DIP支付方式下新生兒科醫保結算影響因素分析

陳知禾 林坤河 鐘正東 周 津 張雨孟 項 莉,2

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.國家醫療保障研究院華科基地 湖北武漢 430030

2021年,國家醫療保障局等部委印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(醫保發〔2021〕48號),提出到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫保基金全覆蓋。在DRG/DIP支付方式下,醫保基金不再按照患者實際住院費用按醫保支付比例支付給醫療機構,而是按病例所進入的DRG/DIP病組的付費標準進行支付。[1]研究證明按病種組合付費的醫保結算方式,有助于促使醫療機構各科室轉變運行機制[2],在“超支不補,結余留用”的醫保基金結算激勵約束機制下,開展病種成本核算,確保醫保基金結算率在合理區間[3]。2021年國務院印發《中國兒童發展綱要(2021—2030年)》,指出要優先保障兒童健康,做好兒童醫療保障工作,加強新生兒科專科建設。2022年國務院關于兒童健康促進工作情況的報告中同樣提及要深化兒童健康領域改革創新,尤其強調了重視新生兒生命最早期。調研發現新生兒科存在學科發展與支付方式改革不相協調的問題。因此,隨著支付方式改革的逐漸“擴面”,對于新生兒科的醫保協同改進尤為關鍵,對于新生兒病種醫保結算規則的優化是當前進一步推進支付方式改革精細化管理,促進新生兒科發展、保障新生兒健康亟需解決的問題。

1 文獻回顧

由于DIP運行時間較短,實踐經驗有限。國內外學者更多關注DRG支付方式對新生兒科或兒科的影響。Montefiori M[4]等研究指出同一DRG組的新生兒費用差異很大,低出生體重的新生兒住院費用約為DRG支付標準的兩倍,對收治低出生體重新生兒的醫院不利。美國DRG通過設立兒科改良診斷相關組,新增47個新生兒DRG組和兒科DRG組[5],其中出生體重是新生兒分組的主要變量[6]。國內支付方式改革針對兒科病組精細化尚停留在理論研究層面,大部分地區并未對兒科患者、不同出生體重的新生兒區分支付標準。少部分研究發現兒科DRG病組費用與成本之間存在偏離,如馬欣彤[7]利用費用成本轉換法測算兒科病組成本,發現58.71%的兒科DRG病組呈現不同程度虧損。實踐中,DRG/DIP支付方式均是以歷史醫療費用為基礎制定病組支付標準。然而,我國兒科尤其是新生兒科醫療服務價格改革當前正面臨著調整頻率滯后、動態調整機制未貫徹實施等問題[8],因此新生兒科現行醫療服務價格水平與實際醫療成本等不能完全匹配。隨著DRG/DIP支付方式改革的逐漸推行,越來越多的醫療機構反饋新生兒科與醫保支付方式改革不協調,醫務人員勞動價值無法通過醫保結算得到合理體現等問題尤為突出。

新生兒疾病治療方式、用藥要求與成人相比存在差異,在醫療服務對象中屬特殊群體。DRG支付方式存在兒科病組比價關系尚未理順,歷史醫療服務定價偏低,分組不夠精細化問題。由于DRG和DIP符合病例組合打包支付的特性,兩種醫保結算方式均根據歷史數據進行測算確定病種支付標準,在數據來源和支付標準確定上沒有本質區別。但DIP與DRG分組邏輯不同,DIP支付方式下的新生兒科是否存在相同問題?新生兒科的DIP結算情況如何,病種、分值、系數三個核心要素是否合理?支付方式改革能否做到與兒科健康領域改革協同發展,緩解新生兒科發展難題?解決這些問題具有重要的現實意義。因此,本研究以Y市新生兒科全樣本患者為例,分析新生兒科DIP醫保結算情況及其影響因素,探究DIP支付方式激勵約束效應及作用機制對新生兒科的影響,為進一步優化DIP支付方式提供建議。

2 資料與方法

2.1 案例地區選擇

選擇Y市作為案例地區研究新生兒科醫保結算情況。Y市于2020年11月3日被列為國家DIP支付方式試點城市,2021年9月30日啟動DIP付費改革,試點項目在國家醫保局3次驗收中均被評估為優秀。2022年該市承擔全國統一醫保信息平臺DIP功能模塊測試試點工作,并成為全國第一個在國家醫療保障信息平臺上實現DIP月度結算和年度清算的城市,選擇Y市具有一定的代表性。

2.2 定性資料與方法

本研究定性資料來源于文獻和訪談。文獻研究檢索國家衛生健康委員會、國家醫療保障局、Y市醫療保障管理局等網站收集DIP支付方式改革相關政策文件,包括病種目錄庫、DIP醫療保障經辦管理規程等政策,以病種、分值、系數核心要素為框架采用內容分析法進行分析。訪談研究于2023年7月在Y市通過與醫保相關部門、醫療機構相關人員等利益相關者座談進行。

2.3 定量資料與方法

2.3.1 定量資料來源

2023年7月通過醫療保障局信息系統平臺收集Y市DIP改革后2022年住院患者數據庫和DIP清算數據庫。新生兒的定義是胎兒從臍帶結扎到出生后28天內,新生兒科所治療的患者對象包括所有患病的新生兒。本文研究對象是Y市納入DIP結算的1 372例新生兒及65 213例全市患者全樣本數據。因Y市2022年新生兒住院僅在二、三級醫療機構,且屬于居民醫保類別,故全市指二、三級醫療機構居民醫保患者。指標包括患者人口學信息、醫療機構級別、住院費用、DIP統籌基金結算金額、醫療機構統籌基金支出金額、住院天數、出生天數、出生體重、入院體重、結算分值、入組情況等。

2.3.2 定量資料分析方法

(1)描述性分析。計數資料采用頻數與百分比進行描述。采用非參數檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗對新生兒和全市患者全樣本結算情況進行比較。采用病組的變異系數(Coefficient of Variation,CV)對住院費用進行組內一致性評價,界定標準為0.70,高于0.70意味著同一病組患者之間費用懸殊。

(2)四象限氣泡圖。參考劉天豪[9]、孫麗[10]等研究利用采用波士頓矩陣理論研究支付方式改革病種結算情況。依據《國家醫療保障局按病種分值付費(DIP)技術規范》(醫保辦發〔2020〕50號)(以下簡稱《DIP技術規范》),Y市以15例為臨界值劃分核心病種與綜合病種。本研究選取2022年新生兒科例數超過15例的8組核心病種作為典型病種,以醫保結算率(即DIP統籌基金結算金額/醫療機構統籌基金支出金額*100%)為縱軸,病例組合指數(亦稱CMI,CMI指數越高,代表收治疾病的疑難危重度越高、診療技術難度水平越高)為橫軸,氣泡大小為例數,幾何中心點為全市平均情況。采用Excel軟件制作氣泡圖。

(3)影響因素分析。采用多元線性回歸分析新生兒科醫保結算率影響因素。統計分析采用SPSS26.0實現,P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 Y市DIP改革政策介紹

2022年,Y市實現統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面全面覆蓋,推動DIP支付方式改革向縱深發展。Y市DIP改革突出病種分組、分值和系數三個核心要素,建立和完善管理和動態調整機制(圖1)。

圖1 Y市DIP核心要素管理與調整機制圖

(1)病種分組。Y市遵循《DIP技術規范》要求,以國家分組為基礎,結合本地實際,2022年年終清算總病種數1 908組,核心病種1 578組,綜合病種330組,其中新生兒核心病種15組,綜合病種2組。同時,篩選了21個病種建立了疾病嚴重程度輔助目錄,發現并未針對新生兒病種建立輔助目錄。

(2)分值測算。為綜合反映歷年疾病及費用的發展趨勢,Y市以近4年的歷史數據按照1:1:2:6加權的形式計算平均住院費用,病種分值為該病種平均住院費用與全部病例平均住院費用之比乘以1 000確定。在年終清算時針對未入組病例采取了分值校正入組的方式,按照未入組病例住院費用與當年平均住院費用5 875.0元(作為調節系數)之比乘以900確定。

(3)系數確定。Y市通過等級系數調節同一病種在不同等級、不同類型醫療機構的病種分值,根據不同級別類型醫療機構病種次均住院費用,將三級綜合醫院的每分值費用作為基準值,記為1;其他等級醫院以分值單價除以總體的每分值費用獲得對應基礎系數,共計11個等級系數。其中,專門設置了骨科、傳染病、眼科專科等級系數,沒有對新生兒科設置專科等級系數。

3.2 Y市DIP結算情況分析

3.2.1 Y市新生兒科患者基本情況

2022年Y市1 372例新生兒中,在二級醫療機構的新生兒病例數占比較高,為57.87%。入組率方面,全市超過一半的新生兒病例未正常入組,二、三級醫療機構分別約有60%與36%的新生兒病例未正常入組。三級醫療機構結算總分值約是二級的1.46倍。近70%的低體重新生兒在三級醫療機構收治。三級醫療機構新生兒病例的平均出生天數低于二級0.53天,平均住院日高于二級2.98天(表1)。

表1 2022年Y市新生兒科患者基本情況

3.2.2 Y市新生兒科與全市醫保結算率比較

2022年Y市新生兒科醫保結算率為84.82%,遠低于全市的95.82%。其中,三級醫療機構新生兒科醫保結算率為81.10%,低于二級的89.28%。全市三級醫療機構醫保結算率為98.29%,二級為94.08%,三級高于二級。新生兒科醫保結算率在不同等級醫療機構差異上呈現與全市相反趨勢。

進一步對新生兒科與全市的醫保結算率進行比較,得出整體上新生兒科與全市在醫保結算率方面有顯著性差異(P<0.001),其中三級醫療機構醫保結算率有顯著性差異(P<0.001),二級醫療機構無顯著性差異(P=0.071)(表2)。

表2 2022年Y市新生兒科與全市醫保結算情況比較

3.2.3 Y市新生兒科病種結算情況分析

表3為2022年Y市新生兒科核心病種結算情況與全市居民的對比情況。為進一步探究新生兒科醫保結算率低下的原因,采用四象限氣泡圖選取病例數超過15例的8組核心病種(共計1 077例,占比78.50%)與全市情況進行比較分析(圖2)。

表3 2022年Y市新生兒科核心病種結算情況分析

注:氣泡大小表示例數。圖2 新生兒科病種結算情況氣泡圖

由圖2可知,處在第一象限(高CMI、高醫保結算率)的病種為早產兒,60例新生兒CMI值為1.32,醫保結算率為98.05%。處于第三象限(低CMI、低醫保結算率)的病種有新生兒黃疸、胎兒和新生兒的溶血性疾病、先天性肺炎。處于第四象限(高CMI、低醫保結算率)病種有新生兒呼吸綜合征、肺炎病原體未特指、低體重新生兒、新生兒呼吸窘迫。其中,低體重新生兒(低于2 500克)的CV值最高,為1.01,先天性肺炎和肺炎,病原體未特指CV值均為0.76,高于0.70,可認為分組存在不合理性。

3.2.4 新生兒科醫保結算率影響因素分析

為探究影響新生兒科醫保結算率的因素,以醫保結算率為因變量,將醫療機構級別、是否入組、是否為低體重新生兒、結算分值、出生天數、住院天數作為自變量進行多元線性回歸分析,VIF均小于5,可判斷變量不存在共線性。結果顯示,三級醫療機構、未入組、低體重兒、住院天數越高、出生天數越低、結算分值越低的病例,醫保結算率越低(P<0.05)(表4)。模型檢驗F=119.958,P<0.001,決定系數R2=0.342,該模型能解釋新生兒科醫保結算率變異的34.20%。

表4 新生兒科醫保結算率多元線性回歸分析

4 討論

4.1 新生兒科醫保結算率顯著低于全市,三級醫療機構虧損程度更高

Y市新生兒科醫保結算率僅為84.82%,低于全市的95.82%,三級醫療機構醫保結算率為81.10%,顯著低于全市水平。多元線性回歸結果顯示,三級醫療機構是新生兒醫保結算率低的影響因素。說明新生兒科在全市DIP結算中虧損嚴重,三級醫療機構虧損程度更為明顯。這可能與三級醫療機構收治低體重與低出生天數的新生兒病例數、平均住院天數均高于二級醫療機構有關,其治療所需的技術水平和收費水平都較高有關,與陳菁[11]、陳志軍[12]等研究得出三級醫院虧損病種多,虧損程度高結論基本一致。醫保基金結算是DIP落地的一個關鍵環節[13],《DIP技術規范》明確,評估醫保結算效果最常用的指標是比較DIP統籌基金結算金額與醫療機構統籌基金支出金額的差異,如差異小于10%,通常認為DIP支付標準和結算細則較為適宜。可見Y市新生兒科DIP支付標準和結算規則與三級醫療機構實際存在不相適應問題。對于三級醫療機構而言,以病種組合的支付標準進行醫保基金的結算,未科學設置對于新生兒科輔助分型系數,可能面臨著“收治一個,虧損一個”的困境,存在推諉危重癥新生兒患者的風險。

4.2 新生兒科未入組率較高,分組精細化不足

本研究結果顯示,未入組病例是新生兒科醫保結算率低的主要影響因素。Y市未入組病例占52.33%,超過一半新生兒病例未正常入組。同時本研究發現有3個新生兒科病種CV值高于0.70,組內病例資源消耗水平差異大,進而影響醫保結算率。未入組的原因可能與編碼缺失、分組器設置缺陷[14],新生兒病情相對復雜,入組難度大,醫療機構在填寫診斷和操作時專業性不足等因素有關。一般而言,未入組病例按照校正入組、入新增組、換算分值、按最低分值四種情形處理確定支付標準。不同于DIP正常入組的病例分值測算方法是以每個病種組合的平均住院費用與加權歷史住院費用之比乘以1 000,Y市針對未入組病例采取了校正入組的方式,未入組按照統一的當年全市平均住院費用進行分值測算,且在分值取整過程中采取乘以900的方式,相較于入組病例進行了分值扣減,進一步造成醫保結算率低。

不同特征新生兒費用差異較大,進一步印證新生兒科分組精細化不足的問題。本研究指出,入院體重或出生體重低于2 500g、出生天數越低、住院天數越高的新生兒,醫保結算率越低。低體重新生兒通常為胎齡較小的早產兒,相比于足月兒身體發育時間短,多發合并癥和后遺癥,相應需要根據病情給予更多抗感染治療等臨床治療和護理手段。[15]出生天數越低的新生兒,呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥疾病的發生率通常較高[16],治療難度和治療成本升高,相應住院天數也隨之升高[17]。新生兒低出生體重[18]、低入院體重[19]對高醫療費用有直接影響,這是因為這類特征的新生兒,病情相對嚴重,住院天數與住院費用相比普通新生兒有較大差異[20]。在DIP支付方式下,新生兒按照統一的病種支付標準進行結算支付,較難反映實際資源消耗水平。

4.3 新生兒科病種分值失真,醫保支付標準與實際資源消耗偏離

分值是反映不同病種組合資源消耗程度的相對比值,是確定DIP支付標準的基礎。本研究結果顯示,結算分值越低,新生兒科醫保結算率越低。可能與Y市新生兒科醫療服務項目本身定價偏低,新生兒科新技術、新項目開展較多有關,因此存在分值失真現象。回顧我國兒科醫療服務價格政策,雖然《醫療服務價格項目規范(2012年版)》中明確規定,因操作對象年齡較小導致操作技術難度大的兒科醫療服務應高于成人同類服務價格,但目前開展新生兒科醫療服務項目價格動態調整的省市較少[21],新增價格項目支持創新技術、創新項目的開展力度有待增強。在DIP支付方式下,新生兒科歷史住院費用數據一直處于低位,分值測算未能體現真實的疾病資源消耗和醫務人員勞動價值,最終醫保支付標準往往與新生兒實際情況偏離較大,造成醫保結算政策性虧損問題。

5 建議

5.1 優化新生兒科DIP病種分組,綜合考慮新生兒資源消耗特征

本研究表明,新生兒科DIP支付標準和結算細則與實際專科發展不相適應,病種分組不夠精細化導致未入組率高。Y市在DIP支付方式政策設計上,缺乏0～28天的新生兒年齡輔助目錄,提示應優化新生兒科病種分組,采用CV值驗證分組合理性。同時針對出生體重、入院體重低于2 500克、早產兒等特征確定合適的分值校正機制或進行精細化分組,客觀擬合新生兒科疾病成本消耗。針對未入組的病例,醫保管理部門應及時將結果反饋給醫療機構,重新核實入組以確定支付標準。

5.2 合理動態調整新生兒醫療服務價格,解決分值失真現象

DIP支付方式下,由于新生兒科在醫療服務成本與收費長期失真狀態下按照歷史費用計算病種分值,出現弱者愈弱的現象,加重新生兒科發展受限問題。為回歸新生兒科醫療服務的技術勞務價值,應協同推進新生兒科醫療服務價格調整與DIP支付方式改革[22],按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,穩妥有序推進深化醫療服務價格改革試點。對于體現新生兒科醫務人員技術勞務特點和價值的醫療服務項目,收費標準要高于成人醫療服務收費標準,同時新增價格項目著力支持基于臨床價值的醫療技術創新,從而提高病種比價關系和支付標準。調整后的醫療費用按規定納入醫保支付范圍,避免增加患者就醫負擔。

5.3 科學設置新生兒科加成系數,有效體現醫療服務技術含量

醫療服務價格調整所需周期較長,在無法及時調整新生兒醫療服務價格的情況下,建議通過為新生兒科設置DIP結算加成系數[23],特別是為三級醫療機構或新生兒重點專科等收治疑難雜癥較多的新生兒病例設置加成系數,合理體現醫務人員的技術勞務價值和醫療機構的運營成本,防止因“一刀切”導致部分醫療機構出現拒收資源消耗高的危重癥新生兒患者,有效體現醫療服務技術含量,促進醫保基金提質增效。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。