補腎疏肝法治療肝郁腎虛證早發(fā)性卵巢功能不全的臨床觀察

周珈夷，王昕

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），通常出現(xiàn)在40 歲以前，以促性腺激素升高和雌激素降低為主要生化特征，卵巢功能衰退為主要臨床特征的一種慢性內(nèi)分泌紊亂性疾病［1］。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)）、生育能力下降甚至不孕，同時可伴隨汗出潮熱、情緒不定、陰道干澀、性欲減退、失眠等絕經(jīng)過渡期癥狀［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，POI 患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病的風險均較正常女性增高［1］。近年來，POI呈持續(xù)性多發(fā)趨勢，發(fā)病率為1%～5%［2］，越來越多女性的健康和生育能力受到了“未老先衰”的威脅［3］。中醫(yī)學中并無“早發(fā)性卵巢功能不全”這一病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“閉經(jīng)”“不孕”“血枯”“經(jīng)水早斷”“年未老經(jīng)水斷”“血隔”等范疇［4］。筆者應用王昕教授自擬助卵湯聯(lián)合芬嗎通（2/10 mg）對肝郁腎虛證早發(fā)性卵巢功能不全進行干預治療，并觀察其對血清激素水平及免疫因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年10 月期間遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科王昕教授收治的84 位肝郁腎虛證POI 患者作為研究對象，年齡26～40 歲，依據(jù)隨機數(shù)表隨機分為聯(lián)合組和西藥組，每組各42 例。聯(lián)合組在治療周期內(nèi)因未能按要求服藥脫落1例，西藥組在治療周期內(nèi)因其他疾病需要接受激素類藥物治療脫落1例。兩組患者在年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，倫理審查意見號：2021072CS（KT）－047－01。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照ESHRE 指南［5］、《女性過早卵巢功能不全的管理》（2016 版）、《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》（中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組頒布）［6］、《婦產(chǎn)科學》（第九版）、《臨床婦科內(nèi)分泌學與不孕》中相關標準制定。①年齡40 歲以下；②月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)4 個月以上；③連續(xù)兩次FSH>25 U/L（兩次檢測間隔時間超過4周）。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)婦科學》［7］和《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］制定。主癥：閉經(jīng)或月經(jīng)錯后，月經(jīng)量少，色暗淡。次癥：（1）①腰骶酸痛；②頭暈耳鳴；③神疲乏力；④性欲減退；⑤潮熱汗出。（2）①胸脅脹痛；②經(jīng)行不暢夾有血塊；③小腹脹痛；④胸悶不舒伴太息；⑤煩躁易怒。舌脈：舌淡紅或淡黯，苔薄白，脈弦細。主癥必備，次癥同時滿足（1）和（2）中各1 項以上，參照舌脈，可診斷為POI腎虛肝郁證。

1.3 納入標準

①符合POI 西醫(yī)診斷標準；②符合腎虛肝郁證的中醫(yī)辨證標準；③年齡18～40歲；④近90 d內(nèi)未通過口服激素進行干預治療；⑤對本研究知情了解并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①腫瘤患者及因放化療引起的卵巢功能下降者；②多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥，先天或后天病變及其他原因所導致的原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)者；③同時接受其他類激素藥物治療者；④對研究藥物有禁忌證者。

1.5 剔除標準

①未能完成本次治療周期者；②除本實驗外參與其他臨床試驗，接受其他激素類藥物治療者；③患者依從性差，不遵醫(yī)囑者；④藥物過敏需中止實驗者；⑤治療過程中意外懷孕者。

2 研究方案

治療期間予兩組患者生活飲食指導：①避孕；②規(guī)律作息，清淡飲食；③加強心理疏導，保持心情愉悅。

2.1 治療方案

對患者進行安全性指標檢測，包括凝血功能、肝腎功能、人絨毛促性腺激素檢測，排除妊娠狀態(tài)及肝腎功能損傷后進入研究。兩組患者均連續(xù)治療3 個療程，完成整個治療周期后統(tǒng)計療效。

2.1.1 西藥組

于月經(jīng)來潮第1 天開始口服芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2/10 mg，復合包裝，廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V.；進口藥品注冊證號：H20150345），1 片/日，連續(xù)服用28 d；若停經(jīng)超過2 個月，則就診的當日其開始口服芬嗎通。前14 天，予粉色片（內(nèi)含雌二醇2 mg），1 片/日；后14 天，予白色片（內(nèi)含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg），1片/日。

2.1.2 聯(lián)合組

在西藥組的基礎上加用王昕教授自擬方助卵湯。組方：黨參15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，菟絲子15 g，石蓮子15 g，桑葚15 g，佛手15 g，橘葉10 g，茯苓15 g，葛根10 g，三七花10 g，玫瑰花10 g，紫河車2 g。臨證加減：血瘀者加丹參、川芎；偏寒者加肉桂、炮姜；偏熱者加知母、黃芩。上方由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院煎藥局制備，水煎100 mL，每天早晚兩次口服，月經(jīng)期不停藥。

2.2 觀察指標

2.2.1 中醫(yī)證候積分

兩組患者于治療前后計算中醫(yī)證候積分。主癥：月經(jīng)周期（28 ± 7）d 計0 分，>35 d 計2 分，≥4 個月計4分，閉經(jīng)不潮計6分；月經(jīng)量正常計0分，<2/3正常量計2分，<1/2正常量計4分，點滴即凈計6分；月經(jīng)血質(zhì)正常計0 分，色黯紅質(zhì)稀計2 分，色淡紅質(zhì)稀計4分，色淡黯質(zhì)稀計6 分。次癥：腰骶酸痛、頭暈耳鳴、神疲乏力、性欲減退、潮熱汗出、胸脅脹痛、經(jīng)行不暢夾有血塊、小腹脹痛、胸悶不舒伴太息、煩躁易怒按照無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。

2.2.2 內(nèi)分泌激素水平

患者經(jīng)期2～5 d 內(nèi)抽取靜脈血約6 mL，治療前后各一次，由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科檢測。試劑盒采用由羅氏診斷公司提供，國械注進20182402177，檢測促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平及抗繆勒氏管激素（AMH）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、血清干擾素－γ（IFN－γ）水平。

2.2.3 基礎竇卵泡情況

分別于治療前后的月經(jīng)期第2～5天由指定醫(yī)生進行陰道彩超（已婚）或經(jīng)腹婦科B超（未婚）檢查，記錄基礎竇卵泡計數(shù)（AFC）。同時檢查子宮內(nèi)膜容受性，記錄子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。

2.2.4 不良反應

分析兩組不良反應發(fā)生情況并記錄。其中以丙氨酸轉氨酶（ALT）>80 U/L，伴或不伴有谷草轉氨酶（GOT）升高，判定為肝功能異常。

2.3 臨床療效判定標準

采用尼莫地平法計算方法來判定臨床療效。治愈：月經(jīng)周期恢復正常（28 ± 7）d，血清激素水平及卵巢各參數(shù)值達到正常范圍，療效指數(shù)≥95%；顯效：月經(jīng)周期和經(jīng)量基本接近正常，癥狀較以往明顯減輕，各觀察指標較以往明顯改善，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：月經(jīng)周期和經(jīng)量有所好轉，各癥狀有所減輕，各觀察指標有所改善，70% >療效指數(shù)≥30%；連續(xù)服藥3 個月后，月經(jīng)周期和經(jīng)量無改善，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)仍存在，次癥無改善，療效指數(shù)<30%。

療效指數(shù)（%）=（治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用［例（%）］表示采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效

聯(lián)合組總有效率為95.12%，西藥組總有效率為68.29%，聯(lián)合組總有效率顯著高于西藥組（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）

3.2 兩組患者治療前后血清性激素水平

治療前，兩組患者的FSH、LH、AMH和E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組FSH、LH水平均降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），E2、AMH水平升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；且觀察組FSH、LH水平低于對照組；E2、AMH水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后FSH、LH、AMH和E2水平比較（）

表3 兩組患者治療前后FSH、LH、AMH和E2水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。

3.3 兩組患者治療前后血清TNF－α、IFN－γ水平

治療前，兩組患者血清TNF－α、IFN－γ 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組TNF－α、IFN－γ 水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；且聯(lián)合組患者TNF－α、IFN－γ 水平明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后TNF－α、IFN－γ水平比較（）

表4 兩組患者治療前后TNF－α、IFN－γ水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。

3.4 兩組患者治療前后基礎竇卵泡數(shù)及子宮內(nèi)膜PI、RI

治療前，兩組患者AFC 數(shù)量、子宮內(nèi)膜PI、RI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組基礎竇卵泡數(shù)均增高，子宮內(nèi)膜PI、RI 水平均降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；且治療后聯(lián)合組的基礎竇卵泡數(shù)明顯高于西藥組，子宮內(nèi)膜PI、RI 水平明顯低于西藥組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后AFC、子宮內(nèi)膜PI、RI比較（）

表5 兩組患者治療前后AFC、子宮內(nèi)膜PI、RI比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。

3.5 不良反應發(fā)生情況

兩組患者在治療過程中均有較輕微的不良反應，在不影響正常的治療療程的前提下，未予干預。治療后兩組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3.6 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；且聯(lián)合組低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表7。

表7 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

表7 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與西藥組治療后比較，△P<0.01。

4 討論

近年來女性POI 患病率呈上升趨勢，POI 病因復雜，已確診的POI病例中70%～90%的患者病因尚未明確［9］。相關研究表明，導致POI 發(fā)生主要是源于遺傳、自身免疫、醫(yī)源性以及環(huán)境等方面［2］。目前激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）是西醫(yī)治療POI的主要方案［10］，HRT是指使用外源性的雌、孕激素來模擬機體激素的正常分泌水平，維持機體的激素平衡［2］，緩解雌激素水平低引起的相關癥狀，達到防治骨質(zhì)疏松，心腦血管等疾病的治療目的［2］。在女性生殖系統(tǒng)中最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)體系即為下丘腦－垂體－卵巢軸（HPO軸）［11］，F(xiàn)SH是臨床常見的反映卵巢功能的指標之一，E2是HPO軸上非常重要的性激素，受到FSH 調(diào)節(jié)，并且對FSH 起到反饋調(diào)節(jié)的作用［11?13］。在POI患者體內(nèi)卵泡對FSH產(chǎn)生反應的閾值升高，F(xiàn)SH水平升高，當卵泡完全停止生長發(fā)育后，E2水平則迅速下降，通過負反饋機制下丘腦釋放GnRH 增加，刺激垂體釋放更多的FSH 和LH，其中FSH 較LH 升高水平更明顯，出現(xiàn)FSH/LH>1［14］。

多活性細胞因子TNF－α 能夠引起細胞的增殖與凋亡［15］。其表達的下調(diào)可減少因血管內(nèi)皮損傷導致的卵巢局部血運不佳，從而防止卵泡生長發(fā)育受阻［16］，減緩顆粒細胞的凋亡的進度，起到保護受損卵巢，減輕損傷的作用［17］。IFN－γ 是一種細胞調(diào)節(jié)因子，通過激活細胞因子而產(chǎn)生自身免疫應答［18］，故當機體免疫異常時，其在炎性反應及免疫應答中的作用得以體現(xiàn)［19］，使得IFN－γ 表達增加，而導致卵泡閉鎖。根據(jù)研究表明，IFN－γ 與FSH/LH 呈正相關［20］，即其表達增加時，可使卵巢儲備功能下降，抑制排卵，形成早衰，甚至造成不孕［21］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“早衰”的年齡為“四十”，如《素問·陰陽應象大論》云：“帝曰：調(diào)此二者奈何？岐伯曰：能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。中醫(yī)認為腎氣－天癸－沖任－胞宮生殖調(diào)節(jié)軸功能紊亂可導致POI 的發(fā)生［22］。《素問·上古天真論》提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。腎藏精，主生殖，為先天之本，腎氣足，則精氣足，女子的生理功能正常；若腎氣虛，則精氣虧，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，導致月經(jīng)失調(diào)，胎孕失常等。《景岳全書》有“五臟相儀，窮必及腎”的記載，即腎寓元陰元陽，既滋五臟之陰，又發(fā)五臟之陽［23］，故腎之陰陽失衡可影響其他臟腑功能，形成一臟致病，多臟受累的特點，進而出現(xiàn)衰老的表現(xiàn)。腎氣漸衰，天癸漸竭加之情緒、宿疾、外界環(huán)境的影響，使得腎陰陽失衡，心腎不濟，故而有一系列圍絕經(jīng)期的臨床表現(xiàn)，如虛陽外越，則蒸騰腠理，故烘熱汗出；腎主骨生髓，腎虛髓海不充，故頭暈健忘；腎水不能上濟，心火失濟，故心悸失眠；腎虛水虧，不涵肝木，肝氣郁結，故煩躁易怒；肝郁克脾，水濕內(nèi)停，清陽不開，故精神倦怠。

天癸的“至”與“竭”不僅由腎氣所主導，亦與肝相關。“女子以肝為先天，以血為用”，金代醫(yī)家劉完素在《河間六書》云：“天癸既行，皆從厥陰論之”，故有“天癸既行，肝為女子主令之官；天癸既行，肝為女子致病之賊”之說，因此，POI 與肝的關系也尤為密切［4］。腎藏精，肝藏血，精與血互生，精藏于腎，血藏于肝，精血同源亦為肝腎同源，二者相輔相成為女性產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒提供了物質(zhì)基礎；另腎之封藏與肝之疏泄功能相互調(diào)節(jié)則調(diào)控精血可按時而下。所以本文提出從肝腎論治POI 的觀點，以期為臨床中醫(yī)治療POI 提供更多的治療思路及更有效的治療方法。

助卵湯對此提出“補腎疏肝、益氣養(yǎng)血”的治療原則。卵泡期即為經(jīng)后期，此時經(jīng)血方瀉，陰血不足，故以枸杞子、菟絲子、桑葚滋陰補腎之品為君，枸杞子滋補肝腎，主歸肝腎經(jīng)，《本草經(jīng)疏》有言：“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補益之要藥”；張景岳于《景岳全書》中言：“善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭”，故以菟絲子一味，平補肝腎陰陽，陰陽相濟，方能調(diào)經(jīng)助卵；桑葚滋陰補血以助肝腎，生津潤燥以養(yǎng)津液，實為精血、津液并補之品，三者共用為君，全力滋補肝腎之陰，以與經(jīng)后期陰長之規(guī)律相應，進而助卵生長。腎為先天之本，女子又以肝為先天，肝腎先天之本全賴脾之后天之本予以供養(yǎng)［24］，故以黨參、山藥健脾益氣，補后天以養(yǎng)先天，茯苓健脾利水，使補中有瀉；腎藏精、肝藏血，故以覆盆子、石蓮子一方面助君藥補益肝腎，另一方面收澀固精，與肝腎之生理特點相應，使腎精、肝血藏而不瀉，進一步助卵泡充盈，同時取象比類，以子求子，事半功倍，以上諸藥共為臣藥，在助君藥補益肝腎同時，使全方藏中有瀉，收補并用。肝體陰而用陽，藏血之時尚主疏泄，疏通宣泄全身氣機，故以佛手、橘葉疏肝理氣，使肝氣調(diào)達，藏瀉有度；葛根生津止渴，升陽，一則清陰血不足之內(nèi)熱，二則以其生發(fā)之性，助卵泡發(fā)育成長；三七花、玫瑰花疏肝和血，以其輕清之品，一則疏通全身微小絡脈，使胞宮血脈和調(diào)，內(nèi)膜按時增厚，為經(jīng)后期之胚胎著床做好準備，二則協(xié)葛根生發(fā)之性，共助卵泡生長，以上諸藥共為佐藥，疏通全身氣機，五臟俱生，六腑以榮。紫河車為使，以血肉有情之品，峻補營血之藥，取之于胞宮，用之于胞宮，引全方諸藥聚于胞宮，以形補形，以氣補氣，使全方之藥有的放矢。總之助卵湯全方以五子衍宗丸為底加減，在補先天之時，不忘顧后天，在補益之時佐以疏泄，使全方藏中有泄，補而不滯，不但更加全面，且更符合現(xiàn)代女性腎易虛，肝易郁之生理特點，在助卵泡成長的同時，善調(diào)理胞宮、血脈、內(nèi)膜，使之應時以變，方能孕毓成胎。

現(xiàn)代藥理學研究認為，補腎類中藥可以影響促性腺激素分泌的神經(jīng)遞質(zhì)的水平，從而實現(xiàn)調(diào)節(jié)垂體激素的分泌與合成［25］，可極大程度上恢復受損的卵巢功能［26］，方中菟絲子、山藥、枸杞子等多味藥的藥理作用雖各有不同但均具有抗衰老的功效，菟絲子可有效改善低雌激素癥狀，山藥、枸杞子等單位藥都可有效抗氧化，有助于延緩細胞的衰老［27］。黨參具有增強機體抵抗力、加快細胞代謝速度的功能。中藥方劑是非單一性的，是經(jīng)過處方互相配合，而后共同發(fā)揮藥物作用，全方中各單位藥相互配合，從而實現(xiàn)抗衰老、促進代謝、調(diào)整內(nèi)分泌軸的功能。總而言之，助卵湯可以調(diào)節(jié)POI 患者血清FSH、E2、LH、GnRH 等激素水平，從而改善卵泡的生長發(fā)育情況，促使成熟卵泡數(shù)量的增加，以提高卵巢儲備功能［14］。

本研究結果表明，治療后觀察組的總有效率遠高于西藥組，說明自擬助卵湯聯(lián)合芬嗎通（2/10 mg）能改善POI 患者的卵巢功能及臨床癥狀；聯(lián)合組的血清激素FSH、LH、E2、AMH 水平的改善情況均優(yōu)于西藥組，竇卵泡數(shù)高于西藥組，子宮內(nèi)膜PI、RI 均低于西藥組，說明自擬助卵湯聯(lián)合芬嗎通（2/10 mg）能改善POI患者的激素分泌紊亂情況，提高臨床療效，改善卵巢血流供給及儲備功能。

綜上所述，助卵湯從疏肝補腎入手，可明顯改善肝郁腎虛證POI患者的內(nèi)分泌血清激素水平及相關臨床癥狀，可切實改善卵巢功能，提高卵子質(zhì)量和竇卵泡數(shù)量，促進卵泡發(fā)育，恢復女性月經(jīng)且起到一定的助孕作用，全面實現(xiàn)女性生活生育質(zhì)量的提升，臨床療效確切，值得推廣研究。