四時節氣，至為重要。春多風溫發熱，夏多風熱致病，長夏多病暑濕，秋多燥邪致病，冬則易中寒邪。另外，還有六氣“應至而未至”或“未至而先至”的情況，臨床應“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，加以靈活變通。

4.2 因人制宜

診治外感發熱，要結合患兒體質。偏頗體質小兒更易為外邪所犯。若患兒素體陽盛，則病多高熱，且持續時間較長。素體陰盛則病多寒，發熱時間短且溫度不高。素體陰虛患兒發熱后較早出現組織損傷，而素體陽虛患兒則易入里出現痰濕中阻的癥狀。在治療時除要考慮外邪性質，還要結合體質，方能祛邪不傷正，邪去正亦安。切勿犯虛虛之戒。

5 驗案

張某，男，3歲，以“發熱半天”于2019年10月19日初診。家長代述：患兒昨日無明顯誘因出現發熱，體溫38.1℃，自行物理降溫，今日前來就診。患兒現流清涕，質粘，體溫38.3℃，納一般，平素納多，夜眠欠安，翻身多，頭部出汗多，雖平日大便規律，但前日大便3日乃行，先干后軟，伴食物殘渣，味臭。小便調。體格檢查：前額及上腹部發熱明顯，舌紅，苔稍黃膩，指紋紫，手心熱。中醫診斷：感冒（表里同病）；西醫診斷：上呼吸道感染；治法：解表清里。處方：清天河水500次，清肺經300次，清補脾經300次，清胃經300次，清大腸500次，退六腑300次，揉風池、風府50次，揉肺俞、風門50次，重揉脾俞、胃俞100次，推膀胱經（向下）100次（以透熱為度）。二診：患兒現熱退，流少量清涕，納眠可，今日大便1次，質干較前緩解，味臭，小便調。體格檢查：舌紅，苔白膩，指紋紫。三診：患兒未再發熱，諸癥皆消，患兒家長要求再次推拿以鞏固療效。

按語：小兒先天脾常不足，脾胃功能發育尚不完善。患兒平素納多，脾胃運化不及，積滯于胃腸，郁而化熱，故大便含食物殘渣，味臭；“胃不和則臥不安”，因而夜間睡眠欠佳。舌紅，苔稍黃膩，指紋紫，手心略熱，均為熱郁陽明之像。患兒積滯已久致機體陰陽失調，營衛不和，易為外邪所犯。故方以清天河水、清肺經解表清熱，揉風池、風府、肺俞、風門以解表散寒、疏散外邪，清補脾經、清胃經以健脾和胃，消積化滯，清大腸、退六腑以清利腸腑，除濕熱，導積滯，令熱有所出；重揉脾胃俞以和中助運消滯兼清脾胃之濕熱，推膀胱經以散藩籬之邪，泄臟腑之熱，通全身之經脈。全方共奏疏表清里之功效。二診患兒熱已退，大便已下，舌苔轉白，故原方去大寒之退六腑，謹防寒涼太過以傷正。患兒表證有余，繼以疏表清里為治療原則，以上方續推。三診時患兒已基本痊愈，外邪易祛，內寇難除，脾胃功能恢復非朝夕之功，繼以上方續推以健脾助運，和胃降濁，其中肺俞、風門、風府、風池以輕手法操作以祛邪固表，同時囑患兒家長少予生冷及滋膩之品，適量運動以促進陽氣升發，提高免疫力。

6 結語

小兒外感發熱病因復雜，臨床變化多端，且易出現動風厥逆的危侯，因此臨床辨治殊為不易。姚笑教授從六經辨別發病部位，從衛氣營血辨病理變化，并結合發病時間、小兒體質，制定外感發熱的治法、取穴，再以恰當的力度和頻率，運用推拿手法加以施治，全面契合了小兒外感發熱的病位、病性、病勢，取得了良好的療效，其臨床經驗值得研究借鑒。