哈爾濱社區衛生服務中心可達性與公平性分析

焦 紅，韓靖梁

（東北林業大學，黑龍江 哈爾濱 150000）

2019年末至今，新型冠狀病毒（COVID-19）疫情的爆發對城市醫療衛生體系是一個考驗，中國作為第一個發現疫情的國家，在各省市的共同努力下，控制住疫情的蔓延。各界學者也都在各自領域探索后疫情時代，自身在醫療衛生事業當中可能做出的突破和貢獻。在城市規劃中，疫情對未來的城市規劃中也有諸多的啟示，例如免疫城市的規劃［1］、彈性空間的設計［2］以及國土空間規劃的新治理［3］等等。

隨著哈爾濱的年齡結構向老齡化轉變，哈爾濱的60歲及以上的老人已經超過了20%，對于即將到來的老齡化挑戰，對醫療衛生服務需求及壓力倍增。在人口不斷涌入的大城市中，醫療設施空間布局的合理性、醫療服務系統的完善能否滿足社會不同群體的需求都將會直接影響城市的未來發展。這就涉及醫療服務的公平性，是指針對醫療服務分配的相對公平及不同屬性的居民獲取過程的相對公平。而根據系統耦合理論在規劃領域的應用，城市醫療衛生服務也應與人口結構產生相互影響，也就是結合人口分布進行分配，滿足不同社會群體的需求。

最新的《城市居住區規劃設計標準》（2018）將居住街坊和生活圈作為居住區分級規模［4］。因此本文根據居住區規范，15 min社區生活圈內至少設置一個衛生服務中心，選取區衛生服務中心及一級、二級綜合醫院作為研究范圍，其他婦產醫院、康復醫院等專科醫院不在研究范圍內。雖然三甲醫院設施先進、環境好，但耗時長、人多、治療費用高，與社區衛生服務中心定位不同，所以不在研究范圍內。本文根據步行可達性分析醫療機構的服務范圍，因此不考慮醫院等級對就醫需求的影響。醫療機構的研究范圍見圖1。

圖1 醫療機構研究范圍

在哈爾濱整體就醫環境中，由于就醫觀念、醫療設備、資源等各方面原因，社區醫院的作用并沒有凸顯出來。由于哈爾濱近些年幾個新區的快速發展及人員的流動，醫療資源分配愈加不均衡，二環內外的醫療機構覆蓋率差異較大。說明哈爾濱研究區的醫療機構區位分配不均衡，衛生設施公平性需要提高。本文根據哈爾濱市區的特點，從空間的視角來科學地定量研究醫療機構的選址，結合現狀提出規劃建議。

1 研究范圍

哈爾濱號稱東方小巴黎，歷史文化底蘊非常深厚，是東三省面積最大、人口最多的城市。由于各個新區的不斷發展，居民對醫療衛生設施的需求也在不斷變化。哈爾濱市9個市轄區，由于阿城區、雙城區較遠，松北區和呼蘭區分布的街道較少，因此把南崗區、香坊區、道外區、道里區和平房區作為本文的研究區域（見圖2），統稱為江南五區，研究區面積1 700余平方千米。根據哈爾濱統計年鑒2019，全市社區衛生服務中心140個，醫院326個。研究區內街道共89個，社區衛生服務中心80個，一級、二級醫院共38個。

圖2 研究區示意圖

本文以社區衛生服務中心為例，基于生活圈作為分析的標準，以步行可達性為基礎，結合人口需求指數探討分析，根據統計學相關性分析進一步探討哈爾濱市社區服務中心在不同社會群體配給公平性，對公平性差的街道提出相應的建議。

2 研究方法

2.1 數據來源

本次研究的范圍是哈爾濱市江南五區的89個街道，研究對象為社區衛生服務中心、一級、二級綜合醫院、人口與居住用地三個方面。行政區位數據下載于資源環境數據中心；社區衛生服務中心數據來源于哈爾濱政府網，通過高德地圖確定地理位置，通過GIS進行分析處理得到醫療設施分布的地圖（見圖3）；道路數據和居住用地數據來源于國家地球系統科學數據中心，街道面積、人口、年齡結構數據來源于微信公眾號人口庫。

圖3 研究區醫療設施分布

2.2 分析方法

本研究從兩個層面進行分析：以醫療點為單位，基于15 min生活圈的角度，利用GIS緩沖區分析方法，以步行15 min的距離作為緩沖區半徑確定醫療點服務范圍，確定社區衛生服務中心現狀空間布局上的缺位情況；以街道為單位，利用最小化阻抗模型，分析醫療機構的供給水平，結合人口需求，二者疊置分析醫療機構服務的公平性，提出相應的改善建議。國內從1995年之后廣泛的將可達性用于分析不同種類公共服務設施的布局，包括公園可達性、醫療設施可達性、體育設施可達性等等。本文的可達性基于生活圈理念，為步行可達性，即步行到最近基層醫療機構的距離，以步行15 min計算距離1 080 m作為緩沖區半徑，確定醫療機構的服務范圍。

國外許多公共設施的布局研究中，需求指數被廣泛運用于分析公共服務設施分配的公平性。根據國內統計學與醫學結合的相關研究，人們對基層醫院的需求程度與常住人口的密度、年齡結構、性別比例、教育水平、經濟收入等特征緊密相連。根據哈爾濱統計年鑒2019，江南五區的性別比例均衡，人均可支配收入相差較小且以街道為統計尺度的單位較小，因此本文選取常住人口密度和年齡結構來計算人口需求指數。

醫療衛生服務的公平性是指在不同社會群體之間進行公平的資源分配。公平性分為橫向公平和縱向公平，可以分為橫向和縱向［5］，橫向指不同區域的居民可以獲得相同的醫療服務，縱向是指需求高的居民比需求低的居民獲得更好的醫療服務，實現更科學的公平性。

3 江南五區可達性和公平性分析

3.1 社區醫療設施空間可達性分析

研究區社區服務中心的可達性以居住規劃設計標準的15 min步行生活圈為標準來評價研究區以及二環內上醫療設施的可達性，用步行至最近社區醫院時間的方法計算可達性，基于ARCGIS10.6，根據居住用地的地理特征和道路分布情況，按照1.2 m/s的步行速度計算社區醫院的服務范圍，15 min服務范圍的步行距離為1 080 m，確定醫療可達性較好的區域。

由表1可知，研究區內滿足15 min服務范圍的用地僅156.9 km2，僅占研究區居住用地的59%。醫療機構較為集中地地方處于二環內部，部分處于平房區的中心（見圖4），二環內滿足15 min服務范圍的區域為76.4 km2，占二環面積的91%，基本上滿足15 min的服務范圍（見圖5）。二環外的基層醫療機構較少，以圈層形式遞減，醫療設施分配非常不均勻。結合人口密度分布情況（見圖6），南崗區人口密度最高，平房區人口密度最低。整體來看二環內人口密度較高，被15 min醫療設施服務范圍覆蓋情況也比較好。江南五區各街道總人口為420萬人，根據處于15 min醫療衛生服務范圍的柵格數據分析，15 min的服務范圍服務常住人口186萬人，占街道總人口的44%左右。

圖6 江南五區街道人口密度分布

表1 江南五區和二環內醫療點可達性情況

圖4 研究區醫療機構的可達性

圖5 二環內醫療機構可達性

將步行可達時間劃分為四個等級，分別為小于15 min，15 min～20 min，20 min～30 min以及大于30 min，對應的可達性情況為好、一般、較差和差。相應的步行距離為1 080 m，1 440 m，2 160 m和大于2 160 m，結果如圖7所示。其中，步行時間小于15 min的區域表明該區域醫療設施可達性好，滿足了醫療設施服務要求，可達性差的街道主要分布在香坊區南部、道里區西部、道外區東部、平房區南部及南崗區南部。綜上分析，哈爾濱醫療點在空間上分配非常不均衡，老城區也就是二環內的醫療設施配置水平較高，而二環外的醫療設施則相對匱乏。可達性好的區域在居住用地和人口的占比均低于60%。一方面因為哈爾濱近些年在大力發展群力、哈西、江北等新區，但常住人口、居住用地的密集度仍二環內最高，另一方面因為二環以外地區基礎醫療設施的配置速度太慢，尤其新區的建設聚集了大量的人口，而醫療設施的配備未能滿足日益變化醫療的需求。

圖7 街道內的步行可達性分析

3.2 社區衛生服務中心供給水平分析

街道的可達性計算將街道質心點作為請求點，分別設置15 min，20 min，30 min阻抗時間，得到最小化阻抗如圖8所示，將醫療設施可達性水平分析結果以街道為單位進行可視化如圖9所示，統計分析結果如表2所示。其中，研究區內服務水平好的街道共有64個，占全市的71.91%，主要分布在二環內，逐步向外減少，部分分布在平房區；服務水平很差的街道有6個，占全市總量的6.74%，主要有群力街道、黎明街道、躍進街道、平新街道等。各個街道的醫療設施服務水平根據可達性高低為標準，分成可達性好、一般、較差和差四檔。為了更加科學準確的分析研究區醫療設施分配的公平性，下文進一步分析其醫療可達性和人口需求的關系。

圖8 二環內醫療設施可達性情況

圖9 街道可達性分布

表2 江南五區可達性分布

3.3 社區衛生服務中心人口需求分析

因為街道內不同人群對醫療服務的需求程度不同，包 括 收 入 情 況［6］、年 齡 因 素、學 歷 水 平［7］、有 無伴侶等諸多因素影響對醫療服務的需求。由前文研究范圍論述，本文以街道人口和年齡結構作為主要影響因素，且老年人口和人口密度大的街道對基層醫療機構的需求更高。基于哈爾濱市人民政府發布的2019哈爾濱統計年鑒，第六次人口普查數據統計的數據，選取65歲以上人口比例（見圖10）、0歲～14歲人口比例（見圖11）、常住人口密度（見圖12）。為了便于統計與計算，采用式（1）歸一化處理，然后以2∶1∶2的權重求和，采用式（2）計算各街道居民對醫療服務的需求程度［6］。根據魯盛康［7］對武漢市居民選擇醫療機構的影響因素分析，老年人對基層醫療機構的選擇的概率大，14歲以下兒童受家長影響選擇三級醫院較高，但是疫苗的接種和體檢均在社區醫院完成，因此人口密度和老年人比例對需求起重要影響，采用更高權重更為科學。

圖10 老年人口比重分布圖

圖11 兒童人口比重分布圖

圖12 街道常住人口密度分布

其中，Ci為極差標準化處理的結果；i為街道；Fi為老年人、兒童和常住人口比例，將歸一化處理后的結果分別代入式（2），計算人口需求指數。

其中，A為人口需求；B為65歲以上人口比例；C為14歲以下人口比例；D為常住人口密度；i為具體的街道。

將各街道的需求程度根據GIS分析的自然間斷法進行分類結果（如圖13所示），將研究的89個街道劃分為很高需求、高需求、中等需求及低需求四類。如表3所示，分為很高需求（2.24～3.62）、高需求（1.58～2.24）、中等需求（0.91～1.58）、低需求（0.24～0.91），四類街道數量分別為24個，31個，23個，23個，占比分別為19.10%，41.57%，24.72%，14.61%。

表3 街道人口需求指數

圖13 街道人口需求指數分布

3.4 社區衛生服務中心的公平性分析

對各街道的步行時間（x）及人口需求指數（y）的相關分析采用式（3）計算，相關系數R為-0.662 6，二者呈現出負相關關系，表明街道的需求越高，居民步行到最近醫療機構的時間越短、可達性越好。|R|處于（0.3～0.8）區間，屬于中等相關，表明研究區街道整體公平性達到一定標準，需求高的街道大多數可達性也較好，但距離高相關性0.8仍有差距，表明研究區的公平性仍有很大的進步空間，部分街道仍需改善。

為了確定需求高而可達性低的街道，將各街道的需求指數及可達性水平在GIS中進行疊置分析，結果表明，需求高的街道共54個，48個具有好的可達性（見表4），占比88.9%；而需求高但可達性差的街道共有6個，占街道總量的11.1%，結果如圖14所示。需求高可達性好的街道主要分布在二環內，表明二環內基層醫療設施的供需保持較好水平；需求高可達性差的街道分布在香坊區的香坊大街街道、進鄉街道，以及南崗區和興路街道、奮斗路街道，平房區新疆街道、聯盟街道等。

圖14 高需求可達性差的區域

表4 街道可達性

總體從供給上看，二環內的街道有較好的可達性，可達性差的街道主要分布在群力街道、哈西街道、和興路街道、黎明街道、平新街道等，和興路街道內人口較多、范圍較大、醫療覆蓋度低，而群力街道和哈西街道是近幾年大力發展的新區，新建了大量的公共設施，但是基礎醫療設施還沒有跟上。從需求上看，需求高的街道主要分布在二環內和平房區中心的部分街道，可能是老城區內仍聚集著大量的人口和老年人，其基礎醫療需求仍然很高。供需不匹配的街道主要是香坊大街街道、進鄉街道、和興路街道、奮斗路街道、新疆街道、聯盟街道，新疆街道人口不足3萬人，可暫時不予考慮，其余的五個街道要在后續的規劃中予以配置社區衛生服務中心來滿足其高需求。

根據公平性疊置分析，香坊大街街道、進鄉街道、和興路街道、奮斗路街道、新疆街道、聯盟街道公平性較差，新疆街道人口不足3萬人，可不予考慮，其余的五個街道在后續規劃中應增加社區衛生服務中心的設置，由于新建醫院的費用較高，為了節省財政的支出，可選擇位置更好的社區衛生服務站進行升級，或者選擇位置更好的二級醫院、專科醫院等改建成社區衛生服務中心。

4 結論

隨著社會的發展和人口的快速流動，人們對醫療的需求也在不斷發生變化，本文生活圈理念為評價標準，采用步行可達性分析的方法，發現哈爾濱市江南五區的基層醫療設施分配不均衡的情況非常嚴重，研究區整體醫療服務水平遠低于二環內水平；以街道為單位，利用最小化阻抗模型分析街道的可達性；根據街道的人口需求計算，雖然高需求街道整體醫療覆蓋較好，但部分街道由于老年人口比例、兒童人口比例過高或常住人口密度過高，醫療需求遠沒有被滿足；從公平性上來看，通過計算相關系數，顯示研究區內街道的可達性水平與需求指數呈中等相關，91%左右的高需求、很高需求街道具有很好的可達性，社區衛生服務中心的公平性水平良好；通過疊置分析，明確找到供需嚴重不匹配的街道主要有香坊大街街道、奮斗路街道、進鄉街道、和興路街道以及聯盟街道等，在后續規劃中應利用GIS位置分配模型進行科學選點，增加社區衛生服務中心的設置。由于新建醫院的費用較高，為了節省財政的支出，可選擇街道內位置更好的社區衛生服務站進行升級，或者選擇位置更好的二級醫院、專科醫院等改建成社區衛生服務中心來提升街道的公平性；例如和興路街道可將距離街道質心點更近的建文社區衛生服務站進行升級成社區衛生服務中心，奮斗路街道內的奮斗社區衛生服務中心現與南崗區人民醫院合建在一起，很多設備共用且沒有設置發熱門診，應對其重新選址如宣慶社區衛生服務站進行重點升級，建設符合標準的社區衛生服務站。在優化過程中也應該結合人口分布進行優化，如進鄉街道的老年人比例處于研究區的第三位，在后續規劃中也應新增相應的老年醫療和康復設施來滿足街道的高醫療需求，提升哈爾濱整體醫療體系的公平性。