近端和遠端筋膜間閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用效果比較

倪洪湖 陳一佳 謝永香

膀胱腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤，對患者的健康產生極為不利的影響。膀胱側壁及后壁是其好發部位，臨床治療通常采用經尿道膀胱腫瘤電切術[1]。該手術由于沖洗液的緣故，膀胱處于充盈狀態，閉孔神經更容易受到電切時的電流刺激，大腿內收肌突然出現強烈收縮，常導致手術暫停，甚至發生血管損傷、膀胱穿孔、腫瘤種植等[2]。因此，有效的閉孔神經阻滯對安全進行該手術十分重要。臨床上常采用閉孔神經阻滯來減少閉孔神經反射的發生。未行閉孔神經阻滯的經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）患者，其閉孔神經反射的發生率高達25.8%，但閉孔神經阻滯后其發生率則降為8.3%[3]。閉孔神經阻滯有近端和遠端筋膜間入路，遠端筋膜間入路由于解剖變異等原因存在阻滯不全，而近端入路的阻滯效果可能更好，但支持這一觀點的證據尚且不足。本研究比較近端和遠端筋膜間閉孔神經阻滯對預防TURBT 術中閉孔神經反射的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取我院擇期行TURBT 的患者80 例，ASA Ⅱ～Ⅲ級，隨機分成近端筋膜間閉孔神經阻滯組（P 組，閉孔外肌與恥骨肌的筋膜間）和遠端筋膜間閉孔神經阻滯組（D 組，短收肌與大收肌及長收肌與短收肌的筋膜間），各40例。納入標準:確定為膀胱側壁且單發腫瘤，符合TURBT 手術指征。排除標準:ASA Ⅲ級以上，合并嚴重心肺腦腎等重要器官功能不全者，外周神經病變者，精神障礙無法配合下肢肌力測定者，椎管內麻醉禁忌者。

1.2 麻醉方法按麻醉的常規要求禁飲禁食，入室后開放上肢靜脈通路，接監護儀監測HR、ECG、BP、SpO2。先行超聲引導下閉孔神經阻滯。使用意大利百勝公司的MylabGamma 超聲儀，6～12MHz的高頻線陣探頭。患者取仰臥位，阻滯側下肢略外展，超聲探頭置于腹股溝皺褶處并與之平行，向尾端移動1～2cm。先識別股動靜脈，將探頭向內側滑行，在股靜脈內側，識別呈典型Y 型結構的恥骨肌、長收肌、短收肌和大收肌。D 組將穿刺針與探頭長軸平行，由外向內，引導針尖到達短收肌與大收肌之間的筋膜，回抽確認針尖不在血管內后給予0.5%羅哌卡因5ml（瑞陽制藥股份有限公司，批號：21032502），以阻滯閉孔神經的后支，邊注射邊觀察。若局麻藥在筋膜間呈帶狀擴散，說明注射位置正確，繼續推藥，如藥液擴散呈圓形，則調整針尖至正確位置后再給藥。后支阻滯后，同樣方法引導針尖至長、短收肌之間的筋膜，同樣給予0.5%羅哌卡因5ml（見圖1）。P 組則在上述掃查的基礎上，將探頭朝頭側傾斜，直至出現恥骨上支下沿，在恥骨上支的淺面即為恥骨肌和閉孔外肌。同法引導針尖到此處的筋膜間，給予0.5%羅哌卡因10ml 以阻滯閉孔神經總支（見圖2）。神經阻滯后15min，大腿內收肌力監測完畢，兩組患者均在腰3～4 或腰2～3 間隙行蛛網膜下腔阻滯，控制麻醉平面在胸10左右。以上所有操作均由同一麻醉醫師完成。

圖1 遠端筋膜間阻滯超聲影像

圖2 近端筋膜間阻滯的超聲影像

1.3 觀察指標①測定閉孔神經阻滯前、后5min、10min 和15min 時阻滯側大腿內收肌力并計算其下降程度。大腿內收肌力的測定參照Lang 等[4]的方法。預先將臺式血壓計袖帶充氣至40mmHg 并將其置于患者兩膝關節處，阻滯側下肢盡力內收緊壓袖帶，未阻滯側固定，用測得的最大壓力值來表示大腿內收肌力。②記錄閉孔神經阻滯操作時間，從識別股動靜脈到注藥結束拔出穿刺針為止；手術時間；閉孔神經阻滯成功率。③記錄閉孔神經反射發生率，膀胱穿孔、出血及神經阻滯引起的血腫、神經損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析本研究采用SPSS 25.0 軟件分析數據，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗、Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組年齡、性別、體重指數、ASA 分級差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。與D 組比較，P 組閉孔神經阻滯后10min 及15min 時大腿內收肌力下降程度更大（P＜0.05），見表2。P 組閉孔神經阻滯操作時間、手術時間更短，阻滯成功率更高（P＜0.05），見表3。P 組閉孔神經反射發生率更低（P＜0.05）。D組有1 例膀胱穿孔及2 例出血，1 例膀胱穿孔患者改為全麻完成手術。P 組有1 例出現大腿內收，但無膀胱穿孔、出血等并發癥，P 組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。兩組均未出現穿刺部位血腫、神經損傷、局麻藥毒性反應等神經阻滯相關的并發癥。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

表2 兩組患者大腿肌力下降情況比較（%，±s）

表2 兩組患者大腿肌力下降情況比較（%，±s）

表3 兩組患者閉孔神經阻滯操作時間、手術時間、阻滯成功率的比較（±s）

表3 兩組患者閉孔神經阻滯操作時間、手術時間、阻滯成功率的比較（±s）

表4 兩組患者閉孔神經反射及并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

閉孔神經是腰叢的一個分支，由腰2～4 脊神經前支組成。閉孔神經干在小骨盆內表面走行，并與膀胱側壁肌膜層臨近，這種解剖關系常造成TURBT術中閉孔神經反射。預防閉孔神經反射可以通過全麻加肌松劑或閉孔神經局部阻滯的方法實現。由于膀胱腫瘤患者多為老年患者，常合并心肺腦等疾病，采用全麻并不利于快速康復。近年來隨著超聲的普及和應用，超聲引導下閉孔神經阻滯的成功率已大幅度提高，故本研究采用閉孔神經聯合蛛網膜下腔阻滯的麻醉方式。因為大腿內側皮膚神經支配變異性較大，對于閉孔神經阻滯效果的評估采用大腿內側皮膚溫度覺或痛覺減退的方法并不可靠。因此，本研究采用大腿內收肌肌力減弱的方法來評估閉孔神經阻滯效果。然而，股神經參與恥骨肌的支配，坐骨神經參與大收肌的支配，由于有這些神經的聯合支配，閉孔神經阻滯即使非常完善，大腿內收肌肌力也仍存在，并不會完全消失。因此，本研究采用測定袖帶壓力法來評估閉孔神經阻滯效果，成功阻滯的標準為肌力下降超過基礎值的50%[5]。

本研究表明，P 組閉孔神經阻滯操作時間更短，提示近端筋膜間阻滯操作更便捷，可能是因為：在超聲圖像上，由于有恥骨上支這一骨性標志，使得近端筋膜間閉孔神經阻滯的定位更明確，確認時間更快；另一原因是P 組的注射靶點僅有一處，相對于D 組的兩處靶點注射更節省時間[6]。從手術時間上看，P 組時間更短，可能是D 組出現閉孔神經反射的患者更多，手術醫師不得不暫停手術導致。本研究P組較D 組比較閉孔神經反射發生率更低（分別為1例和5 例），與劉采采等[7]的研究結果類似，注藥后10min、15min 大腿內收肌肌力下降程度更大，說明P組的阻滯效果更佳，可能原因是：第一，閉孔神經在近端筋膜間注射靶點處還未發出分支，局麻藥能將閉孔神經總支阻滯。有報道在閉孔神經近端筋膜間注入染料，染料可經閉孔管逆行擴散至盆腔，閉孔神經的所有分支均被沾染[8]，推測近端筋膜間注入羅哌卡因，閉孔神經前支、后支、髖關節支及副閉孔神經均能被阻滯，所以阻滯范圍更廣，效果更好。第二，遠端閉孔神經的解剖變異較大，特別是前支，可能并不在正常解剖的長收肌與短收肌之間的筋膜間，而是走行于短收肌內[9]，如果是此種解剖變異，即使將羅哌卡因準確注入長收肌與短收肌之間的筋膜，也很可能出現阻滯不全。第三，P 組是單層筋膜間注射，而D 組是雙層筋膜間注射，在總藥量和濃度相同的情況下，單層注射局麻藥，擴散更廣，局麻藥對神經的包裹性更好。本研究中，兩組均有阻滯不全者，可能是患者的體質因素，如肌肉不發達、肥胖、靶點的超聲圖像欠佳而出現定位錯誤及閉孔神經的解剖變異等所致[10]。兩組均無穿刺點出血、感染、局麻藥毒性反應等并發癥，說明兩種入路的神經阻滯均可安全地用于TURBT 術。超聲在掃查近端或遠端閉孔神經筋膜間層面時就可發現血管，穿刺時能及時給予規避，加上注藥前的回抽及可實時查看局麻藥的擴散情況，所以兩組均未發現穿刺部位血腫及血管內注藥。本研究采用筋膜間注藥，不需要將穿刺針與目標神經緊密接觸，降低了神經內注藥甚至神經損傷的可能性。

綜上所述，近端和遠端筋膜間閉孔神經阻滯均能減少TURBT 中閉孔神經反射，且近端優于遠端筋膜間阻滯，有助于提高手術安全性。