經皮穴位電刺激促進婦科腹腔鏡手術患者術后胃腸道功能恢復的meta分析

陳麗萍 徐紫清 侯懷晶 趙曉紅 武琰嬌 王東紅 薛建軍

甘肅省中醫院麻醉科 甘肅省中醫院麻醉疼痛醫學中心 甘肅省中西醫結合麻醉臨床醫學研究中心，蘭州 730050

通信作者：薛建軍，Email：349423437@qq.com

隨著微創手術理念的提出，腹腔鏡手術因其創傷小、術中出血少、恢復快等特點越來越多地應用于臨床，尤其對于一些簡單手術（如腹腔鏡卵巢膀胱切除術、子宮肌瘤切除術和子宮切除術），腹腔鏡已經幫助患者實現了快速康復。但由于術中氣腹及麻醉藥物等的影響，術后患者往往會出現胃腸功能障礙。事實上，術后胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction，PGD）已成為腹腔鏡手術患者最常見的并發癥之一［1］，如何改善和促進術后胃腸功能的恢復成為臨床關注的關鍵問題。然而，PGD的發病率仍然很高，影響著10%～30%的腹部手術患者［2］，與住院時間的延長和術后并發癥的增加顯著相關［3-4］，增加了醫療費用，并給醫院資源帶來了經濟負擔。目前臨床治療方法也主要基于早期活動和促進胃腸動力的藥物，方法比較簡單，但防治效果已經達到了瓶頸，需要有效的非藥物防治手段作為補充。因此，迫切需要探索一種可行有效的方法來管理PGD。

經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是由傳統針灸逐步改進形成的一種無創治療方法，其對患者術后恢復的影響已逐漸成為熱門研究領域。TEAS具有操作簡單、無創、患者接受度高等特點，在臨床上得到廣泛應用［5］。研究表明，TEAS對胃腸道有保護作用，其圍術期應用可促進患者胃腸功能恢復，減少胃腸道并發癥的發生［6-7］，而足三里TEAS（ST 36）可加快剖宮產術后胃腸功能的恢復，減少腹痛、腹脹，縮短住院時間，促進患者營養攝入和哺乳等并發癥，提高舒適度和滿意度［8］。因此，本研究通過檢索所有TEAS與婦科腹腔鏡手術相關的研究證據，系統評價TEAS對接受婦科腹腔鏡手術患者胃腸功能恢復的影響，為臨床實踐提供循證學依據。

資料與方法

1.文獻檢索

檢索數據庫：PubMed、Cochrane Library RCT資料庫（CCRCT）、Web of Science、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普（VIP）及萬方（Wanfang）數據庫，檢索時間為建庫至2022年7月。主要中文檢索詞：“腹腔鏡”“經皮穴位電刺激”“穴位經皮電刺激”“胃腸功能”；主要英文檢索詞：laparoscopic，laparoscopic techniques，transcutaneous electrical acupoint stimulation， TEAS，gastrointestinal motility。

2.文獻的納入與排除標準

納入標準：（1）研究對象：年齡＞18歲，接受婦科腹腔鏡手術的患者；（2）干預措施：試驗組單獨使用或在對照組的基礎上聯合TEAS治療；（3）對照措施：可為空白對照、假刺激或常規療法；（4）結局指標：術后首次肛門排氣時間、術后首次排便時間、術后首次聞及腸鳴音時間、術后住院時間；（5）研究設計：隨機對照試驗。

排除標準：（1）非中英文文獻；（2）兩種或以上穴位刺激技術聯合的研究；（3）未明確說明實施穴位的研究；（4）結局指標不符或數據不完整的研究；（5）單純描述性研究、各家經驗、案例介紹、系統評價及綜述、動物試驗、會議資料等；（6）若有重復發表，則選擇最新發表研究。

3.文獻篩選與資料提取

檢索到的文章由兩名評價者進行篩選，并根據納入和排除標準進行評價，首先通過閱讀文獻題目和摘要排除明顯不相關研究，再通過閱讀全文納入目標研究，后交叉核對，遇分歧時商討決定或請求第三方協助解決，遇數據資料不完整者可聯系通信作者獲得詳盡資料。資料提取的內容包括第一作者的姓名、發表的年份、樣本量、基線資料、干預措施、穴位選擇、電刺激參數、結局指標。

4.文獻質量評價

本研究使用Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行方法學質量評價，評價內容包括：（1）隨機序列的產生；（2）分配隱藏；（3）患者和研究者的盲法；（4）結局測量者的盲法；（5）結局指標的不完整；（6）選擇性報告；（7）其他可能引起偏倚的因素，如樣本量。根據納入文獻的研究方法是否得當，文獻質量評價結果用“高風險”“不清楚”“低風險”進行說明。質量評價由兩名評價員背靠背獨立完成，意見存在分歧時請第三方進行仲裁。

5.統計分析

本研究采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行meta分析，計量資料當測量方法及單位一致時采用均數差（MD）及其95%可信區間（CI）表示；反之采用標準化均數差（SMD）及其95%CI表示；二分類資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示，當發生例數為0時，賦值1評估潛在的效應。首先對納入研究進行異質性檢驗并計算異質性大小（檢驗標準P=0.05），用I2值評估異質性大小，若P＞0.05和I2＜50%，則采用固定效應模型進行合并分析；若P≤0.05和I2＞50%，則采用隨機效應模型進行分析，并使用Stata 12.0軟件進行敏感性分析和發表偏倚檢測。如果納入研究不能進行meta分析時，采用系統評價進行定性分析。

結 果

1.文獻篩選結果

系統檢索相關文獻613篇，嚴格按照標準逐層篩選，納入符合研究目的的文獻12篇，全部為中文文獻。詳細流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.納入研究基本特征及質量評價

納入12篇文獻發表于2012—2022年，近3年發表文獻6篇（50%），研究患者共計1 157例，其中TEAS組608例、對照組549例，TEAS組均為對照組的基礎上聯合TEAS治療，納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價

表1 納入研究的基本特征

3.meta分析結果

3.1.術后首次肛門排氣時間 12項研究［9-20］均比較了術后首次肛門排氣時間，異質性檢驗顯示各研究間存在顯著異質性（P＜0.000 01；I2=98%），采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示：與對照組相比，TEAS組術后首次肛門排氣時間明顯縮短，差異有統計學意義［MD=-10.06，95%CI（-14.44，-5.67），P＜0.000 01］。見圖3。

圖3 經皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術后首次肛門排氣時間的meta分析森林圖

3.2.術后首次排便時間 8 項研究［9-11，14-16，18，20］比較了術后首次排便時間，異質性檢驗顯示各研究間存在異質性（P=0.26；I2=23%），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：與對照組相比，TEAS組術后首次排便時間明顯縮短，差異有統計學意義［MD=-17.24，95%CI（-18.98，-15.51），P＜0.000 01］。見圖4。

圖4 經皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術后首次排便時間的meta分析森林圖

3.3.術后首次聞及腸鳴音時間 5 項研究［12，14，16-17，20］比較了術后首次聞及腸鳴音時間，異質性檢驗顯示各研究間存在異質性（P＜0.000 01；I2=97%），采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示：與對照組相比，TEAS組術后首次聞及腸鳴音時間明顯縮短，差異有統計學意義［MD=-6.69，95%CI（-10.72，-2.65），P=0.001］。見圖5。

圖5 經皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術后首次聞及腸鳴音時間的meta分析森林圖

3.4.術后住院時間 3 項研究［15，17，19］比較了術后住院時間，異質性檢驗顯示各研究間存在異質性（P=0.01；I2=77%），采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示：與對照組相比，TEAS組術后住院時間明顯縮短，但差異無統計學意義［MD=-0.75，95%C（I-1.49，-0.01），P=0.05］。見圖6。

圖6 經皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術后住院時間的meta分析森林圖

3.5.敏感性分析 在分析術后首次肛門排氣時間、術后首次聞及腸鳴音時間異質性檢驗顯示各研究間存在顯著異質性，對納入研究進行敏感性分析，觀察單個研究對總效應值的影響，結果提示本研究穩定性較好。見圖7。

圖7 納入研究的敏感性分析

3.6.發表偏倚檢測 由于分析TEAS對婦科腹腔鏡手術患者術后胃腸功能恢復的療效，本研究納入的首次排便、腸鳴音恢復及住院時間等文獻數量均低于發表偏倚要求（＜10篇），因此未進行發表偏倚分析。只對術后肛門排氣時間的12篇文獻進行漏斗圖分析。結果顯示納入研究對稱性不明顯，同時進行發表偏倚檢測，Begg's test（Z=-3.02，P=0.003）與Egger's test（t=-3.45，P=0.006）結果一致，均提示可能存在發表偏倚。其中有3篇偏倚性較大，排除后meta分析結果未見明顯變化，說明其結果基本可信。見圖8。

圖8 發表偏倚檢測（Begg's檢驗）

討 論

加速康復外科（ERAS）提倡優化圍術期管理的多種方法。術后胃腸功能恢復作為ERAS的重要組成部分，也是婦科腹腔鏡手術后的快速康復的要求［21］。臨床醫生和研究人員必須尋找促進胃腸功能早期恢復的治療方法。而對癥治療作為臨床治療PGD的主要方法，其對癥藥物（腦肽、胃動素和膽堿能藥物）和強力的促排便藥物（灌腸劑和瀉藥）由于其不良反應而不利于胃腸功能的恢復，目前尚無有效的干預措施。TEAS作為一種安全有效的非藥物干預手段，已被用于治療功能性消化不良、胃節律失常、化療引起的惡心和嘔吐等［22］，顯示出其預防或治療PGD的巨大潛力。在以前的研究中，由于PGD定義不明確以及潛在的機制不清等，導致其發病率及防治療效是不確定的［23］。因此，本研究通過系統評價TEAS對接受婦科腹腔鏡手術患者術后胃腸道功能恢復的影響，有望為PGD的預防提供新的策略。

為了系統評估TEAS對婦科腹腔鏡手術患者術后胃腸功能恢復的療效，本研究對涉及1 157例患者的12項隨機對照試驗進行了系統分析，meta分析結果顯示：應用TEAS治療后可明顯縮短首次排氣、排便及腸鳴音恢復時間。因此，圍術期給予TEAS可顯著降低PGD的發生率，可推薦為用于治療腹腔鏡手術PGD的補充和替代療法。此外，納入的研究中未報告與TEAS相關的嚴重不良事件和與治療相關的安全問題的發生，因此，可以謹慎地認為TEAS在臨床上應用是相對安全和有效的。但是，目前TEAS治療PGD的機制尚不完全明確，但比較公認的是保護Cajal間質細胞的功能［24］和通過TEAS激活迷走神經從而促進空腸或結腸運動［25］，但仍需要進一步研究確定具體的作用機制。

其次，住院時間也是術后恢復的重要指標。我們的結果與Chen等［26］的研究中TEAS可有效縮短住院時間［MD=-1.30，95%CI（-2.10，-0.51），I2=32%，REM］結果相似。盡管本研究發現TEAS可縮短住院時間，但因納入研究較少，仍需要更多具有客觀結果的大型隨機對照試驗來證實。

在參數選擇方面，納入的研究大多采用2 Hz或2/100 Hz的疏密波形。在術后胃腸功能恢復方面，已有研究表明2 Hz/100 Hz TEAS刺激內關穴對腹腔鏡膽囊切除術患者胃腸功能治療效果更明顯［27］。也有研究表明，2/100 Hz電刺激可以調節體內白細胞介素（IL）-1和IL-6的水平，從而調節炎性反應，減輕患者圍術期機體的應激反應，保護各組織器官的功能［28］。可以看出，這些研究結果與我們的結果數據是一致的。

對于穴位選擇，最常選擇的穴位是足三里穴（91.67%，11/12）、內關穴（75.00%，9/12），這與《術后胃腸功能障礙防治專家共識》［29］中的推薦穴位：足三里+內關/合谷穴（高證據等級、強推薦）相一致。足三里穴，位于足陽明胃經交界處，對平衡腹中陰陽兩氣（本質上是對立的二元）起到消腫、通便的重要作用，為治療術后胃腸功能紊亂的常用穴位［30-31］。內關穴屬手厥陰心包經，通于任脈，會于陰維，聯絡上、中、下三焦，與三焦經互為表里，可以宣通上下，和胃降逆止嘔。研究發現，采用TEAS刺激雙側足三里、內關穴，可促進剖宮產術后胃腸道功能恢復，改善術后日常生活活動［32］。因此，這兩個穴位是治療PGD的常用穴位。

本研究對術后首次排氣、腸鳴音恢復時間及住院時間進行定量合并分析時發現研究間存在顯著異質性，分析異質性來源，可能與TEAS的參數設置以及試驗實施造成的偏倚有關。研究表明穴位、參數選擇均可影響TEAS的治療效果。對納入研究進行敏感性分析，逐一剔除單個研究觀察其對總效應值的影響，分析結果提示本研究穩定性較好，雖然異質性客觀存在，但結果一致可靠，具有一定的臨床實踐指導意義。

然而，這項研究也有一定的局限性。首先，目前沒有被普遍接受的PGD的定義。本研究雖然對PGD的診斷有了一定的理論依據和文獻支持，但尚缺乏明確的影像或臨床診斷。其次，本研究納入研究的異質性較大，發表偏倚敏感性分析與發表偏倚檢測無法完全判斷異質性來源。分析原因，可能與納入的研究均為中文文獻、總體方法學質量不高有關，但因文獻未明確報告方法學細節，無法準確評估其風險大小，可能影響研究結果的可靠性。

綜上所述，TEAS可以促進婦科腹腔鏡手術患者術后胃腸功能的恢復，降低PGD的發生率，縮短住院時間，減輕患者的痛苦。經濟實用的TEAS不僅可能成為PGD的防治的重要手段，也可帶來重大的社會經濟效益，未來仍需大量的臨床研究進一步證實。