糖尿病腎病患者凝血功能血漿血紅蛋白和D-D水平及其與血液透析動靜脈內瘺血栓形成的關系研究

李 莉， 薛 蓮， 伍夢寒

(四川大學華西醫院腎臟內科， 四川 成都 610041)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是在糖尿病患者人群中普遍存在的并發癥，已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[1]。對于終末期DN患者，血液透析是維持其生命的重要途徑，血管通路對這類患者而言有不可言喻的重要性[2]。人造動靜脈內瘺(Arteriovenous fistula,AVF)是維持性血液透析主要的永久性血管通路，血栓形成是AVF失效的最常見原因，當AVF中形成血栓造成內瘺狹窄，不但會影響AVF功能，甚至導致血液透析失敗[3]。既往研究對AVF血栓形成的影響因素做了大量分析，研究證明患者凝血功能、營養狀態、手術操作和細胞炎癥因子等均與AVF血栓形成有關[4]。本研究擬通過對DN患者凝血功能、血漿血紅蛋白(hemoglobin,Hb)和D-二聚體(D-Dimer,D-D)水平與血液透析AVF血栓形成的關系進行探析，旨在挖掘能夠揭示血液透析AVF血栓形成的血液指標，為臨床規避AVF血栓形成奠定理論基礎，為提高血液透析患者治療效果提供可能。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2020年2月至2022年2月在本院確診的99例DN患者，男66例，女33例，年齡28～83歲，平均(59.54±13.11)歲。納入標準：① 根據中華醫學會糖尿病學分會制定的糖尿病診斷標準[5]診斷為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)：有典型糖尿病癥狀的患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥7.0mmoL/L或餐后2h血糖(postprandial blood glucose,PBG)≥11.1mmoL/L；無典型癥狀的患者連續兩次FBG≥7.0mmoL/L或PBG≥11.1mmoL/L或連續兩次隨機血糖≥11.1mmoL/L。② 符合相關診斷標準，經臨床相關實驗檢驗確診DN[6]：T2DM患者出現持續性微量蛋白尿(UAER達20～200μg/min或30～300mg/d)。③血液透析間>6個月，AVF使用時間6～60個月，AVF吻合為橈動脈與頭靜脈吻合。④經醫院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意。排除標準 ：① 合并急慢性腎炎者；② 近期有大手術史者；③ 急性感染者；④ 有嚴重心、肺、肝功能不足者；⑤ 不愿配合者。根據是否形成動靜脈內瘺血栓，分為血栓組(n=34)和單純DN組(n=65)，血栓組符合AVF血栓診斷標準[7]：血流中斷或減少，導致無法透析或原本重影的頭靜脈塌陷；瘺口可能觸及血栓硬物導致局部突然感覺疼痛；超聲檢查可見內瘺血栓塊狀物；造影時無造影劑通過。

1.2觀察指標

1.2.1凝血功能指標：取所有患者空腹肘靜脈血5mL，加入枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心15min，取上清進行分析。凝固法檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)含量。發色底物法檢測抗凝血酶-Ⅲ(antithrombase-Ⅲ,AT-Ⅲ)含量(Sysmex CS5100全自動凝血儀，希森美康，日本)，試劑購自德國Siemens公司(批號50783)，操作嚴格按照說明書要求。國際標準化比值(international normalized ratio，INR)是患者PT與正常對照PT之比的ISI次方，使用ISI為1.12的Thromborel S試劑，批號565769。

1.2.2血漿Hb和D-D水平：標本采集方法同1.2.1，發色底物法檢測D-D含量，全自動血細胞分析儀比色法檢測Hb含量。

2 結 果

2.1血栓組和單純DN組患者臨床資料比較：血栓組和單純DN組患者年齡、性別、身體指數(body mass index,BMI)、病程和尿素氮水平間差異無統計學意義(P>0.05)，單純DN組患者透析時間和AVF使用時間明顯短于血栓組(P<0.05)。見表1。

表1 血栓組和單純DN組患者臨床資料比較

2.2血栓組和單純DN組患者凝血功能比較：單純DN組患者AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB水平均明顯低于血栓組患者(P<0.05)，結果見表2。

表2 血栓組和單純DN組患者凝血功能比較

2.3兩組患者血漿Hb和D-D含量及國際標準化比值(international normalized ratio,INR)：單純DN組患者INR、Hb、D-D水平均明顯低于血栓組患者(P<0.05)，結果見表3。

表3 兩組患者血漿Hb和D-D含量及

2.4ROC結果分析：風險預測模型概率P=1/[1+e(-35.191+0.067×(AT-Ⅲ)+0.192×(PT)+0.045×(APTT) +0.530×(TT)+0.079×(FIB) +11.400×(INR)+0.025×(Hb) +0.849×(D-D)]，將得到的預測概率進行ROC聯合預測分析，見表4。選擇預測AVF血栓形成的差異變量進行賦值，未形成AVF血栓=0，AVF血栓形成=1。AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、INR、FIB、Hb和D-D水平預測AVF血栓形成的AUC分別為0.771、0.788、0.748、0.778、0.673、0.778、0.771、0.745。聯合檢測AUC為0.963，敏感度82.35%，特異度81.54%。見表5，圖1。

表4 聯合預測的Logistic回歸分析

表5 AVF血栓形成的ROC結果分析

圖1 AVF血栓形成的ROC結果分析

3 討 論

糖尿病腎病是最常見的糖尿病并發癥之一，隨著DN的進展，患者尿蛋白含量逐步升高，最后導致患者死亡[8]。本研究顯示，血栓組和單純DN組患者年齡、性別、BMI、病程和尿素氮水平間差異無統計學意義，說明兩組患者具有可比性，比較的結果具有一定研究意義。本研究結果顯示，單純DN組患者透析時間和AVF使用時間明顯短于血栓組，說明AVF使用時間對AVF血栓形成有一定影響，這可能是因為糖尿病人自身血液粘滯度高，血脂水平和血糖水平長期異常，DN患者血小板活性增加、內皮功能受損，長期易導致血管擴張不充分而導致AVF失功。此外DN病人常合并營養不良的情況，這種狀態影響血管內皮細胞修復再生功能，血管內皮下組織暴露進一步激活凝血，促進AVF血栓形成。

本研究結果顯示，單純DN組患者AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB、INR、Hb、D-D水平均明顯低于血栓組患者，說明AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB、INR、Hb、D-D水平較高的患者在血液透析過程中更有形成AVF血栓的傾向。機體維持血液不停流動的關鍵在于永遠呈動態平衡的凝血和抗凝血機制，包括血小板、凝血因子和抗凝血因子、纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子的作用[9]。血栓形成的生理機制是凝血功能亢進或抗凝功能減退，臨床常見的凝血系統功能指標有AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、FIB和INR等，內源性凝血途徑是機體凝血的主要途徑，APTT常用來檢測內源性凝血途徑異常，INR和PT主要用于檢測外源性凝血途徑障礙；FIB在凝血過程中通過形成纖維蛋白凝塊止血，其促血小板聚集和紅細胞粘附的特性會使血栓形成的傾向增加；TT能夠反映凝血途徑中FIB轉化為纖維蛋白的過程及FIB的質量；AT-Ⅲ通過抑制凝血酶和凝血因子活性，保證機體凝血功能正常運轉[10]。纖溶是體內重要的抗凝血過程，對維持體內血液管道暢通起著重要作用[11]。D-D是能夠代表機體能纖溶酶活性的因子，當檢測到機體D-D水平存在異常升高使，往往提示血液呈高凝狀態，此時血液系統的纖溶活性亢進，這種狀態往往容易導致血栓形成。既往研究表明[12]，血漿Hb增高意味著血細胞比容越高，血液粘稠度越高，患者越容易形成血栓。本研究結果證明血栓組患者凝血功能障礙程度高，血液處于高凝和高纖溶狀態，粘稠度高，這是這類患者AVF血栓形成的重要生理原因。因此，凝血系統功能指標、血漿Hb和D-D異常是提示AVF血栓形成的重要依據，其水平差異一定程度上也揭示患者AVF血栓形成的可能性，這也提示臨床可以通過檢測DN患者凝血系統功能指標、血漿Hb和D-D水平來預測AVF血栓形成。本研究先將所有變量納入Logistic回歸，得到相應的預測概率模型表達式，然后將預測概率帶入SPSS軟件分析，得到聯合檢測的預測價值，采用風險預測模型將得到的預測概率進行ROC聯合預測分析的結果顯示，AT-Ⅲ、PT、APTT、TT、INR、FIB、Hb和D-D水平均具有預測AVF血栓形成的價值，但聯合檢測能夠保證敏感度和特異度均較高，不會出現僅敏感度高或特異度高的情況，因此在有條件的情況下，臨床可通過聯合檢測凝血功能指標、Hb和D-D含量預測血液透析患者AVF血栓形成，通過合理規避AVF血栓形成危險因素，防止AVF血栓形成。

綜上所述,DN患者凝血功能、血漿Hb和D-D水平與血液透析AVF血栓形成有一定聯系，臨床可以通過檢測DV患者凝血相關因子和血漿Hb和D-D水平，預測血液透析患者發生AVF血栓形成的可能性。本研究不足之處在于樣本數量有限，并且檢測指標較多，雖然能夠通過全部檢測對AVF血栓形成進行預測以指導臨床進一步干預，但造成AVF血栓形成的因素紛繁復雜，僅憑凝血纖溶系統指標和Hb、D-D含量的預測效果有限，期待后期對AVF血栓形成的機制研究能夠提供更多可能性。