計算機管理病案首頁存在的問題及對策進展

徐博學，談優(yōu)，徐波

1. 宜興市中醫(yī)醫(yī)院病案室，江蘇宜興 214200；2. 宜興市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科，江蘇宜興 214200

病案首頁是病案主要內(nèi)容的摘要和綜合反映，是醫(yī)院醫(yī)療管理的基礎。通過利用符號、文字、代碼、數(shù)字等方式體現(xiàn)患者住院期間的相關(guān)內(nèi)容，以此形成數(shù)據(jù)病例摘要[1]。其中包括了患者的基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。在病案形成的過程中需要嚴格依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標》（2016 年版）要求進行表格的填寫。其產(chǎn)生過程主要包括3 個部分。①數(shù)據(jù)錄入和采集，病案首頁的信息在采集過程中可以包括醫(yī)務部、門診部、財務部等部門工作內(nèi)容，醫(yī)護人員結(jié)合患者實際情況進行填寫。②病案首頁信息完成采集填寫后，科室病案首頁質(zhì)控人員需要進行一級質(zhì)控。③院級質(zhì)控病案管理人員、編碼人員需要編寫疾病的分類與手術(shù)操作代碼，并結(jié)合病案的相關(guān)內(nèi)容，對首頁信息進行院級質(zhì)控，確保病案首頁數(shù)據(jù)的完整性以及準確性[2]。

1 計算機管理病案首頁的重要性分析

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的逐漸深入發(fā)展，使人們的保健意識逐漸增強，醫(yī)院接診患者數(shù)量有所增加，因此需要積極加強關(guān)于病案管理的高質(zhì)量研究，通過相應的實踐研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的手工方式病案管理存在諸多弊端，無法滿足現(xiàn)階段醫(yī)院高質(zhì)量管理水平需求，因此在病案管理過程中需要積極加強關(guān)于計算機技術(shù)的應用，通過計算機技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院動態(tài)化信息調(diào)整，確保數(shù)據(jù)收集以及存儲的有效性，同時還可以通過計算機輔助有效實現(xiàn)醫(yī)院決策[3]。病案首頁作為醫(yī)療護理文件，詳細記錄患者就醫(yī)的整個診斷、診療及護理的全過程，不僅是疾病檔案更是臨床實踐的重要記錄。

1.1 計算機病案管理具有迫切性

醫(yī)院在發(fā)展過程中通常包括臨床、教學、科研等內(nèi)容，利用傳統(tǒng)的人工操作實現(xiàn)病案管理，在一定程度上增加了工作量，而工作量的增加會在一定程度上對工作效率產(chǎn)生影響[4-5]。隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增多，病案量逐漸增多，病案室在建設過程中通常空間較小，無法對所有紙質(zhì)病案進行存儲，管理人員更加無法及時將相關(guān)的醫(yī)療信息提供給領(lǐng)導以及臨床科室，因此在信息傳遞過程中存在諸多問題，使信息準確性受到影響，這種情況下需要重視計算機技術(shù)在病案首頁信息管理中的應用，以此提高病案管理質(zhì)量以及病案管理效率。

1.2 計算機病案管理的優(yōu)越性

病案信息隨著患者就醫(yī)數(shù)量的增多逐漸累積增多，這種情況下造成病案信息使用效率受到影響。而且紙質(zhì)的病案資料經(jīng)長時間存儲，極易受到多重因素影響，如潮濕、摩擦等因素造成字跡不清晰使其無法觀看，影響病案管理的安全性與持續(xù)性。這種情況利用計算機管理，能夠通過數(shù)據(jù)信息化手段實現(xiàn)病案首頁管理，例如微縮以及光盤等，這樣既能夠?qū)崿F(xiàn)空間的節(jié)約，同時還會避免病案信息出現(xiàn)損毀[6-7]。與此同時，利用計算機實現(xiàn)病案首頁管理，具有高效檢索的特點，能夠起到資源長時間共享的作用。對以往的患者進行查詢，常規(guī)的病案管理模式花費時間長，需要通過住院號、姓名以及其他編碼進行查閱，利用計算機實現(xiàn)病案首頁管理后能夠通過多種途徑進行查詢，而且其查詢內(nèi)容更加準確，查詢方式更加方便，節(jié)約大量的時間。醫(yī)護人員在相同的時間內(nèi)可以調(diào)閱不同的檔案，從整體上提高醫(yī)療資源的科研利用率。

2 計算機管理病案首頁質(zhì)量控制中的缺陷

計算機管理在病案首頁質(zhì)量控制中占有重要地位，盡管現(xiàn)階段醫(yī)院在開展信息化建設過程中建設了計算機系統(tǒng)，并且將其用于病案的管理過程中，在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享，保證了患者臨床數(shù)據(jù)資料的準確性[8]。但是在計算機管理病案首頁質(zhì)量控制中依然存在著諸多問題，主要內(nèi)容如下。

2.1 首頁項目錄入不完整、不準確

病案首頁中錄入不完整以及準確的情況，對病案首頁質(zhì)量控制產(chǎn)生影響，常見首頁信息錄入不完整、不準確，包括：疾病診斷、手術(shù)情況、診斷日期、診斷符合情況、輸液情況、治療結(jié)果、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、責任護士、質(zhì)控護士、等級護理、發(fā)生壓力性損傷次數(shù)等信息[9]。上述均是目前電子病案首頁在管理過程中存在的問題，需要重視這部分問題并積極采取有效的應對措施。

2.2 疾病診斷編碼不規(guī)范、主要診斷不完整、主要診斷選擇錯誤

①病案系統(tǒng)在要求過程中通常需要明確手術(shù)的名稱以及診斷的名稱，并且嚴格按照ICD-10 三卷書執(zhí)行。但是部分情況下病案首頁關(guān)于疾病診斷名稱書寫中存在缺陷，主要體現(xiàn)在相關(guān)診斷分解書寫。ICD-10 規(guī)定當兩個疾病或者一個疾病伴隨相關(guān)并發(fā)癥，這種情況下需要選擇合并編碼而不能分開。如2 型糖尿病性視網(wǎng)膜病，診斷書寫不能分解為2 型糖尿病以及視網(wǎng)膜疾病；肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，不能分解為消化道出血、食管靜脈曲張破裂和肝炎后肝硬化。臨床醫(yī)師沿于診斷書寫的習慣，往往把急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎（K35.0）分別書寫為急性闌尾炎（K35.9）、伴彌漫性腹膜炎（K65.0）這種情況往往會導致編碼歸類出現(xiàn)誤差，影響病案的檢索。②主要診斷不完整是病案首頁常見情況，例如患者為心肌梗死，缺乏診斷的具體部位；心律失常的診斷沒有細分心房纖顫、房室傳導郭阻滯、室性期前收縮情況。顱腦損傷的診斷不寫皮外傷以及顱骨骨折，是開放性傷還是閉合性傷等詳細信息，消化道出血原因不具體寫明十二指腸潰瘍出血，只寫消化道出血，目的不明確。③主要診斷選擇錯誤同樣較為常見，對健康危害最為嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為主要診斷。部分醫(yī)師在病案首頁將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病選擇為主要診斷急性后壁心肌梗死作為次要診斷，這種情況影響病案首頁管理質(zhì)量。

2.3 損傷或中毒外部原因（E 編碼）錄入不具體、遺漏、錯誤

ICD-10 疾病編碼在填寫過程中必須填寫損傷或中毒外部原因（E 編碼），但是在計算機管理過程中通常存在損傷或中毒外部原因和現(xiàn)病史記載不一致情況[10-12]。將損傷史以及手損傷作為損傷或中毒外部原因。與此同時，無論是車禍機器傷還是摔傷，首頁中利用意外損傷進行統(tǒng)一概括。

3 計算機管理病案首頁存在問題

3.1 信息暴露過多

除了病案首頁管理存在缺陷之外，計算機管理過程中同樣會存在一定的不足之處，如信息暴露過多，很容易影響病案資源的秘密性，這種情況在一定程度上導致電子病案的使用受到影響。

3.2 病案管理存在復制情況

計算機電子病案在管理中同樣存在不足，這種不足之處主要體現(xiàn)在存在病案復制情況，或者存在模板套用情況，這種情況會影響病案首頁的獨立性以及特殊性，極易降低病案首頁管理質(zhì)量。

3.3 質(zhì)量控制管理工作不足

電子病案首頁在填寫過程中多以醫(yī)護人員和護理人員進行填報為主，在利用計算機技術(shù)進行質(zhì)量控制過程中，很容易導致病案首頁規(guī)范性以及科學性產(chǎn)生影響，如缺乏對病情發(fā)生、發(fā)展、演變轉(zhuǎn)化的系統(tǒng)性、邏輯性記載，這種情況下導致病案首頁質(zhì)量降低。

3.4 書寫提交審核不及時

《病案書寫基本規(guī)范》中針對病案的產(chǎn)生具有一定的要求，需要其在規(guī)定的時間內(nèi)完成，但是在臨床的實際工作過程中，極易受到多種因素影響，導致病案書寫過程中提交審核延誤，影響病案管理質(zhì)量。

4 提升病案首頁質(zhì)量的措施

4.1 電子病案首頁正確錄入

①計算機管理病案首頁錄入過程中需要確保錄入信息的正確性，針對手術(shù)患者病案需要確保其信息填寫的完整性以及完善性。完成相關(guān)的信息錄入后為保證信息的完整性需要相關(guān)工作人員定期進行檢查，防止電子病案首頁信息出現(xiàn)缺陷的情況出現(xiàn)[13]。②針對疾病診斷名稱以及編碼的填寫。疾病診斷名稱包括較多，需要保證內(nèi)容的完整性與科學性，這樣才能保證病案首頁質(zhì)量。在利用計算機進行病案首頁管理中，需要重視其診斷名稱的規(guī)范性，未查到疾病診斷名稱，可以利用其規(guī)范名稱進行查詢。門診診斷能利用患者疾病的體征癥狀替代診斷結(jié)果，如果患者存在多種疾病，在計算機病案填寫過程中主要填寫本次住院的診斷以及相應的診療過程。同時在利用計算機進行病案首頁管理中如果患者存在多個出院診斷名稱，需要按照數(shù)據(jù)進行記錄[14]。③病案首頁的日期必須填寫主要疾病確診的日期，而不能是患者出院的日期。而且在填寫過程中，相應的天數(shù)填寫中不能超過住院總天數(shù)。而且醫(yī)囑中需要對特級護理，一級護理，二級護理的天數(shù)進行填寫。④針對治療結(jié)果病案首頁計算機管理，過程中需要嚴格依據(jù)ICD-10 進行執(zhí)行。⑤電子病案首頁填寫過程中門診診斷以及出院診斷和入院診斷均需要填寫，而且必須保證其符合性，針對術(shù)前術(shù)后的診斷以及放射和術(shù)后的診斷[15]。⑥針對疾病的診斷名稱以及手術(shù)的名稱，在病案填寫過程中需要重視其填寫的內(nèi)容，并且注意校對錯別字。

4.2 計算機管理的優(yōu)化措施

①優(yōu)化計算機安全管理制度，病案首頁管理過程中需要重視計算機安全管理，尤其是網(wǎng)絡安全，以此保證電子病案首頁信息存儲的安全性。建立數(shù)據(jù)庫。在構(gòu)建系統(tǒng)時需要運用加密技術(shù)以及安全技術(shù)，與此同時需要重視關(guān)于醫(yī)護人員的安全知識培訓。盡管計算機管理過程中提高了病案首頁管理質(zhì)量，但是受到環(huán)境、管理方式等影響，同樣會對病案管理效率產(chǎn)生影響。針對這種情況，病案管理人員需要做好病案的管理工作，避免上述情況的發(fā)生。因此醫(yī)護人員在利用計算機實現(xiàn)病案管理過程中，需要嚴格按照相應的操作執(zhí)行，設定醫(yī)護人員以及醫(yī)院管理人員的病案首頁瀏覽權(quán)限，并且定期進行登錄密碼更換，以此保證病案首頁信息管理的科學性[16-17]。②加強計算機電子病案首頁內(nèi)容審核，采取獎懲機制。利用醫(yī)院周會通報病歷質(zhì)量，采取月安全分析會講評病案首頁管理優(yōu)劣，結(jié)合季度考核，舉辦病案首頁管理質(zhì)量展評；選出優(yōu)秀病案首頁與缺陷病案首頁進行現(xiàn)場展覽對比，將其與每月的超勞補貼掛鉤，并納入醫(yī)務人員進修、上學、立功受獎、晉職晉級檔案，重獎懲激勵機制，激發(fā)病案管理人員榮譽感、責任心和危機感，進一步提升病案首頁管理質(zhì)量[18-19]。③做好病案的質(zhì)控管理。著眼病歷質(zhì)控，更好地發(fā)揮醫(yī)院-機關(guān)-病案質(zhì)控-科室主任-質(zhì)控員，五級病案質(zhì)量監(jiān)控體系效能；發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會在病案質(zhì)量控制中的獨特作用，抓好住院醫(yī)師病歷書寫的初始環(huán)節(jié)；科主任把控好病案運行過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量；質(zhì)控醫(yī)生、護士把住出科前的終末環(huán)節(jié)；醫(yī)務處、院領(lǐng)導不定期抽查病案質(zhì)量；病案質(zhì)控室逐份審核各科室每月出院的終末歸檔病案、發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關(guān)科室修改完善，杜絕病案“帶病”歸檔，構(gòu)建病歷質(zhì)控缺陷的“過濾網(wǎng)”[20]。

綜上所述，病案首頁管理過程中融入計算機管理模式，能夠在一定程度上保證病案首頁信息質(zhì)量的科學性與安全性。在管理過程中需要積極加強病案首頁管理質(zhì)量，嚴格按照ICD-10 進行填寫，加強關(guān)于醫(yī)護人員的培訓，做好計算機系統(tǒng)的優(yōu)化升級，保證病案首頁信息管理科學高效進行。